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激光近视手术安全有效，但准分子屈光手术仍有极少数人术后发生各种并发症，影响人们的生活质量，对准分子屈光手术，患者应该仍然要保持谨慎态度，屈光医师也应严格把握适应证，不能盲目扩大适应证，同时要大力推广先进技术，确保手术质量。现就准分子目前常见问题综述如下。
圆锥角膜
LASIK手术切削深度至角膜浅基质层，目前制作最薄角膜瓣的刀头为90刀，由于其机械因素，其角膜瓣厚度受到负压、刀速等影响可能很难保证每个患者的角膜瓣厚度为90μm,一般常规应该有20～30μm的误差预留，保证基质床有足够厚度，一些专家对手术后角膜基质的预留厚度由250μm底线提升至280μm，300μm甚至更多角膜厚度来防止术后角膜扩张的发生，尽管这样，术后还是有极少数人发生角膜扩张。近年来用共聚焦显微镜观察LASIK术后5年角膜前基质细胞密度减少18%，后基质减少22%，且在基质修复过程中，新产生的胶原纤维是插在原有切断的纤维之间，并未与切断的纤维末端连接，抗张强度明显减弱［1］。对于一个正常角膜，角膜前1/3基质有高密度胶原纤维，因此抗张强度高，而后2/3基质抗张强度薄弱，所以术后角膜扩张的发生与角膜原有的生物力学改变有明显关系。目前，LASIK手术切断前基质，对角膜生物力学改变的影响正在进一步研究之中，应该受到广大屈光医生的重视，加强这方面的基础临床研究。另外，术前对亚临床圆锥角膜的筛查非常重要，这一部分患者是术后发生角膜扩张的高发人群，术前一定要严格筛查，一些医院为降低成本仍使用陈旧版本的角膜地形图仪，对明显的圆锥诊断尚可，但对亚临床圆锥角膜诊断往往靠医生的临床经验，诊断难免有误，使得一些不具备手术条件的患者入选，为手术留下隐患，我们应该引进先进的眼前节分析系统为手术保驾护航，尽量减少术后隐患。
干眼症
准分子屈光手术后仍有一部分患者主诉1年后仍然依赖人工泪液来缓解干涩症状，甚至抱怨干涩症状严重影响到他们的生活质量。准分子激光屈光性角膜原位磨镶术后即刻出现角膜直觉丧失，深层激光切削术后3个月，切断的神经纤维可再生，但形态不正常，直到12～24个月再生的神经纤维长度，形态和直觉才能恢复正常［1］。角膜直觉与泪液分泌有密切关系［1］，LASIK手术时，瞬间高负压可导致结膜上皮内杯状细胞减少，杯状细胞为腺体细胞，可分泌黏蛋白，杯状细胞的减少也加重了干眼的症状，部分患者LASIK术后干眼症持续时间较长，给他们术后生活带来痛苦，虽然术后可以给予人工泪液缓解症状，但长期的用药，也会有不良反应。手术时尽量采取术后对眼表影响小的手术，尽量在手术中切断更少的角膜神经，以减轻术后干眼的程度，对一些年龄偏大及本来就有干眼症状的患者要严格检查泪液分泌实验及泪腺功能，不能盲目入选给患者造成术后的痛苦。
术后对比敏感度下降及眩光
我们在检查中发现，有许多患者仍主诉视物模糊，亦有患者抱怨术后夜晚对光线有不适感甚至光晕，影响他们的驾车。研究者认为，术后出现上述症状的原因为对比敏感度下降及术后眩光。常见于角膜切削术（PRK）后，主要是术后角膜前弹力层缺失，角膜上皮不规则愈合，角膜雾状混浊和不规则散光有关，也有学者认为术后相差的增加也是导致术后对比敏感度下降的原因。PRK和LASIK术后患者的相差比术前增大，LASIK术后的高阶相差比术前明显增大，但随着时间的推移，相差减少，但无法恢复到术前水平［2］。对比敏感度与术中屈光度数矫正量和术后眩光，光晕现象的发生呈相关性。一般认为，准分子激光屈光性角膜手切削术后出现的暂时性的对比敏感度下降，大多数最终可以恢复正常［2］，但也有极少数患者却长时间不能恢复到术前水平，给心理上造成极大的阴影。目前主张开展以波前像差引导的个体化手术以矫正患者原有的高阶相差，同时使用飞秒激光等尖端技术以减轻术源性高阶相差的产生，以减轻术后对比敏感度下降及眩光的发生，并且取得可喜成果。但波前引导的屈光手术的基础及临床研究时间不长，尚处于初级阶段，有许多理论及技术问题噬待解决：如高阶相差对人眼视觉的影响我们还不完全了解；无论是传统的手术还是波前引导的手术，术后生物力学改变对手术效果具有重要影响，而这些改变目前尚不能准确预测及控制。高阶相差是动态变化的，人眼的相差随年龄的改变而改变，如何解决等，虽然困难重重，但使用这些高科技技术必将会是未来屈光手术的最终趋势。
屈光回退
随着准分子手术量的增加，术后复查人数也在增多，从术后复查人群分析，一部分患者发生或多或少的屈光回退，他们需要重新戴镜矫正视力，或重新手术解决回退，但再次手术有一定的风险性，要严格掌握手术的适应症。屈光回退的发生机制尚不完全明确，回退幅度的大小与所矫正度数呈正相关，可能与较高度数角膜基质切削多，残留基质较薄，容易扩张有关；也可能与术后角膜上皮过度增殖，胶原沉积，角膜基质重塑有关；也与术中较小的切削光区有关。目前很多专家建议术后使用降眼压眼水可以阻止角膜扩张，防止回退，同时，术中尽量使用较大的切削光区及修边功能，多区切削可以防止屈光回退，糖皮质激素对术后回退作用存在较大争议。需要再次手术的患者，手术时间的确定，取决于屈光状态的稳定程度，一般为首次手术后6～12个月为佳，关于术式，除原手术角膜瓣异常者其他均掀开原角膜瓣，在原角膜瓣下进行激光消融。再次手术前要精确测量角膜厚度，确保剩余基质床有足够厚度进行激光消融，再次手术有植入上皮细胞的可能性，掀开原有角膜瓣时要小心保护角膜瓣。由于回退机制尚不明确，所以如果第一次术后有回退，再次手术后仍然有回退的几率，所以笔者一般不主张再次手术。
其他关于角膜瓣的并发症
LASIK手术中最常见的关于角膜瓣的并发症有角膜瓣过薄破损、纽扣瓣、游离瓣及不完全瓣。术后常见瓣的并发症有角膜瓣的移位或丢失、角膜瓣皱褶、弥漫性层间角膜炎（DLK）、感染性角膜炎及角膜瓣下上皮内生。以上并发症一部分可以人为预防，还有一部分是角膜机械板层刀所固有。目前主张使用飞秒激光可以大大减少发生角膜瓣并发症的几率，由于飞秒激光使用电脑控制参数，激光分离组织制瓣，其精度是角膜瓣层刀的百倍，不少文献报道，飞秒激光参与LASIK制瓣过程几乎不会发生与角膜瓣相关的严重并发症，术后其角膜瓣有较好的稳定性，飞秒激光技术更有助于保留角膜生物力学的完整性［3］，且有较好的视觉质量，所以受到广大屈光医师的青睐，是准分子手术的一大突破和革命。从国内外现状看，屈光手术朝飞秒激光、优化表层切削、屈光晶体ICL手术发展的趋势十分明显［3］。
结 语
总之，准分子屈光手术成熟但尚不完全完美，要严格掌握适应证，继续加强基础及临床研究，在引进新技术的同时，时刻保持对患者高度负责态度，在探索中前进，不断提高手术安全性，力求将手术风险降至最低。
参考文献
1 庞国祥.眼科准分子上岗考试复习资料［M］.北京:中华医学会继续教育部2009:1,4-5,16-17.
2 黎晓新.眼科学新进展［M］.北京:中华医学电子音像出版社,2009:2-5.
3 孙兴怀,周行涛,王晓瑛,等.飞秒激光、LASEK/EPi-LASIK及ICL手术［M］.上海:复旦大学出版社,2000:6-7,12-13.
圆锥角膜
LASIK手术切削深度至角膜浅基质层，目前制作最薄角膜瓣的刀头为90刀，由于其机械因素，其角膜瓣厚度受到负压、刀速等影响可能很难保证每个患者的角膜瓣厚度为90μm,一般常规应该有20～30μm的误差预留，保证基质床有足够厚度，一些专家对手术后角膜基质的预留厚度由250μm底线提升至280μm，300μm甚至更多角膜厚度来防止术后角膜扩张的发生，尽管这样，术后还是有极少数人发生角膜扩张。近年来用共聚焦显微镜观察LASIK术后5年角膜前基质细胞密度减少18%，后基质减少22%，且在基质修复过程中，新产生的胶原纤维是插在原有切断的纤维之间，并未与切断的纤维末端连接，抗张强度明显减弱［1］。对于一个正常角膜，角膜前1/3基质有高密度胶原纤维，因此抗张强度高，而后2/3基质抗张强度薄弱，所以术后角膜扩张的发生与角膜原有的生物力学改变有明显关系。目前，LASIK手术切断前基质，对角膜生物力学改变的影响正在进一步研究之中，应该受到广大屈光医生的重视，加强这方面的基础临床研究。另外，术前对亚临床圆锥角膜的筛查非常重要，这一部分患者是术后发生角膜扩张的高发人群，术前一定要严格筛查，一些医院为降低成本仍使用陈旧版本的角膜地形图仪，对明显的圆锥诊断尚可，但对亚临床圆锥角膜诊断往往靠医生的临床经验，诊断难免有误，使得一些不具备手术条件的患者入选，为手术留下隐患，我们应该引进先进的眼前节分析系统为手术保驾护航，尽量减少术后隐患。
干眼症
准分子屈光手术后仍有一部分患者主诉1年后仍然依赖人工泪液来缓解干涩症状，甚至抱怨干涩症状严重影响到他们的生活质量。准分子激光屈光性角膜原位磨镶术后即刻出现角膜直觉丧失，深层激光切削术后3个月，切断的神经纤维可再生，但形态不正常，直到12～24个月再生的神经纤维长度，形态和直觉才能恢复正常［1］。角膜直觉与泪液分泌有密切关系［1］，LASIK手术时，瞬间高负压可导致结膜上皮内杯状细胞减少，杯状细胞为腺体细胞，可分泌黏蛋白，杯状细胞的减少也加重了干眼的症状，部分患者LASIK术后干眼症持续时间较长，给他们术后生活带来痛苦，虽然术后可以给予人工泪液缓解症状，但长期的用药，也会有不良反应。手术时尽量采取术后对眼表影响小的手术，尽量在手术中切断更少的角膜神经，以减轻术后干眼的程度，对一些年龄偏大及本来就有干眼症状的患者要严格检查泪液分泌实验及泪腺功能，不能盲目入选给患者造成术后的痛苦。
术后对比敏感度下降及眩光
我们在检查中发现，有许多患者仍主诉视物模糊，亦有患者抱怨术后夜晚对光线有不适感甚至光晕，影响他们的驾车。研究者认为，术后出现上述症状的原因为对比敏感度下降及术后眩光。常见于角膜切削术（PRK）后，主要是术后角膜前弹力层缺失，角膜上皮不规则愈合，角膜雾状混浊和不规则散光有关，也有学者认为术后相差的增加也是导致术后对比敏感度下降的原因。PRK和LASIK术后患者的相差比术前增大，LASIK术后的高阶相差比术前明显增大，但随着时间的推移，相差减少，但无法恢复到术前水平［2］。对比敏感度与术中屈光度数矫正量和术后眩光，光晕现象的发生呈相关性。一般认为，准分子激光屈光性角膜手切削术后出现的暂时性的对比敏感度下降，大多数最终可以恢复正常［2］，但也有极少数患者却长时间不能恢复到术前水平，给心理上造成极大的阴影。目前主张开展以波前像差引导的个体化手术以矫正患者原有的高阶相差，同时使用飞秒激光等尖端技术以减轻术源性高阶相差的产生，以减轻术后对比敏感度下降及眩光的发生，并且取得可喜成果。但波前引导的屈光手术的基础及临床研究时间不长，尚处于初级阶段，有许多理论及技术问题噬待解决：如高阶相差对人眼视觉的影响我们还不完全了解；无论是传统的手术还是波前引导的手术，术后生物力学改变对手术效果具有重要影响，而这些改变目前尚不能准确预测及控制。高阶相差是动态变化的，人眼的相差随年龄的改变而改变，如何解决等，虽然困难重重，但使用这些高科技技术必将会是未来屈光手术的最终趋势。
屈光回退
随着准分子手术量的增加，术后复查人数也在增多，从术后复查人群分析，一部分患者发生或多或少的屈光回退，他们需要重新戴镜矫正视力，或重新手术解决回退，但再次手术有一定的风险性，要严格掌握手术的适应症。屈光回退的发生机制尚不完全明确，回退幅度的大小与所矫正度数呈正相关，可能与较高度数角膜基质切削多，残留基质较薄，容易扩张有关；也可能与术后角膜上皮过度增殖，胶原沉积，角膜基质重塑有关；也与术中较小的切削光区有关。目前很多专家建议术后使用降眼压眼水可以阻止角膜扩张，防止回退，同时，术中尽量使用较大的切削光区及修边功能，多区切削可以防止屈光回退，糖皮质激素对术后回退作用存在较大争议。需要再次手术的患者，手术时间的确定，取决于屈光状态的稳定程度，一般为首次手术后6～12个月为佳，关于术式，除原手术角膜瓣异常者其他均掀开原角膜瓣，在原角膜瓣下进行激光消融。再次手术前要精确测量角膜厚度，确保剩余基质床有足够厚度进行激光消融，再次手术有植入上皮细胞的可能性，掀开原有角膜瓣时要小心保护角膜瓣。由于回退机制尚不明确，所以如果第一次术后有回退，再次手术后仍然有回退的几率，所以笔者一般不主张再次手术。
其他关于角膜瓣的并发症
LASIK手术中最常见的关于角膜瓣的并发症有角膜瓣过薄破损、纽扣瓣、游离瓣及不完全瓣。术后常见瓣的并发症有角膜瓣的移位或丢失、角膜瓣皱褶、弥漫性层间角膜炎（DLK）、感染性角膜炎及角膜瓣下上皮内生。以上并发症一部分可以人为预防，还有一部分是角膜机械板层刀所固有。目前主张使用飞秒激光可以大大减少发生角膜瓣并发症的几率，由于飞秒激光使用电脑控制参数，激光分离组织制瓣，其精度是角膜瓣层刀的百倍，不少文献报道，飞秒激光参与LASIK制瓣过程几乎不会发生与角膜瓣相关的严重并发症，术后其角膜瓣有较好的稳定性，飞秒激光技术更有助于保留角膜生物力学的完整性［3］，且有较好的视觉质量，所以受到广大屈光医师的青睐，是准分子手术的一大突破和革命。从国内外现状看，屈光手术朝飞秒激光、优化表层切削、屈光晶体ICL手术发展的趋势十分明显［3］。
结 语
总之，准分子屈光手术成熟但尚不完全完美，要严格掌握适应证，继续加强基础及临床研究，在引进新技术的同时，时刻保持对患者高度负责态度，在探索中前进，不断提高手术安全性，力求将手术风险降至最低。
参考文献
1 庞国祥.眼科准分子上岗考试复习资料［M］.北京:中华医学会继续教育部2009:1,4-5,16-17.
2 黎晓新.眼科学新进展［M］.北京:中华医学电子音像出版社,2009:2-5.
3 孙兴怀,周行涛,王晓瑛,等.飞秒激光、LASEK/EPi-LASIK及ICL手术［M］.上海:复旦大学出版社,2000:6-7,12-13.