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[摘要] 目的 探讨前置胎盘孕妇孕期管理方法，降低围产期母儿发病率。 方法 收集龙泉驿区2007年10月～2011年9月产前诊断前置胎盘孕妇183例，对孕期管理进行回顾性分析，其中2007年10月～2009年9月前置胎盘孕妇单纯由产科检查单位管理，为对照组；2009年10月～2011年9月前置胎盘孕妇采用三级管理方式，加强社区护士在管理工作中的作用，为观察组。比较两组的母亲妊娠结局及围产儿结局。 结果 观察组孕妇产前出血发生率、早产率、围产儿发病率低于对照组，差异有统计学意义。 结论 加强社区护士在前置胎盘孕妇孕期管理中的作用，可有效降低围产期母儿发病率。
[关键词] 社区护士；前置胎盘；孕期管理；妊娠结局
[中图分类号] R714.2[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）10-0155-02
The role of the pregnancy management of placenta praevia in the pregnancy outcome
LI Yulan
Department of Gynaecology and Obstetrics, Longquanyi District Maternal and Child Care Service Centre of Chengdu City, Chengdu 610100, China
[Abstract] Objective To approach pregnancy management of placenta praevia, to reduce disease rate of mother and children in perinatal stage. Methods The data of 183 placenta praevia pregnancy by antenatal diagnosis from October 2007 to September 2011 in Longquanyi District in Chengdu was performed. The control group, managed by maternity department, from October 2007 to September 2009.The study group, managed by third grade, to enhance the importance of community nurse, from October 2009 to September 2011. To compare the Pregnancy and Perinatal outcome between study group and control group by retrospective study. Results The incidence of antepartum hemorrhage, Preterm birth rate, Perinatal morbidity in the study group were significantly lowest in the control group. Conclusion To enhance the importance of community nurse in management of placenta praevia, will reduce the morbidity of mother and children.
[Key words] Community nurse; Placenta praevia; Pregnancy management; Pregnancy outcome
前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，与围产期母儿发病率和死亡率密切相关。国内报道发生率0.24%～1.57%[1]。为提高围产儿的生存能力，对前置胎盘的孕妇常采用期待治疗，在孕妇没有发生出血或出血经治疗病情稳定后多数需要在家待产，作为危重高危孕妇孕期的管理就尤为重要。我区2007年10月～2011年9月产妇数19 218人，产前诊断前置胎盘183例，发生率0.95%，为降低围产期母儿发病率，从2009年10月起，在孕期充分利用妇幼保健网络组织发挥社区护士在孕期保健中的作用，收到良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我区2007年10月～2009年9月分娩孕妇9 492例，产前诊断前置胎盘76例为对照组；2009年10月～2011年9月分娩孕妇9 726例，产前诊断前置胎盘107例为观察组。两组孕妇的年龄、文化程度、孕产史、前置胎盘类型比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组孕妇均根据末次月经、B超检查结果核实孕周无误，孕龄满28周，B超诊断前置胎盘，按照成都市高危孕妇评分标准评分≥B级20分，纳入危重高危孕妇管理。对照组在产科检查单位确诊前置胎盘后建立高危孕产妇档案，定期追踪。
观察组在产科检查单位确诊前置胎盘后，建立危重高危孕妇个案登记管理并上报区妇幼保健院，由区妇幼保健院按属地化管理原则，落实社区护士对每位孕妇进行个案追踪管理，实行产科检查单位、区妇幼保健院、社区医院三级管理方式。社区护士接受市、区妇幼保健院关于高危孕产妇系统管理的专题培训，接到前置胎盘孕妇个案信息后及时进行家庭访视，了解孕妇的文化程度、心理状况、疾病认识、家庭经济状况、家庭成员对疾病的重视程度、产科检查单位、家庭居住地是否在急救半径内、急救途径的掌握等进行全面评估，进行有针对性的健康教育和孕期管理。具体措施[2，3]：①向孕妇及家属讲解疾病相关知识，取得家属对孕妇心理及情感上的支持，避免不良刺激。②指导孕妇注意休息，避免负重，禁止同房，有出血时及时入院，绝对卧床休息。③多食高蛋白、高热量食物，每日2次到社区医院吸氧，保障胎儿生长发育需要。④多饮水、保持每天饮水量在1 500 mL，多食新鲜蔬菜水果等粗纤维食物，避免便秘的发生。⑤保持会阴清洁，大小便后清洗会阴，避免上行性感染。⑥保持通讯畅通，记住产科急救电话，有异常时方便联系。⑦家中留人陪守，尤其是晚上，前置胎盘出血多发生在晚上，可能与夜间迷走神经兴奋、子宫平滑肌收缩有关[4]，注意孕妇床单上是否有血迹，协助孕妇记录出血量，便于医务人员掌握病情。⑧孕妇发生出血等异常情况及时呼救，社区进行就诊前的急救护理并护送孕妇住院，并作好产褥期的家庭访视。
1.3 评价标准
产前出血指产前至少有过1次出血史，无产前出血指产前无出血史或只在临产时才发生出血者。产后出血的诊断标准为阴道分娩24 h内出血量>500 mL，剖宫产出血>1000 mL[5]。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行统计学处理，比较两组分娩方式、产前出血、产后出血、早产、出生体重、围产儿死亡情况，采用χ2检验，比较两组Apgar评分情况采用成组设计两样本的秩和检验。
2 结果
2.1 母亲妊娠结局
两组孕妇因死胎终止妊娠者不计入分娩方式、早产统计。比较两组产前出血发生、早产发生情况有非常显著的统计学意义（P ＜ 0.01），分娩方式、产后出血发生情况无统计学意义（P ＞ 0.05），见表1。
2.2 围产儿结局
观察组围产儿死亡5例，其中死胎3例、新生儿死亡2例；对照组围产儿死亡8例，其中死胎2例、新生儿死亡6例；两组因死胎终止妊娠者不计入出生体重、Apgar评分、转新生儿科统计。比较两组新生儿出生体重、Apgar评分、转科住院情况有显著统计学意义（P ＜ 0.05），围产儿死亡率无统计学意义（P ＞ 0.05）。
3 讨论
由于B超技术的应用，95%以上的前置胎盘都可在产前确诊[6-7]，使前置胎盘孕妇在孕期建立危重孕妇档案进行追踪管理成为可能。
社区护士对前置胎盘孕妇进行孕期管理对孕产妇结局的影响：前置胎盘孕妇常因孕晚期出血危及母儿生命安全，除部分边缘性前置胎盘可以经阴道分娩外，多需行剖宫产终止妊娠，两组产妇的剖宫产率分别是92.52%、88.15%，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），并与相关文献基本一致[8]。前置胎盘的典型临床症状是妊娠晚期无诱因、无痛性阴道流血。过去，在前置胎盘孕妇的孕期管理上，我们单纯强调首诊医院负责制，由首诊检查医院建立危重孕妇档案进行追踪管理，因为孕妇各方面的差异以及对疾病的认识不一致，健康教育往往收不到应有的效果，导致孕妇遵医行为差，与孕妇的联系又只限于电话，一旦出现电话换号、停机、号码错误等现象孕妇即失访；实行三级管理后，社区护士通过定期的家访，全面掌握孕妇情况，进行有针对性的健康教育，给患者分析前置胎盘的原因、目前的状况及可能出现的后果和应对措施，适时进行心理疏导，增加沟通，让孕妇知道医护人员随时在监测她们的病情，从而增加信心和安全感，建立良好的护患关系，提高孕妇的遵医行为。有资料研究发现前置胎盘孕妇阴道流血时，大部分孕妇无明显腹痛，但伴有不同程度的宫缩[9]。通过实施一系列的健康教育和护理措施，增加孕妇的疾病知识和自护能力，避免增加腹压和诱发宫缩的行为发生，有效地降低了孕妇产前出血率。本研究显示两组产妇在产前出血发生率方面差异有统计学意义（P ＜ 0.01）。
社区护士对前置胎盘孕妇进行孕期管理对围产儿结局的影响：由于孕妇产前出血发生率降低，而且在发生出血后也可以得到及时救治，在保证母婴安全的前提下尽量延长孕周，减少早产发生，使新生儿出生体重增加，发病率降低。本研究显示两组产妇在早产率、新生儿出生体重、新生儿出生Apgar评分、新生儿住院率方面差异有统计学意义（P ＜ 0.01）。
综上所述，对前置胎盘的孕妇实行三级管理，加强社区护士在孕期管理中的作用，通过有针对性的健康教育及追踪访视，可以改善妊娠结局，降低围产期母儿发病率。
[参考文献]
[1]乐杰. 妇产科[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2009：116-119.
[2]高照梅，许波. 182例前置胎盘孕妇临床护理分析[J]. 医学信息，2011，24（6）：3729-3730.
[3]李秀. 对前置胎盘孕妇健康教育的效果分析[J]. 检验医学与临床，2011，8（13）1551-1552.
[4]徐火枝，易德枝，白利辉，等. 前置胎盘孕妇昼夜出血时间分析及护理[J]. 护理学报，2009，16（12A）：44-46.
[5]Priya V，Deborah A． Postpartum hemonhage：evidence-based medical interventions for prevention and treatment[J]． Clin Obstet Gynecol，2010，53（1）：165-181．
[6]邓玲. 超声对晚期妊娠阴道出血的价值[J]. 中国医药指南，2011，9（22）：243-244.
[7]万红蓓. 经腹联合经会阴超声对前置胎盘的诊断价值[J]. 中国医药指南，2011，9（13）：187-188.
[8]贾兰珍. 前置胎盘的发病因素及其对妊娠结局的影响[J]. 中国现代医生，2011，49（15）：5-7.
[9]李海蓉. 42例前置胎盘合并阴道流血患者的临床观察[J]. 医学信息，2011，24（5）：87.
（收稿日期：2012-01-09）
[关键词] 社区护士；前置胎盘；孕期管理；妊娠结局
[中图分类号] R714.2[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）10-0155-02
The role of the pregnancy management of placenta praevia in the pregnancy outcome
LI Yulan
Department of Gynaecology and Obstetrics, Longquanyi District Maternal and Child Care Service Centre of Chengdu City, Chengdu 610100, China
[Abstract] Objective To approach pregnancy management of placenta praevia, to reduce disease rate of mother and children in perinatal stage. Methods The data of 183 placenta praevia pregnancy by antenatal diagnosis from October 2007 to September 2011 in Longquanyi District in Chengdu was performed. The control group, managed by maternity department, from October 2007 to September 2009.The study group, managed by third grade, to enhance the importance of community nurse, from October 2009 to September 2011. To compare the Pregnancy and Perinatal outcome between study group and control group by retrospective study. Results The incidence of antepartum hemorrhage, Preterm birth rate, Perinatal morbidity in the study group were significantly lowest in the control group. Conclusion To enhance the importance of community nurse in management of placenta praevia, will reduce the morbidity of mother and children.
[Key words] Community nurse; Placenta praevia; Pregnancy management; Pregnancy outcome
前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，与围产期母儿发病率和死亡率密切相关。国内报道发生率0.24%～1.57%[1]。为提高围产儿的生存能力，对前置胎盘的孕妇常采用期待治疗，在孕妇没有发生出血或出血经治疗病情稳定后多数需要在家待产，作为危重高危孕妇孕期的管理就尤为重要。我区2007年10月～2011年9月产妇数19 218人，产前诊断前置胎盘183例，发生率0.95%，为降低围产期母儿发病率，从2009年10月起，在孕期充分利用妇幼保健网络组织发挥社区护士在孕期保健中的作用，收到良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我区2007年10月～2009年9月分娩孕妇9 492例，产前诊断前置胎盘76例为对照组；2009年10月～2011年9月分娩孕妇9 726例，产前诊断前置胎盘107例为观察组。两组孕妇的年龄、文化程度、孕产史、前置胎盘类型比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组孕妇均根据末次月经、B超检查结果核实孕周无误，孕龄满28周，B超诊断前置胎盘，按照成都市高危孕妇评分标准评分≥B级20分，纳入危重高危孕妇管理。对照组在产科检查单位确诊前置胎盘后建立高危孕产妇档案，定期追踪。
观察组在产科检查单位确诊前置胎盘后，建立危重高危孕妇个案登记管理并上报区妇幼保健院，由区妇幼保健院按属地化管理原则，落实社区护士对每位孕妇进行个案追踪管理，实行产科检查单位、区妇幼保健院、社区医院三级管理方式。社区护士接受市、区妇幼保健院关于高危孕产妇系统管理的专题培训，接到前置胎盘孕妇个案信息后及时进行家庭访视，了解孕妇的文化程度、心理状况、疾病认识、家庭经济状况、家庭成员对疾病的重视程度、产科检查单位、家庭居住地是否在急救半径内、急救途径的掌握等进行全面评估，进行有针对性的健康教育和孕期管理。具体措施[2，3]：①向孕妇及家属讲解疾病相关知识，取得家属对孕妇心理及情感上的支持，避免不良刺激。②指导孕妇注意休息，避免负重，禁止同房，有出血时及时入院，绝对卧床休息。③多食高蛋白、高热量食物，每日2次到社区医院吸氧，保障胎儿生长发育需要。④多饮水、保持每天饮水量在1 500 mL，多食新鲜蔬菜水果等粗纤维食物，避免便秘的发生。⑤保持会阴清洁，大小便后清洗会阴，避免上行性感染。⑥保持通讯畅通，记住产科急救电话，有异常时方便联系。⑦家中留人陪守，尤其是晚上，前置胎盘出血多发生在晚上，可能与夜间迷走神经兴奋、子宫平滑肌收缩有关[4]，注意孕妇床单上是否有血迹，协助孕妇记录出血量，便于医务人员掌握病情。⑧孕妇发生出血等异常情况及时呼救，社区进行就诊前的急救护理并护送孕妇住院，并作好产褥期的家庭访视。
1.3 评价标准
产前出血指产前至少有过1次出血史，无产前出血指产前无出血史或只在临产时才发生出血者。产后出血的诊断标准为阴道分娩24 h内出血量>500 mL，剖宫产出血>1000 mL[5]。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行统计学处理，比较两组分娩方式、产前出血、产后出血、早产、出生体重、围产儿死亡情况，采用χ2检验，比较两组Apgar评分情况采用成组设计两样本的秩和检验。
2 结果
2.1 母亲妊娠结局
两组孕妇因死胎终止妊娠者不计入分娩方式、早产统计。比较两组产前出血发生、早产发生情况有非常显著的统计学意义（P ＜ 0.01），分娩方式、产后出血发生情况无统计学意义（P ＞ 0.05），见表1。
2.2 围产儿结局
观察组围产儿死亡5例，其中死胎3例、新生儿死亡2例；对照组围产儿死亡8例，其中死胎2例、新生儿死亡6例；两组因死胎终止妊娠者不计入出生体重、Apgar评分、转新生儿科统计。比较两组新生儿出生体重、Apgar评分、转科住院情况有显著统计学意义（P ＜ 0.05），围产儿死亡率无统计学意义（P ＞ 0.05）。
3 讨论
由于B超技术的应用，95%以上的前置胎盘都可在产前确诊[6-7]，使前置胎盘孕妇在孕期建立危重孕妇档案进行追踪管理成为可能。
社区护士对前置胎盘孕妇进行孕期管理对孕产妇结局的影响：前置胎盘孕妇常因孕晚期出血危及母儿生命安全，除部分边缘性前置胎盘可以经阴道分娩外，多需行剖宫产终止妊娠，两组产妇的剖宫产率分别是92.52%、88.15%，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），并与相关文献基本一致[8]。前置胎盘的典型临床症状是妊娠晚期无诱因、无痛性阴道流血。过去，在前置胎盘孕妇的孕期管理上，我们单纯强调首诊医院负责制，由首诊检查医院建立危重孕妇档案进行追踪管理，因为孕妇各方面的差异以及对疾病的认识不一致，健康教育往往收不到应有的效果，导致孕妇遵医行为差，与孕妇的联系又只限于电话，一旦出现电话换号、停机、号码错误等现象孕妇即失访；实行三级管理后，社区护士通过定期的家访，全面掌握孕妇情况，进行有针对性的健康教育，给患者分析前置胎盘的原因、目前的状况及可能出现的后果和应对措施，适时进行心理疏导，增加沟通，让孕妇知道医护人员随时在监测她们的病情，从而增加信心和安全感，建立良好的护患关系，提高孕妇的遵医行为。有资料研究发现前置胎盘孕妇阴道流血时，大部分孕妇无明显腹痛，但伴有不同程度的宫缩[9]。通过实施一系列的健康教育和护理措施，增加孕妇的疾病知识和自护能力，避免增加腹压和诱发宫缩的行为发生，有效地降低了孕妇产前出血率。本研究显示两组产妇在产前出血发生率方面差异有统计学意义（P ＜ 0.01）。
社区护士对前置胎盘孕妇进行孕期管理对围产儿结局的影响：由于孕妇产前出血发生率降低，而且在发生出血后也可以得到及时救治，在保证母婴安全的前提下尽量延长孕周，减少早产发生，使新生儿出生体重增加，发病率降低。本研究显示两组产妇在早产率、新生儿出生体重、新生儿出生Apgar评分、新生儿住院率方面差异有统计学意义（P ＜ 0.01）。
综上所述，对前置胎盘的孕妇实行三级管理，加强社区护士在孕期管理中的作用，通过有针对性的健康教育及追踪访视，可以改善妊娠结局，降低围产期母儿发病率。
[参考文献]
[1]乐杰. 妇产科[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2009：116-119.
[2]高照梅，许波. 182例前置胎盘孕妇临床护理分析[J]. 医学信息，2011，24（6）：3729-3730.
[3]李秀. 对前置胎盘孕妇健康教育的效果分析[J]. 检验医学与临床，2011，8（13）1551-1552.
[4]徐火枝，易德枝，白利辉，等. 前置胎盘孕妇昼夜出血时间分析及护理[J]. 护理学报，2009，16（12A）：44-46.
[5]Priya V，Deborah A． Postpartum hemonhage：evidence-based medical interventions for prevention and treatment[J]． Clin Obstet Gynecol，2010，53（1）：165-181．
[6]邓玲. 超声对晚期妊娠阴道出血的价值[J]. 中国医药指南，2011，9（22）：243-244.
[7]万红蓓. 经腹联合经会阴超声对前置胎盘的诊断价值[J]. 中国医药指南，2011，9（13）：187-188.
[8]贾兰珍. 前置胎盘的发病因素及其对妊娠结局的影响[J]. 中国现代医生，2011，49（15）：5-7.
[9]李海蓉. 42例前置胎盘合并阴道流血患者的临床观察[J]. 医学信息，2011，24（5）：87.
（收稿日期：2012-01-09）