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2014年1月～2014年8月，我们共收治妊娠合并肝病患者32例，经积极治疗和精心护理，效果满意。现将护理体会报告如下。
1临床资料
本组妊娠合并肝病患者32例，年龄22～38岁，初产妇27例，经产妇5例，单胎25例，双胎4例。其中轻度肝炎16例，重度肝炎6例，重症肝炎4例，妊娠急性脂肪肝3例。经积极治疗与精心护理，本组轻度和重度肝炎组22例均系妊娠晚期并自然临产，除有4例因产科适应证而行剖宫产术外，均以阴道分娩方式终止妊娠，无孕产妇和围产儿死亡，愈后良好。重症肝炎3例及妊娠急性脂肪肝2例于孕30～36周终止妊娠后，经积极抢救孕妇全部存活。重症肝炎1例，妊娠急性脂肪肝1例因并发肝肾多脏器衰竭，未抢救成功。
2 护理
2.1 心理护理
妊娠合并肝病的孕妇多存在恐惧心理，孕前可能长时间受疾病的困扰，感情脆弱，易烦躁，孕后担心影响胎儿发育，不能顺利生产，使患者心里充满痛苦、恐惧、悲观情绪。做好心理护理是帮助孕妇解除思想顾虑、恢复健康的重要措施。具体措施：①对待患者热情耐心，态度和蔼，并尽量满足其合理要求。②向患者详细介绍各项检查前应做的准备和注意事项，让患者及时了解病情变化，引导患者积极配合治疗。③主动向患者介绍该病的基础知识，解答患者及家属的疑问，消除其顾虑，减少不必要的心理负担，鼓励患者树立战胜疾病的信心。④妊娠并急性脂肪肝患者病情危重，病程长，费用高，心理负担重；有的因婴儿死亡、子宫全切等因素情绪低落，部分患者悲观失望、焦虑抑郁、性情暴躁。要及时观察患者思想变化，加强交流沟通，帮助她们恢复信心，以配合治疗与护理。
2.2 基础护理
2.2.1 饮食护理
饮食治疗是妊娠合并肝病重要治疗方法之一。护士应熟知肝病患者的饮食治疗原则：①给予低脂肪、高蛋白、维生素丰富易消化饮食，保证足够的热量，少量多餐，如牛奶、鸡蛋、各类豆制品、鸡、鱼、瘦肉等，另外多食新鲜蔬菜、水果等。②给予高纤维饮食，不食用粗糙及刺激性食物，以免引起食道、胃底静脉破裂出血。③有脂肪肝或脂肪泻时，应限制脂肪摄入。④慢性严重肝病时，应限制蛋白质摄入。出现肝性脑病症状时应禁食含高蛋白的饮食，以进植物性蛋白为好，给予清淡、流质饮食或暂禁饮食。⑤伴有腹水时限制水、钠摄入，有上消化道出血征象者暂禁食，出血停止24h后再进食。⑥出现肝源性糖尿病引起血糖升高时，饮食遵照糖尿病饮食原则，同时防止低血糖发生。
2.2.2 保持大便通畅
患者由于妊娠后长时间卧床，肠蠕动减弱，易发生便秘。便秘使含氨、胺类物质及其他有毒物质与肠黏膜接触的时间延长，吸收增加。可给予植物蛋白饮食，因其含有较多的支链氨基酸和非吸收性纤维素，有利于通便及氨的排出。生理盐水、弱酸溶液灌肠有利于清除肠内含氨物质，防治血氨升高。
2.2.3 皮肤护理
患者肝功能不同程度障碍，抵抗力下降，长时间卧床可影响局部皮肤供血，需密切观察皮肤的色泽、弹性，保持皮肤清洁。定时更换体位，床铺干燥平整，以免发生压疮。皮肤瘙痒者给予止痒，避免手抓破皮肤发生感染。
2.3 产程监测及护理
临产后严密观察产程，注意产程进展。重度肝炎患者普遍产程进展较快。持续胎儿心电监护，如有宫内窘迫，应及时处理。尽早做接生准备，并尽量缩短第二产程以减少机体疲劳耗氧增加，并注意保护会阴，尽量减少损伤，认真检查胎盘、胎膜情况，会阴缝合彻底止血完善，以免渗血形成血肿。轻型肝炎患者可在严密观察肝功能和凝血指标下继续妊娠，多数可达到妊娠晚期，且阴道分娩是安全的。重度、重症肝炎或妊娠急性脂肪肝患者应及时或尽早终止妊娠[1]。
2.4低血糖反应及护理
妊娠并肝病患者易发生低血糖，特别是肝病较重的患者。原因：①肝糖原储备不足；②糖异生作用减弱；③胎儿对糖的摄取增加；④肝功能衰竭时肝脏对胰岛素灭活作用减弱，使注射的胰岛素体内蓄积；⑤肝功能损害时食欲差。护理措施：①对肝病较重，血糖升高而需要注射胰岛素治疗的患者，必要时在三餐之间或睡前加餐；②肝病较重者每2～3d监测1次三餐前后及睡前血糖，病情轻者每4～5d监测1次，及时根据患者血糖值和饮食情况调整用药；③对肝功能严重损害者，血糖不易降得太低，空腹血糖控制在8mmol/L左右为宜，以免诱发肝性脑病及影响胎儿发育；④应选用短效人胰岛素于每餐前注射，以有效控制餐后高血糖。
2.5 并发症观察与护理
2.5.1 肝性脑病的护理
脑病是妊娠并重症肝炎或急性脂肪肝的常见并发症。严密观察患者的意识状态，早期发现患者性格行为改变及扑翼样震颤等肝性脑病先兆症状。当患者出现头痛，意识不清，烦躁不安，嗜睡或昏迷时，提示有肝性脑病发生的可能。动态监测并记录患者的血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔变化及24h出入量。对烦躁不安患者，专人护理，加强安全保护；昏迷患者取仰卧位，头略偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止感染；保持大小便通畅，必要时给予食醋灌肠；在应用脱水剂时要掌握滴速和尿量；根据疾病不同时期及时给予饮食指导。
2.5.2 肝肾综合征的护理
妊娠并重症肝炎或急性脂肪肝患者因消化道大出血、产后出血，有效循环血容量不足易导致急性肾功能衰竭。肾功能衰竭导致钠水潴留，出现尿少、尿闭或蛋白尿等。密切观察血压、心率，密切注意尿量及性质的变化，准确记录24h出入量。若尿量<400ml/d，甚至<100ml/d应给予留置导尿，记录每小时尿量，随时复查电解质，观察有无高血钾。肾衰时严格控制输液的速度，根据尿量及时调整静脉输液量。
2.5.3出血倾向的观察和护理
妊娠合并肝病患者肝功能均受到不同程度的损害，凝血机制障碍，往往产后、术后诱发大出血及DIC的发生，应密切观察腹部切口纱布有无渗血及阴道流血情况，正确估计出血量，观察流出血液是否凝固，及时监测出凝血时间及DIC指标，做好输血准备。密切观察血压、脉博，每5～10min测量1次，持续氧气吸入。如手术后2h阴道流血量>400ml，应给予止血药，及时补充新鲜血液、血浆，保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应，改善机体缺氧状态，纠正休克，防止DIC发生。
2.5.4 感染的护理
妊娠并肝病时可能伴有多脏器功能紊乱，机体抵抗力极度下降，应选择对肝肾无损害的抗生素预防感染，注意保暖，避免受凉导致呼吸道感染。留置尿管的患者要定期更换尿管、尿袋，每日进行膀胱冲洗、会阴擦洗，保持会阴部清洁，防止尿路感染。各项医疗护理技术操作均应遵循无菌原则，避免感染：加强口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁；给予会阴部护理，每日擦洗1～2次，防止发生感染；晨、晚间护理采用一床一套湿式清扫，用后消毒，2次/d，尽量减少被感染的机会。
参考文献：
[1]宋岩峰，何晓宇，黄惠娟，等.妊娠合并肝病32例临床治疗分析[J].现代妇产科进展，2004，13（2）：148-149.
1临床资料
本组妊娠合并肝病患者32例，年龄22～38岁，初产妇27例，经产妇5例，单胎25例，双胎4例。其中轻度肝炎16例，重度肝炎6例，重症肝炎4例，妊娠急性脂肪肝3例。经积极治疗与精心护理，本组轻度和重度肝炎组22例均系妊娠晚期并自然临产，除有4例因产科适应证而行剖宫产术外，均以阴道分娩方式终止妊娠，无孕产妇和围产儿死亡，愈后良好。重症肝炎3例及妊娠急性脂肪肝2例于孕30～36周终止妊娠后，经积极抢救孕妇全部存活。重症肝炎1例，妊娠急性脂肪肝1例因并发肝肾多脏器衰竭，未抢救成功。
2 护理
2.1 心理护理
妊娠合并肝病的孕妇多存在恐惧心理，孕前可能长时间受疾病的困扰，感情脆弱，易烦躁，孕后担心影响胎儿发育，不能顺利生产，使患者心里充满痛苦、恐惧、悲观情绪。做好心理护理是帮助孕妇解除思想顾虑、恢复健康的重要措施。具体措施：①对待患者热情耐心，态度和蔼，并尽量满足其合理要求。②向患者详细介绍各项检查前应做的准备和注意事项，让患者及时了解病情变化，引导患者积极配合治疗。③主动向患者介绍该病的基础知识，解答患者及家属的疑问，消除其顾虑，减少不必要的心理负担，鼓励患者树立战胜疾病的信心。④妊娠并急性脂肪肝患者病情危重，病程长，费用高，心理负担重；有的因婴儿死亡、子宫全切等因素情绪低落，部分患者悲观失望、焦虑抑郁、性情暴躁。要及时观察患者思想变化，加强交流沟通，帮助她们恢复信心，以配合治疗与护理。
2.2 基础护理
2.2.1 饮食护理
饮食治疗是妊娠合并肝病重要治疗方法之一。护士应熟知肝病患者的饮食治疗原则：①给予低脂肪、高蛋白、维生素丰富易消化饮食，保证足够的热量，少量多餐，如牛奶、鸡蛋、各类豆制品、鸡、鱼、瘦肉等，另外多食新鲜蔬菜、水果等。②给予高纤维饮食，不食用粗糙及刺激性食物，以免引起食道、胃底静脉破裂出血。③有脂肪肝或脂肪泻时，应限制脂肪摄入。④慢性严重肝病时，应限制蛋白质摄入。出现肝性脑病症状时应禁食含高蛋白的饮食，以进植物性蛋白为好，给予清淡、流质饮食或暂禁饮食。⑤伴有腹水时限制水、钠摄入，有上消化道出血征象者暂禁食，出血停止24h后再进食。⑥出现肝源性糖尿病引起血糖升高时，饮食遵照糖尿病饮食原则，同时防止低血糖发生。
2.2.2 保持大便通畅
患者由于妊娠后长时间卧床，肠蠕动减弱，易发生便秘。便秘使含氨、胺类物质及其他有毒物质与肠黏膜接触的时间延长，吸收增加。可给予植物蛋白饮食，因其含有较多的支链氨基酸和非吸收性纤维素，有利于通便及氨的排出。生理盐水、弱酸溶液灌肠有利于清除肠内含氨物质，防治血氨升高。
2.2.3 皮肤护理
患者肝功能不同程度障碍，抵抗力下降，长时间卧床可影响局部皮肤供血，需密切观察皮肤的色泽、弹性，保持皮肤清洁。定时更换体位，床铺干燥平整，以免发生压疮。皮肤瘙痒者给予止痒，避免手抓破皮肤发生感染。
2.3 产程监测及护理
临产后严密观察产程，注意产程进展。重度肝炎患者普遍产程进展较快。持续胎儿心电监护，如有宫内窘迫，应及时处理。尽早做接生准备，并尽量缩短第二产程以减少机体疲劳耗氧增加，并注意保护会阴，尽量减少损伤，认真检查胎盘、胎膜情况，会阴缝合彻底止血完善，以免渗血形成血肿。轻型肝炎患者可在严密观察肝功能和凝血指标下继续妊娠，多数可达到妊娠晚期，且阴道分娩是安全的。重度、重症肝炎或妊娠急性脂肪肝患者应及时或尽早终止妊娠[1]。
2.4低血糖反应及护理
妊娠并肝病患者易发生低血糖，特别是肝病较重的患者。原因：①肝糖原储备不足；②糖异生作用减弱；③胎儿对糖的摄取增加；④肝功能衰竭时肝脏对胰岛素灭活作用减弱，使注射的胰岛素体内蓄积；⑤肝功能损害时食欲差。护理措施：①对肝病较重，血糖升高而需要注射胰岛素治疗的患者，必要时在三餐之间或睡前加餐；②肝病较重者每2～3d监测1次三餐前后及睡前血糖，病情轻者每4～5d监测1次，及时根据患者血糖值和饮食情况调整用药；③对肝功能严重损害者，血糖不易降得太低，空腹血糖控制在8mmol/L左右为宜，以免诱发肝性脑病及影响胎儿发育；④应选用短效人胰岛素于每餐前注射，以有效控制餐后高血糖。
2.5 并发症观察与护理
2.5.1 肝性脑病的护理
脑病是妊娠并重症肝炎或急性脂肪肝的常见并发症。严密观察患者的意识状态，早期发现患者性格行为改变及扑翼样震颤等肝性脑病先兆症状。当患者出现头痛，意识不清，烦躁不安，嗜睡或昏迷时，提示有肝性脑病发生的可能。动态监测并记录患者的血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔变化及24h出入量。对烦躁不安患者，专人护理，加强安全保护；昏迷患者取仰卧位，头略偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止感染；保持大小便通畅，必要时给予食醋灌肠；在应用脱水剂时要掌握滴速和尿量；根据疾病不同时期及时给予饮食指导。
2.5.2 肝肾综合征的护理
妊娠并重症肝炎或急性脂肪肝患者因消化道大出血、产后出血，有效循环血容量不足易导致急性肾功能衰竭。肾功能衰竭导致钠水潴留，出现尿少、尿闭或蛋白尿等。密切观察血压、心率，密切注意尿量及性质的变化，准确记录24h出入量。若尿量<400ml/d，甚至<100ml/d应给予留置导尿，记录每小时尿量，随时复查电解质，观察有无高血钾。肾衰时严格控制输液的速度，根据尿量及时调整静脉输液量。
2.5.3出血倾向的观察和护理
妊娠合并肝病患者肝功能均受到不同程度的损害，凝血机制障碍，往往产后、术后诱发大出血及DIC的发生，应密切观察腹部切口纱布有无渗血及阴道流血情况，正确估计出血量，观察流出血液是否凝固，及时监测出凝血时间及DIC指标，做好输血准备。密切观察血压、脉博，每5～10min测量1次，持续氧气吸入。如手术后2h阴道流血量>400ml，应给予止血药，及时补充新鲜血液、血浆，保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应，改善机体缺氧状态，纠正休克，防止DIC发生。
2.5.4 感染的护理
妊娠并肝病时可能伴有多脏器功能紊乱，机体抵抗力极度下降，应选择对肝肾无损害的抗生素预防感染，注意保暖，避免受凉导致呼吸道感染。留置尿管的患者要定期更换尿管、尿袋，每日进行膀胱冲洗、会阴擦洗，保持会阴部清洁，防止尿路感染。各项医疗护理技术操作均应遵循无菌原则，避免感染：加强口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁；给予会阴部护理，每日擦洗1～2次，防止发生感染；晨、晚间护理采用一床一套湿式清扫，用后消毒，2次/d，尽量减少被感染的机会。
参考文献：
[1]宋岩峰，何晓宇，黄惠娟，等.妊娠合并肝病32例临床治疗分析[J].现代妇产科进展，2004，13（2）：148-149.