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【摘要】 目的：研究分析重組组织型纤溶酶激活剂早期静脉溶栓在急性脑梗死治疗的临床效果。方法：选取2018年5月-2019年5月于本院就诊的急性脑梗死（发病≤6 h）患者78例，应用随机数字表法分组为观察组和对照组，各39例。观察组应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行早期静脉溶栓治疗，对照组应用尿激酶（UK）进行溶栓治疗，比较两组凝血指标、神经功能缺损评分（NIHSS）、临床疗效以及不良事件发生率。结果：两组患者治疗后血小板均有降低，差异均无统计学意义（P>0.05）;在治疗后2 h，观察组的D-二聚体、纤维蛋白降解产物水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组NIHSS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组不良事件发生率与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：重组组织型纤溶酶激活剂早期静脉溶栓治疗急性脑梗死有较好疗效，且存在一定安全性。
【关键词】 重组组织型纤溶酶激活剂 早期静脉溶栓 急性脑梗死 临床效果 安全性
[Abstract] Objective： To study and analyze the clinical effects of early intravenous thrombolysis with Recombinant Tissue Plasmin Activator in the treatment of acute cerebral infarction. Method： A total of 78 patients with acute cerebral infarction （onset≤6 h） in our hospital from May 2018 to May 2019 were selected. According to the random number table method， they divided into observation group and control group， 39 cases in each group. The observation group was treated with Recombinant Tissue Plasminogen Activator （rt-PA） for early intravenous thrombolysis， and the control group was treated with Urokinase （UK） for thrombolytic therapy. The coagulation index， NIHSS， clinical effect and incidence of adverse events were compared between the two groups. Result： Platelets were decreased after treatment in both groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. At 2 hour after treatment， the levels of D-dimer and fibrin degradation products in the observation group were higher than those in the control group. The differences were statistically significant （P<0.05）; the NIHSS score of the observation group were lower than that of the control group after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）; the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse events between the observation group and the control group （P>0.05）. Conclusion： The early intravenous thrombolytic therapy with Recombinant Tissue Plasmin Activator has a good curative effect on acute cerebral infarction， and it has certain safety.
[Key words] Recombinant Tissue Plasmin Activator Early intravenous thrombolysis Acute cerebral infarction Clinical effect Safety
First-author’s address： Chibi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chibi 437300， China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.019
急性脑梗死是神经内科常见疾病，因脑部血液供应障碍出现组织缺血、缺氧，导致局部脑组织缺血性坏死，出现偏瘫、失语等一系列神经功能缺损症状[1]。急性脑梗死发病急骤、致残率和死亡率高，是危害中老年人群生命健康的主要疾病，随着老龄化社会的加剧，急性脑梗死发病率越来越高，甚至近年来，该病在中青年群体中也常有发生，越来越受到医学界的重视[2]。急性脑梗死治疗有“时间窗”，研究表明，在脑缺血发病6 h内，会有半暗带出现在不可逆缺血中心区，其中残留有动脉血流，如及时治疗可以恢复脑组织供血状态 [3]。而静脉溶栓是目前治疗急性脑梗死的重要方法，通过溶解血栓挽救缺血半暗带，使脑血管闭塞再通，恢复脑组织功能。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是一种静脉溶栓药物，在临床上广泛应用，治疗急性脑梗死有显著疗效[4]。本研究以研究重组组织型纤溶酶激活剂早期静脉溶栓在急性脑梗死治疗的临床效果为目的，选取2018年5月-2019年5月于本院就诊的急性脑梗死患者78例为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年5月-2019年5月于本院就诊的急性脑梗死患者78例为研究对象。（1）纳入标准：①行脑部CT或MRI扫描确诊，符合全国脑血管学术会议修订的诊断标准;②患者起病时间≤6 h;（2）排除标准：①存在颅损伤、脑出血者;②患有严重心肝肾功能障碍者;③处于妊娠期者;④患有严重精神疾病及不能配合研究者;⑤存在溶栓禁忌证者[4]。应用随机数字表法将患者分为观察组（n=39例）和对照组（n=39例）。患者及家属知情且同意本研究，并在知情同意书上签字，本研究已经伦理学委员会批准。
1.2 方法 患者均使用常规治疗，以抗血小板聚集治疗为主，同时做好生命体征检测和营养支持治疗。对照组应用注射用尿激酶（UK）（生产厂家：丽珠集团丽珠制药厂;批准文号：H44020646;规格：50万单位）治疗方案，75万单位UK+0.9%氯化钠注射液100 mL，静滴，30 min内滴完;1 h后再次给予（50～75）万单位UK+0.9%氯化钠注射液100 mL，静滴，30 min内滴完;两次用药总量不超过150万单位。观察组应用注射用阿替普酶（rt-PA）（生产厂家：德国勃林格殷格翰制药公司;批准文号：S20020034;规格：50 mg/支）治疗方案，以0.9 mg/kg浓度确定阿替普酶用量，总剂量最大不超过90 mg。先以算出剂量的10%给药，1 min注射完毕，剩余量按1︰5比例溶于生理盐水，于1 h内静推完毕。两组患者均于治疗后24 h采用常规抗血小板聚集治疗，且行头部CT判断是否存在脑出血[5]。
1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组凝血指标：采集患者治疗前、治疗后2 h、治疗后3 d的血液样本，记录患者血小板（PLT）、纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体（D-D）指标情况。（2）比较两组神经功能缺损评分（NIHSS评分）：患者在治疗后1 d、治疗后7 d接受NIHSS评分测定，该评分越高则神经功能缺损越重。（3）比较两组治疗效果，痊愈：治疗后NIHSS评分减少91%～100%;显效：评分减少46%～90%;有效：评分减少18%～45%;无效：评分减少不超过17%，恶化：评分增加[6-7]。治疗总有效=痊愈+显效+有效。（4）比较两组不良事件发生率：在治疗3个月内对患者进行随访，记录患者脑血管病再发、颅内出血和血管性死亡的发生率。
1.5 统计学处理 本研究采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，凝血指标、NIHSS评分属于计量资料，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;疗效评价和不良事件发生率属于计数资料，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组男20例，女19例;年龄45～78岁，平均（60.7±12.3）岁;发病时长0.5～5 h，平均（2.2±0.5）h。对照组男21例，女18例;年龄44～73岁，平均（61.2±11.9）岁;发病时长0.5～4 h，平均（2.2±0.6）h。两组性别、年龄、发病时长比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组凝血指标比较 观察组和对照组在治疗前各项凝血指标对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;经过治疗两组PLT计数均逐渐降低，在治疗后2 h进行组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后2 h两组的FDP、D-D比较，观察组指标均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后3 d，FDP、D-D逐渐恢复至治疗前水平，见表1。
2.3 两组NIHSS评分比较 治疗后，观察组NIHSS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 兩组治疗效果比较 观察组治疗总有效率82.05%高于对照组的69.23%，两组比较差异有统计学意义（字2=12.387，P<0.05），见表3。
2.5 两组不良事件发生率比较 观察组不良事件发生率与对照组比较，差异无统计学意义（字2=1.332，P>0.05），见表4。
3 讨论
急性脑梗死近年来发病率逐渐增高，已经成为威胁老年人生命健康和生活质量的重大疾病之一。吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、高半胱氨酸血症和其他凝血功能障碍等因素能诱发脑梗死，这些因素导致患者脑血管供血障碍，局部脑组织出现缺血性坏死，严重时导致死亡[8-9]。从病理学分析，急性脑梗死主要为缺血-再灌注损伤，疾病发作与自由基作用、白细胞作用以及钙超载相关。在脑梗死早期，血流未完全中断，在梗死灶中心区的周围还存在一个缺血边缘区，及时恢复血流供应可以使其恢复正常功能。国际上认可的急性脑梗死治疗“时间窗”为发病6 h内，因此，需要寻找快速溶解血栓的治疗手段，尽快恢复血流供应[10-11]。目前临床常用静脉溶栓药物以尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）为主。 1947年，r-PA首次在动物组织中被发现，它具有激活纤溶酶原的作用[12]。在正常状态下，纤溶酶在血液中含量较低，但它在纤溶酶原激活剂活化的状态下，能被转化为大量纤溶酶发挥作用，随即纤溶酶可以把高分子纤维蛋白裂解成具有可溶性的低分子质量产物，这是rPA在溶栓过程中发挥作用的重要步骤。rt-PA是人们在t-PA结构的基础上进行分子结构重组，进一步提高了t-PA的溶栓效果[13]。1995年，美国国立神经病和卒中研究所（NINDS）首次提出rt-PA在急性脑梗死发病3 h内治疗有效。rt-PA能高选择性的与血栓表面的纤维蛋白结合，能更快地激活纤溶酶原，促进纤溶酶快速溶解血栓，能迅速挽救脑组织缺血半暗带，在临床治疗脑梗死中广泛应用[14]。
血小板、纤维蛋白降解产物、D-二聚体是判断凝血状态的重要指标，其中，纤维蛋白降解产物反应纤维蛋白的溶解功能，是系统性溶解作用的标志物，在溶栓治疗后此指标会升高，因此临床把它作为纤溶系统激活的标志。对比两组治疗后的凝血指标发现，两组凝血指标变化趋势相同，以血小板逐渐下降，纤维蛋白降解产物、D-二聚体先升高后下降为主要走势。其中，治疗后2 h观察组FDP和D-D水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明应用rt-PA比应用UK存在更强的溶栓效果。对比两组治疗后NIHSS评分发现，观察组评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;在治疗总有效率方面，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;反映了rt-PA治疗急性脑梗死的显著疗效，这些结果与以往研究结果一致[15-17]。另外，本研究结果显示，应用rt-PA治疗的观察组不良事件发生率与应用UK的对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。应用rt-PA治疗急性脑梗死未发现明显不良事件发生，存在一定的安全性。既往有对≥80岁的高龄患者进行溶栓治疗的对照实验发现，应用rt-PA治疗的患者并未出现明显不良反应，既往其他研究也进一步证实应用rt-PA治疗急性脑梗死具有良好效果和安全性[18-19]。潘耀新等[20]研究发现，应用rt-PA静脉溶栓治疗前循环脑梗死的效果更好，能使前循环脑梗死患者获得更好预后。
综上所述，重组组织型纤溶酶激活剂早期静脉溶栓治疗急性脑梗死有较好疗效，且存在一定安全性。
参考文献
[1]夏晓慧.重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性脑梗死[J].中国卫生标准管理，2018，9（23）：81-83.
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[20]潘耀新，黄健军，蒙兰青，等.不同部位脑梗死患者重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓效果对比分析[J].贵州医药，2018，42（12）：1469-1471.
（收稿日期：2019-08-16） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 重组组织型纤溶酶激活剂 早期静脉溶栓 急性脑梗死 临床效果 安全性
[Abstract] Objective： To study and analyze the clinical effects of early intravenous thrombolysis with Recombinant Tissue Plasmin Activator in the treatment of acute cerebral infarction. Method： A total of 78 patients with acute cerebral infarction （onset≤6 h） in our hospital from May 2018 to May 2019 were selected. According to the random number table method， they divided into observation group and control group， 39 cases in each group. The observation group was treated with Recombinant Tissue Plasminogen Activator （rt-PA） for early intravenous thrombolysis， and the control group was treated with Urokinase （UK） for thrombolytic therapy. The coagulation index， NIHSS， clinical effect and incidence of adverse events were compared between the two groups. Result： Platelets were decreased after treatment in both groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. At 2 hour after treatment， the levels of D-dimer and fibrin degradation products in the observation group were higher than those in the control group. The differences were statistically significant （P<0.05）; the NIHSS score of the observation group were lower than that of the control group after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）; the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse events between the observation group and the control group （P>0.05）. Conclusion： The early intravenous thrombolytic therapy with Recombinant Tissue Plasmin Activator has a good curative effect on acute cerebral infarction， and it has certain safety.
[Key words] Recombinant Tissue Plasmin Activator Early intravenous thrombolysis Acute cerebral infarction Clinical effect Safety
First-author’s address： Chibi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chibi 437300， China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.019
急性脑梗死是神经内科常见疾病，因脑部血液供应障碍出现组织缺血、缺氧，导致局部脑组织缺血性坏死，出现偏瘫、失语等一系列神经功能缺损症状[1]。急性脑梗死发病急骤、致残率和死亡率高，是危害中老年人群生命健康的主要疾病，随着老龄化社会的加剧，急性脑梗死发病率越来越高，甚至近年来，该病在中青年群体中也常有发生，越来越受到医学界的重视[2]。急性脑梗死治疗有“时间窗”，研究表明，在脑缺血发病6 h内，会有半暗带出现在不可逆缺血中心区，其中残留有动脉血流，如及时治疗可以恢复脑组织供血状态 [3]。而静脉溶栓是目前治疗急性脑梗死的重要方法，通过溶解血栓挽救缺血半暗带，使脑血管闭塞再通，恢复脑组织功能。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是一种静脉溶栓药物，在临床上广泛应用，治疗急性脑梗死有显著疗效[4]。本研究以研究重组组织型纤溶酶激活剂早期静脉溶栓在急性脑梗死治疗的临床效果为目的，选取2018年5月-2019年5月于本院就诊的急性脑梗死患者78例为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年5月-2019年5月于本院就诊的急性脑梗死患者78例为研究对象。（1）纳入标准：①行脑部CT或MRI扫描确诊，符合全国脑血管学术会议修订的诊断标准;②患者起病时间≤6 h;（2）排除标准：①存在颅损伤、脑出血者;②患有严重心肝肾功能障碍者;③处于妊娠期者;④患有严重精神疾病及不能配合研究者;⑤存在溶栓禁忌证者[4]。应用随机数字表法将患者分为观察组（n=39例）和对照组（n=39例）。患者及家属知情且同意本研究，并在知情同意书上签字，本研究已经伦理学委员会批准。
1.2 方法 患者均使用常规治疗，以抗血小板聚集治疗为主，同时做好生命体征检测和营养支持治疗。对照组应用注射用尿激酶（UK）（生产厂家：丽珠集团丽珠制药厂;批准文号：H44020646;规格：50万单位）治疗方案，75万单位UK+0.9%氯化钠注射液100 mL，静滴，30 min内滴完;1 h后再次给予（50～75）万单位UK+0.9%氯化钠注射液100 mL，静滴，30 min内滴完;两次用药总量不超过150万单位。观察组应用注射用阿替普酶（rt-PA）（生产厂家：德国勃林格殷格翰制药公司;批准文号：S20020034;规格：50 mg/支）治疗方案，以0.9 mg/kg浓度确定阿替普酶用量，总剂量最大不超过90 mg。先以算出剂量的10%给药，1 min注射完毕，剩余量按1︰5比例溶于生理盐水，于1 h内静推完毕。两组患者均于治疗后24 h采用常规抗血小板聚集治疗，且行头部CT判断是否存在脑出血[5]。
1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组凝血指标：采集患者治疗前、治疗后2 h、治疗后3 d的血液样本，记录患者血小板（PLT）、纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体（D-D）指标情况。（2）比较两组神经功能缺损评分（NIHSS评分）：患者在治疗后1 d、治疗后7 d接受NIHSS评分测定，该评分越高则神经功能缺损越重。（3）比较两组治疗效果，痊愈：治疗后NIHSS评分减少91%～100%;显效：评分减少46%～90%;有效：评分减少18%～45%;无效：评分减少不超过17%，恶化：评分增加[6-7]。治疗总有效=痊愈+显效+有效。（4）比较两组不良事件发生率：在治疗3个月内对患者进行随访，记录患者脑血管病再发、颅内出血和血管性死亡的发生率。
1.5 统计学处理 本研究采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，凝血指标、NIHSS评分属于计量资料，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;疗效评价和不良事件发生率属于计数资料，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组男20例，女19例;年龄45～78岁，平均（60.7±12.3）岁;发病时长0.5～5 h，平均（2.2±0.5）h。对照组男21例，女18例;年龄44～73岁，平均（61.2±11.9）岁;发病时长0.5～4 h，平均（2.2±0.6）h。两组性别、年龄、发病时长比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组凝血指标比较 观察组和对照组在治疗前各项凝血指标对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;经过治疗两组PLT计数均逐渐降低，在治疗后2 h进行组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后2 h两组的FDP、D-D比较，观察组指标均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后3 d，FDP、D-D逐渐恢复至治疗前水平，见表1。
2.3 两组NIHSS评分比较 治疗后，观察组NIHSS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 兩组治疗效果比较 观察组治疗总有效率82.05%高于对照组的69.23%，两组比较差异有统计学意义（字2=12.387，P<0.05），见表3。
2.5 两组不良事件发生率比较 观察组不良事件发生率与对照组比较，差异无统计学意义（字2=1.332，P>0.05），见表4。
3 讨论
急性脑梗死近年来发病率逐渐增高，已经成为威胁老年人生命健康和生活质量的重大疾病之一。吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、高半胱氨酸血症和其他凝血功能障碍等因素能诱发脑梗死，这些因素导致患者脑血管供血障碍，局部脑组织出现缺血性坏死，严重时导致死亡[8-9]。从病理学分析，急性脑梗死主要为缺血-再灌注损伤，疾病发作与自由基作用、白细胞作用以及钙超载相关。在脑梗死早期，血流未完全中断，在梗死灶中心区的周围还存在一个缺血边缘区，及时恢复血流供应可以使其恢复正常功能。国际上认可的急性脑梗死治疗“时间窗”为发病6 h内，因此，需要寻找快速溶解血栓的治疗手段，尽快恢复血流供应[10-11]。目前临床常用静脉溶栓药物以尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）为主。 1947年，r-PA首次在动物组织中被发现，它具有激活纤溶酶原的作用[12]。在正常状态下，纤溶酶在血液中含量较低，但它在纤溶酶原激活剂活化的状态下，能被转化为大量纤溶酶发挥作用，随即纤溶酶可以把高分子纤维蛋白裂解成具有可溶性的低分子质量产物，这是rPA在溶栓过程中发挥作用的重要步骤。rt-PA是人们在t-PA结构的基础上进行分子结构重组，进一步提高了t-PA的溶栓效果[13]。1995年，美国国立神经病和卒中研究所（NINDS）首次提出rt-PA在急性脑梗死发病3 h内治疗有效。rt-PA能高选择性的与血栓表面的纤维蛋白结合，能更快地激活纤溶酶原，促进纤溶酶快速溶解血栓，能迅速挽救脑组织缺血半暗带，在临床治疗脑梗死中广泛应用[14]。
血小板、纤维蛋白降解产物、D-二聚体是判断凝血状态的重要指标，其中，纤维蛋白降解产物反应纤维蛋白的溶解功能，是系统性溶解作用的标志物，在溶栓治疗后此指标会升高，因此临床把它作为纤溶系统激活的标志。对比两组治疗后的凝血指标发现，两组凝血指标变化趋势相同，以血小板逐渐下降，纤维蛋白降解产物、D-二聚体先升高后下降为主要走势。其中，治疗后2 h观察组FDP和D-D水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明应用rt-PA比应用UK存在更强的溶栓效果。对比两组治疗后NIHSS评分发现，观察组评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;在治疗总有效率方面，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;反映了rt-PA治疗急性脑梗死的显著疗效，这些结果与以往研究结果一致[15-17]。另外，本研究结果显示，应用rt-PA治疗的观察组不良事件发生率与应用UK的对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。应用rt-PA治疗急性脑梗死未发现明显不良事件发生，存在一定的安全性。既往有对≥80岁的高龄患者进行溶栓治疗的对照实验发现，应用rt-PA治疗的患者并未出现明显不良反应，既往其他研究也进一步证实应用rt-PA治疗急性脑梗死具有良好效果和安全性[18-19]。潘耀新等[20]研究发现，应用rt-PA静脉溶栓治疗前循环脑梗死的效果更好，能使前循环脑梗死患者获得更好预后。
综上所述，重组组织型纤溶酶激活剂早期静脉溶栓治疗急性脑梗死有较好疗效，且存在一定安全性。
参考文献
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（收稿日期：2019-08-16） （本文编辑：周亚杰）