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【摘 要】目的：观察吗替麦考酚酯（MMF 晓悉）联合糖皮质激素治疗狼疮性肾炎（LN）的临床疗效和不良反应。 方法：选择2009年2月至2012年2月我院确诊为狼疮性肾炎的29例患者为研究对象，使用吗替麦考酚酯（1.5～2.0g/d）联合强的松（10mg/d）治疗，观察狼疮活动指数、24小时尿蛋白量、血清蛋白水平、血肌酐水平、抗ds-DNA和补体C3，同时统计复发率、患者存活率、感染发生率等不良反应。结果：吗替麦考酚酯联合强的松治疗3个月，29例患者狼疮活动指数、血肌酐及血沉（ESR）、24小时尿蛋白定量明显下降，血清白蛋白水平明显上升。各项指标随着治疗时间延长而改善更加明显，差别有统计学意义（P<0.05）。治疗3个月和6个月的缓解率分别为65.5%、86.2%。7例（24.1%）患者出现不良反应，不良反应大多较轻微，无需特殊处理可自行消失。29例患者均存活，存活率为100%。结论： 吗替麦考酚酯对狼疮性肾炎具有显著疗效和良好的安全性，特别适用于不耐受传统细胞毒药物的狼疮性肾炎。
【关键词】吗替麦考酚酯；系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus SLE）是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，50%的患者合并有肾脏损害，系统性红斑狼疮累及肾脏称为狼疮性肾炎（Lupus nephritis，LN）。LN常表现为蛋白尿、血尿或伴肾功能不全。近年来，新的免疫抑制剂吗替麦考酚酯（Mycophenolate mofetil MMF）上市以来，已有报道MMF能明显改善LN患者的实验室和临床指标[1]，本研究对29例狼疮性肾炎患者采用吗替麦考酚酯联合强的松治疗，观察其疗效和不良反应。
1 资料和方法
1.1 资料
收集2009年2月至2012年2月我院收治的29例狼疮性肾炎患者，同时伴有肾脏受损。其中男2例，女27例，年龄18～47岁，平均年龄（38.64±4.85）岁，排除标准：病情危重、严重感染；哺乳、妊娠妇女；狼疮性脑病、急进性狼疮性肾炎、肾功能不全肾衰竭期、严重血液系统和肝胆系统疾病等；对研究药物过敏，加用氯喹 硫唑嘌呤、雷公藤多甙和环孢素者不纳入观察对象。
1.2 方法
1.2.1 治疗方案 采用MMF联合中小剂量强的松治疗， MMF起始治疗剂量为1.5～2.0g/d ，3个月后改为1.0～1.5g/d ，6个月后以1.0g/d维持治疗；口服强的松初始治疗剂量为30～40mg/d，3个月后减量为15～20mg/d， 6个月后以10mg/d 维持治疗，治疗期间不用其他免疫抑制剂如雷公藤、硫唑嘌呤、CTX、环孢素等。常规检查血常规、肝功能、肾功能等。
1.2.2 观察指标 疗效指标：狼疮活动指数（SLE-DAI）、24小时尿蛋白定量、血清白蛋白水平、血肌酐、抗双链DNA抗体（ds-DNA抗体）、抗核抗体（ANA）和补体C3、C反应蛋白（CRP）、血常规、血沉（ESR）、复发率和患者存活率。安全性评估：感染的发生率、血压、水肿及胃肠道反应、黄疸等症状。
1.2.3 疗效评估 完全缓解：24小时尿蛋白定量小于0.5g（连续2次以上），血清白蛋白大于35g/L，尿常规正常，血肌酐（Cr）正常或下降至血肌酐治疗前基线值的50%以下；抗ds-DNA阴性，无肾外活动。部分缓解：24小时尿蛋白定量0.5～3.0或者24小时尿蛋白定量、血肌酐下降至治疗前的50%以上，血清白蛋白30～35g/L；无效：24小时尿蛋白定量大于3.0g，血清白蛋白小于30g/L，血肌酐持续性上升。
1.3 统计学方法 数据采用SPSS 13.0软件进行处理，计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果 治疗3个月后，29例患者24小时尿蛋白定量、抗ds-DNA抗体、ANA、ESR、CRP 、SLE-DAI较治疗前明显减低（P<0.05），治疗6月后进一步下降；血清白蛋白、补体C3较治疗前明显升高（P<0.05），治疗6个月后进一步升高（见表1）。
29例患者治疗3个月总体缓解率为65.5%，完全缓解者11例（37.9% ）；部分缓解者 8例（27.6% ），治疗 6个月后总体缓解率为86.2%，其中完全缓解者14例（48.3% ）；部分缓解11例（37.9% ）治疗 。29例患者均存活，存活率100%。
2.2 不良反应 治疗期间有7例（24.1%）患者出现9次不良反应，其中腹泻、腹胀1人，恶心、食欲下降4人，白细胞减少1人，谷丙转氨酶升高2人，并发肺部感染1人。白细胞减少的患者应用升白细胞药物后，白细胞升至正常，肺部真菌感染者1例，通过MMF减量和抗真菌药物治疗后痊愈。除白细胞降低和肺部感染外，患者大多不良反应较轻微，无需特殊处理，症状可自行消失。
3 讨论
免疫抑制治疗是狼疮性肾炎的基本治疗方案，以往常采用CTX联合激素作为一线治疗药物。长期使用环磷酰胺和激素治疗可以控制病情的进展和提高患者存活率，但同时也带来较多并发症，比如高血压、糖尿病、股骨头坏死，研究表明使用CTX导致的性腺抑制、感染也是显而易见的[2]。MMF作为一种新型免疫抑制剂首先运用于肾移植的抗排斥治疗，然而，在狼疮小鼠动物实验中和临床研究中均显示吗替麦考酚酯对SLE、狼疮性肾炎具有较好的治疗作用和安全性[3]。张江林等[4]在一项多中心前瞻性研究中报道，MMF治疗SLE和环磷酰胺一样有效，且对于CTX治疗的患者仍有较好的疗效，并且安全性较CTX高。本研究表明，表明MMF联合强的松治疗狼疮性肾炎的疗效显著，可以有效的控制狼疮性肾炎的活动。此外，本研究结果显示MMF联合强的松治疗狼疮性肾炎的不良反应大多较轻微，仅见轻度胃肠道反应、转氨酶升高和白细胞下降，但并不影响治疗，无需停药，仅有1例出现肺部真菌感染，通过药物减量及抗真菌治疗痊愈。治疗期间未见其他严重的不良反应，但此方案的长期疗效及副作用需进一步观察。
参考文献：
[1] Chan TM，Li FK， Tang CS，etal. Efficacy of mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus nephritis.Hong Kong Guanzhou Nephrology Study Group[J].N Eengl J Med.2000，343（16）：1156-1162.
[2] Flanc RS，Roberts MA，Strippoli GF，etal.Treatmentof diffuse proliferative lupus nephritis：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].AmJ Kidney Dis，2004，43（2）：197.
[3] 黎磊石，王海燕.MMF治疗弥漫性增生性狼疮性肾炎的多中心临床研究[J].中华内科杂志，2002.41（7）：476-479.
[4] 张江林，张文，马丽，等. 吗替麦考酚酯治疗系统性红斑狼疮的多中心前瞻性研究[J].中华风湿病学杂志.2002，6（6）：406-410.
【关键词】吗替麦考酚酯；系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus SLE）是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，50%的患者合并有肾脏损害，系统性红斑狼疮累及肾脏称为狼疮性肾炎（Lupus nephritis，LN）。LN常表现为蛋白尿、血尿或伴肾功能不全。近年来，新的免疫抑制剂吗替麦考酚酯（Mycophenolate mofetil MMF）上市以来，已有报道MMF能明显改善LN患者的实验室和临床指标[1]，本研究对29例狼疮性肾炎患者采用吗替麦考酚酯联合强的松治疗，观察其疗效和不良反应。
1 资料和方法
1.1 资料
收集2009年2月至2012年2月我院收治的29例狼疮性肾炎患者，同时伴有肾脏受损。其中男2例，女27例，年龄18～47岁，平均年龄（38.64±4.85）岁，排除标准：病情危重、严重感染；哺乳、妊娠妇女；狼疮性脑病、急进性狼疮性肾炎、肾功能不全肾衰竭期、严重血液系统和肝胆系统疾病等；对研究药物过敏，加用氯喹 硫唑嘌呤、雷公藤多甙和环孢素者不纳入观察对象。
1.2 方法
1.2.1 治疗方案 采用MMF联合中小剂量强的松治疗， MMF起始治疗剂量为1.5～2.0g/d ，3个月后改为1.0～1.5g/d ，6个月后以1.0g/d维持治疗；口服强的松初始治疗剂量为30～40mg/d，3个月后减量为15～20mg/d， 6个月后以10mg/d 维持治疗，治疗期间不用其他免疫抑制剂如雷公藤、硫唑嘌呤、CTX、环孢素等。常规检查血常规、肝功能、肾功能等。
1.2.2 观察指标 疗效指标：狼疮活动指数（SLE-DAI）、24小时尿蛋白定量、血清白蛋白水平、血肌酐、抗双链DNA抗体（ds-DNA抗体）、抗核抗体（ANA）和补体C3、C反应蛋白（CRP）、血常规、血沉（ESR）、复发率和患者存活率。安全性评估：感染的发生率、血压、水肿及胃肠道反应、黄疸等症状。
1.2.3 疗效评估 完全缓解：24小时尿蛋白定量小于0.5g（连续2次以上），血清白蛋白大于35g/L，尿常规正常，血肌酐（Cr）正常或下降至血肌酐治疗前基线值的50%以下；抗ds-DNA阴性，无肾外活动。部分缓解：24小时尿蛋白定量0.5～3.0或者24小时尿蛋白定量、血肌酐下降至治疗前的50%以上，血清白蛋白30～35g/L；无效：24小时尿蛋白定量大于3.0g，血清白蛋白小于30g/L，血肌酐持续性上升。
1.3 统计学方法 数据采用SPSS 13.0软件进行处理，计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果 治疗3个月后，29例患者24小时尿蛋白定量、抗ds-DNA抗体、ANA、ESR、CRP 、SLE-DAI较治疗前明显减低（P<0.05），治疗6月后进一步下降；血清白蛋白、补体C3较治疗前明显升高（P<0.05），治疗6个月后进一步升高（见表1）。
29例患者治疗3个月总体缓解率为65.5%，完全缓解者11例（37.9% ）；部分缓解者 8例（27.6% ），治疗 6个月后总体缓解率为86.2%，其中完全缓解者14例（48.3% ）；部分缓解11例（37.9% ）治疗 。29例患者均存活，存活率100%。
2.2 不良反应 治疗期间有7例（24.1%）患者出现9次不良反应，其中腹泻、腹胀1人，恶心、食欲下降4人，白细胞减少1人，谷丙转氨酶升高2人，并发肺部感染1人。白细胞减少的患者应用升白细胞药物后，白细胞升至正常，肺部真菌感染者1例，通过MMF减量和抗真菌药物治疗后痊愈。除白细胞降低和肺部感染外，患者大多不良反应较轻微，无需特殊处理，症状可自行消失。
3 讨论
免疫抑制治疗是狼疮性肾炎的基本治疗方案，以往常采用CTX联合激素作为一线治疗药物。长期使用环磷酰胺和激素治疗可以控制病情的进展和提高患者存活率，但同时也带来较多并发症，比如高血压、糖尿病、股骨头坏死，研究表明使用CTX导致的性腺抑制、感染也是显而易见的[2]。MMF作为一种新型免疫抑制剂首先运用于肾移植的抗排斥治疗，然而，在狼疮小鼠动物实验中和临床研究中均显示吗替麦考酚酯对SLE、狼疮性肾炎具有较好的治疗作用和安全性[3]。张江林等[4]在一项多中心前瞻性研究中报道，MMF治疗SLE和环磷酰胺一样有效，且对于CTX治疗的患者仍有较好的疗效，并且安全性较CTX高。本研究表明，表明MMF联合强的松治疗狼疮性肾炎的疗效显著，可以有效的控制狼疮性肾炎的活动。此外，本研究结果显示MMF联合强的松治疗狼疮性肾炎的不良反应大多较轻微，仅见轻度胃肠道反应、转氨酶升高和白细胞下降，但并不影响治疗，无需停药，仅有1例出现肺部真菌感染，通过药物减量及抗真菌治疗痊愈。治疗期间未见其他严重的不良反应，但此方案的长期疗效及副作用需进一步观察。
参考文献：
[1] Chan TM，Li FK， Tang CS，etal. Efficacy of mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus nephritis.Hong Kong Guanzhou Nephrology Study Group[J].N Eengl J Med.2000，343（16）：1156-1162.
[2] Flanc RS，Roberts MA，Strippoli GF，etal.Treatmentof diffuse proliferative lupus nephritis：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].AmJ Kidney Dis，2004，43（2）：197.
[3] 黎磊石，王海燕.MMF治疗弥漫性增生性狼疮性肾炎的多中心临床研究[J].中华内科杂志，2002.41（7）：476-479.
[4] 张江林，张文，马丽，等. 吗替麦考酚酯治疗系统性红斑狼疮的多中心前瞻性研究[J].中华风湿病学杂志.2002，6（6）：406-410.