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【摘要】目的：探讨子宫破裂病因及预防。方法 对我院2000-2011年共收治子宫破裂患者18例进行回顾性分析。结果 子宫破裂18例中孕产妇死亡1例，胎儿死亡5例；新生儿重度窒息2例，轻度窒息2例，无新生儿死亡。结论 剖宫产、子宫肌瘤挖除术、子宫纵隔切除术、子宫破裂或穿孔修补术等病史，是妊娠期子宫破裂的主要原因；外伤及子宫收缩药物使用不当，产科手术损伤，子宫肌壁异常、子宫肌壁的病理变化，思维观念是落后及经济文化素质的不高也是引起子宫破裂的相关因素。应针对病因加强预防。
【关键词】子宫破裂； 病因分析；预防
子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或下段发生破裂，是产科严重并发症，一旦发生，若未及时诊治可导致胎儿及孕产妇死亡[1]。笔者2000-2011年共收治子宫破裂患者18例，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 子宫破裂18例中年龄19～42岁，平均年龄32岁。初产妇3例，经产妇15例。在本中心发生8例，转入10例。不完全性子宫破裂14例，完全性子宫破裂5例。
1.2 子宫破裂的情况
①梗阻性难产4例，其中子宫畸形导致子宫破裂1例，初产妇，双角子宫妊娠，家中分娩难产，转入院，为完全性子宫破裂，破裂口在子宫后壁。内转胎位术致子宫破裂2例，均为经产妇，计划外妊娠，肩先露，家中分娩行内转胎位术时出现完全性子宫破裂。头盆不称产程停滞，家属拒绝剖宫产术导致子宫破裂1例，院内患者，经产妇，后做通家属工作，术中发现子宫下段前壁不完全破裂。。②瘢痕子宫破裂8例，均为经产妇，子宫肌瘤挖除术后2例，有一次剖宫产术史4例，有两次剖宫产术史2例，前次均为子宫下段剖宫产术，距前次手术年限2年以内2例，2～3年4例，3年以上2例。③催产素使用不当子宫破裂1例，为经产妇，G7P5完全破裂，因第二产程停滞使用催产素不当，导致子宫完全破裂，胎死宫内而转入我中心。④院外阴道助产不当子宫完全破裂1例，经产妇，第二产程停滞胎吸助产，腹部加压导致子宫前壁下段完全破裂。⑤车祸导致腹部伤口及子宫破裂1例。⑥其他原因破裂3例，在待产或试产过程中出现胎儿宫内窘迫行剖宫产术时发现子宫下段不完全破裂。
1.3 治疗 18例均采用手术治疗，子宫修补15例，子宫次全切除术2例，子宫全切除术1例。
2 结果
子宫破裂18例中孕产妇死亡1例，胎儿死亡5例；新生儿重度窒息2例，轻度窒息2例，无新生儿死亡。子宫破裂修补术15例，子宫次全切除术2例，子宫全切除术1例。行子宫破裂修补术病例中，发现1例并发子宫膀胱瘘，需II期手术。
3 讨论
子宫破裂诊断多不困难，但表现不典型者易被忽略，如破裂口被胎盘覆盖，或在子宫后壁破裂，或无明显症状的不完全性子宫破裂，诊断比较困难。超声检查有助于确诊，但有的病例超声显像也不典型，本文中有5例是在术中发现为不完全破裂。一经诊断，即应行剖宫产术。若胎儿娩出后发现者，即行剖腹探查术，需根据产妇状态、子宫破裂程度、感染程度及产妇有无子女，决定是否保留子宫。若为第一胎，破口小且整齐，感染轻微者可行修补术；对破口延长至宫颈，应行子宫全切除术。无论有无感染，术后均应给予抗生素预防感染。近几年随降消项目及农村合作医疗的开展，住院分娩率的提高，完全性子宫破裂已经少见。子宫破裂与下列因素有关。
3.1 梗阻性难产：是分娩期引起子宫破裂最常见的原因，骨盆明显狭窄、头盆不称、软产道阻塞（发育畸形，疤痕或肿瘤所致）、胎位异常（肩先露、额先露）、巨大胎儿或胎儿畸形（如脑积水、联体双胎），均可使胎儿先露部下降受阻，为了克服阻力，子宫上段肌层强裂收缩，使子宫下段继续牵拉伸长变薄，致子宫破裂，本文中两例经产妇，计划外妊娠，肩先露，家中分娩行内转胎位术时出现完全性子宫破裂，我县属少数名族地区，文化落后，经济不发达，重男轻女思想严重，为躲避计划生育，不做产前检查，家中分娩，出现异常情况时不能正确处理，导致两例胎儿均死于宫内，1例产妇术后并发严重感染，因家庭原因不愿继续治疗自动出院后死亡，此两例若能在医院检查发现，及时手术，悲剧就可避免。
3.2 瘢痕子宫：剖宫产、子宫肌瘤挖除术、子宫纵隔切除术、子宫破裂或穿孔修补术等病史，是妊娠期子宫破裂的主要原因，子宫切口的愈合是靠子宫肌纤维的再生而不是纤维组织的愈合，当愈合不良时切口内有小血肿或小脓肿形成[2]。瘢痕子宫破裂的外因为妊娠晚期子宫腔张力逐渐增大，其子宫破裂的原因可能与以下几点有关：①前次剖宫产的术式与缝合技术及前次剖宫产术后愈合情
况。也可受术式、缝线、手术时机、缝合方法及手术操作等影响。任何干扰子宫瘢痕有肌细胞再生的因素，均可致瘢痕发生不同程度的缺陷，妊娠晚期子宫腔张力逐渐增大可使切口疤痕裂开；②距前次手术时间的长短，瘢痕子宫破裂多发生于距前次手术2年内，妊娠晚期时原有瘢痕限制了子宫下段的形成，造成瘢痕裂开；③胎动、羊水流动、巨大胎儿、头盆不称、妊娠晚期子宫自发性的收缩，均造成宫壁的压力不均匀，使本来脆弱的子宫下段瘢痕处发生渐进性破裂，多为不完全性破裂，常无明显临床症状。对瘢痕子宫孕妇应结合病史及体征综合评价产科的手术指征及子宫瘢痕情况，尽可能做到监测胎儿成熟后即终止妊娠，放宽剖宫产手术指征。现在出于医疗风险的考虑及很多孕妇对自然分娩的恐惧，剖宫产率在逐年的提高，对再次妊娠的分娩结局影响很大，本文中发生子宫破裂病例最多的是瘢痕子宫，与剖宫产率的增加密切相关。
3.3 外伤及子宫收缩药物使用不当：外伤可直接造成子宫破裂，过量催产素使用导致子宫收缩过强。若先露下降受阻时，可发生子宫破裂。本文使用催产素不当病例中有滞产史，胎儿体重偏大，存在相对头盆不称，且催产素量浓度为1%，滴速过快。应规范、合理地使用催产素。
3.4 产科手术损伤：分娩时的手术损伤，不适当或粗暴的阴道助产手术如腹部按压，又如忽略性横位强行内转胎位术，这些均为导致子宫破裂危险因素。现已不主张不恰当或者粗暴的阴道助产手术，应由剖宫产术取代。
3.5 子宫肌壁异常、子宫肌壁的病理变化：先天性子宫畸形，宫肌发育不良，弹性差，随着孕周增加，子宫肌变薄，随时有发生子宫破裂的可能。后天性，包括过去有过多次分娩及多次刮宫史者，感染性流产史、严重宫腔感染史、子宫穿孔史、人工剥离胎盘史及植入胎盘等。由于宫壁纤维组织增生，子宫壁的弹性及扩张性减弱，或因子宫血管有过栓塞所引起的子宫肌瘤变薄或坏死，再次妊娠时，易发生子宫破裂。本文其他原因引起的子宫破裂考虑以上因素。
3.6 思维观念是落后及经济文化素质的不高也是子宫破裂的一个原因，认为分娩是一个自然的过程，不愿住院分娩；曾平产的经产妇认为再次分娩不可能出现难产；而初产妇只要是头位，就认为胎位正常，不可能出现难产。一旦出现异常，家属及孕妇不能接受，或是认为医生为了多收钱而拒绝手术，耽误时间导致子宫
4 子宫破裂预防
①加强计划生育政策的宣传及计划生育措施，减少多产妇；加强孕产期保健知识的宣教，加强三级保健网的建设。②做好围产期保健，胎位异常、胎儿异常、产道异常及时处理，高危患者应及早行计划性剖宫产以预防子宫破裂。 ③边远山区交通不便的孕产妇动员提前住院待产，严格降消项目收费制度，提高住院分娩率。④规范、合理使用催产素；对子宫瘢痕、子宫畸形孕妇，应放宽剖宫产指征。⑤ 严密观察产程，及时处理滞产。⑥避免损伤大的粗暴的阴道助产或操作。严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率。
参考文献
[1] 乐杰主编.妇产科学第七版.人民卫生出版社，2010：210～212.
[2] 段如麟、陈解民、徐增祥主编.妇产科急症学.人民军医出版社 65
【关键词】子宫破裂； 病因分析；预防
子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或下段发生破裂，是产科严重并发症，一旦发生，若未及时诊治可导致胎儿及孕产妇死亡[1]。笔者2000-2011年共收治子宫破裂患者18例，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 子宫破裂18例中年龄19～42岁，平均年龄32岁。初产妇3例，经产妇15例。在本中心发生8例，转入10例。不完全性子宫破裂14例，完全性子宫破裂5例。
1.2 子宫破裂的情况
①梗阻性难产4例，其中子宫畸形导致子宫破裂1例，初产妇，双角子宫妊娠，家中分娩难产，转入院，为完全性子宫破裂，破裂口在子宫后壁。内转胎位术致子宫破裂2例，均为经产妇，计划外妊娠，肩先露，家中分娩行内转胎位术时出现完全性子宫破裂。头盆不称产程停滞，家属拒绝剖宫产术导致子宫破裂1例，院内患者，经产妇，后做通家属工作，术中发现子宫下段前壁不完全破裂。。②瘢痕子宫破裂8例，均为经产妇，子宫肌瘤挖除术后2例，有一次剖宫产术史4例，有两次剖宫产术史2例，前次均为子宫下段剖宫产术，距前次手术年限2年以内2例，2～3年4例，3年以上2例。③催产素使用不当子宫破裂1例，为经产妇，G7P5完全破裂，因第二产程停滞使用催产素不当，导致子宫完全破裂，胎死宫内而转入我中心。④院外阴道助产不当子宫完全破裂1例，经产妇，第二产程停滞胎吸助产，腹部加压导致子宫前壁下段完全破裂。⑤车祸导致腹部伤口及子宫破裂1例。⑥其他原因破裂3例，在待产或试产过程中出现胎儿宫内窘迫行剖宫产术时发现子宫下段不完全破裂。
1.3 治疗 18例均采用手术治疗，子宫修补15例，子宫次全切除术2例，子宫全切除术1例。
2 结果
子宫破裂18例中孕产妇死亡1例，胎儿死亡5例；新生儿重度窒息2例，轻度窒息2例，无新生儿死亡。子宫破裂修补术15例，子宫次全切除术2例，子宫全切除术1例。行子宫破裂修补术病例中，发现1例并发子宫膀胱瘘，需II期手术。
3 讨论
子宫破裂诊断多不困难，但表现不典型者易被忽略，如破裂口被胎盘覆盖，或在子宫后壁破裂，或无明显症状的不完全性子宫破裂，诊断比较困难。超声检查有助于确诊，但有的病例超声显像也不典型，本文中有5例是在术中发现为不完全破裂。一经诊断，即应行剖宫产术。若胎儿娩出后发现者，即行剖腹探查术，需根据产妇状态、子宫破裂程度、感染程度及产妇有无子女，决定是否保留子宫。若为第一胎，破口小且整齐，感染轻微者可行修补术；对破口延长至宫颈，应行子宫全切除术。无论有无感染，术后均应给予抗生素预防感染。近几年随降消项目及农村合作医疗的开展，住院分娩率的提高，完全性子宫破裂已经少见。子宫破裂与下列因素有关。
3.1 梗阻性难产：是分娩期引起子宫破裂最常见的原因，骨盆明显狭窄、头盆不称、软产道阻塞（发育畸形，疤痕或肿瘤所致）、胎位异常（肩先露、额先露）、巨大胎儿或胎儿畸形（如脑积水、联体双胎），均可使胎儿先露部下降受阻，为了克服阻力，子宫上段肌层强裂收缩，使子宫下段继续牵拉伸长变薄，致子宫破裂，本文中两例经产妇，计划外妊娠，肩先露，家中分娩行内转胎位术时出现完全性子宫破裂，我县属少数名族地区，文化落后，经济不发达，重男轻女思想严重，为躲避计划生育，不做产前检查，家中分娩，出现异常情况时不能正确处理，导致两例胎儿均死于宫内，1例产妇术后并发严重感染，因家庭原因不愿继续治疗自动出院后死亡，此两例若能在医院检查发现，及时手术，悲剧就可避免。
3.2 瘢痕子宫：剖宫产、子宫肌瘤挖除术、子宫纵隔切除术、子宫破裂或穿孔修补术等病史，是妊娠期子宫破裂的主要原因，子宫切口的愈合是靠子宫肌纤维的再生而不是纤维组织的愈合，当愈合不良时切口内有小血肿或小脓肿形成[2]。瘢痕子宫破裂的外因为妊娠晚期子宫腔张力逐渐增大，其子宫破裂的原因可能与以下几点有关：①前次剖宫产的术式与缝合技术及前次剖宫产术后愈合情
况。也可受术式、缝线、手术时机、缝合方法及手术操作等影响。任何干扰子宫瘢痕有肌细胞再生的因素，均可致瘢痕发生不同程度的缺陷，妊娠晚期子宫腔张力逐渐增大可使切口疤痕裂开；②距前次手术时间的长短，瘢痕子宫破裂多发生于距前次手术2年内，妊娠晚期时原有瘢痕限制了子宫下段的形成，造成瘢痕裂开；③胎动、羊水流动、巨大胎儿、头盆不称、妊娠晚期子宫自发性的收缩，均造成宫壁的压力不均匀，使本来脆弱的子宫下段瘢痕处发生渐进性破裂，多为不完全性破裂，常无明显临床症状。对瘢痕子宫孕妇应结合病史及体征综合评价产科的手术指征及子宫瘢痕情况，尽可能做到监测胎儿成熟后即终止妊娠，放宽剖宫产手术指征。现在出于医疗风险的考虑及很多孕妇对自然分娩的恐惧，剖宫产率在逐年的提高，对再次妊娠的分娩结局影响很大，本文中发生子宫破裂病例最多的是瘢痕子宫，与剖宫产率的增加密切相关。
3.3 外伤及子宫收缩药物使用不当：外伤可直接造成子宫破裂，过量催产素使用导致子宫收缩过强。若先露下降受阻时，可发生子宫破裂。本文使用催产素不当病例中有滞产史，胎儿体重偏大，存在相对头盆不称，且催产素量浓度为1%，滴速过快。应规范、合理地使用催产素。
3.4 产科手术损伤：分娩时的手术损伤，不适当或粗暴的阴道助产手术如腹部按压，又如忽略性横位强行内转胎位术，这些均为导致子宫破裂危险因素。现已不主张不恰当或者粗暴的阴道助产手术，应由剖宫产术取代。
3.5 子宫肌壁异常、子宫肌壁的病理变化：先天性子宫畸形，宫肌发育不良，弹性差，随着孕周增加，子宫肌变薄，随时有发生子宫破裂的可能。后天性，包括过去有过多次分娩及多次刮宫史者，感染性流产史、严重宫腔感染史、子宫穿孔史、人工剥离胎盘史及植入胎盘等。由于宫壁纤维组织增生，子宫壁的弹性及扩张性减弱，或因子宫血管有过栓塞所引起的子宫肌瘤变薄或坏死，再次妊娠时，易发生子宫破裂。本文其他原因引起的子宫破裂考虑以上因素。
3.6 思维观念是落后及经济文化素质的不高也是子宫破裂的一个原因，认为分娩是一个自然的过程，不愿住院分娩；曾平产的经产妇认为再次分娩不可能出现难产；而初产妇只要是头位，就认为胎位正常，不可能出现难产。一旦出现异常，家属及孕妇不能接受，或是认为医生为了多收钱而拒绝手术，耽误时间导致子宫
4 子宫破裂预防
①加强计划生育政策的宣传及计划生育措施，减少多产妇；加强孕产期保健知识的宣教，加强三级保健网的建设。②做好围产期保健，胎位异常、胎儿异常、产道异常及时处理，高危患者应及早行计划性剖宫产以预防子宫破裂。 ③边远山区交通不便的孕产妇动员提前住院待产，严格降消项目收费制度，提高住院分娩率。④规范、合理使用催产素；对子宫瘢痕、子宫畸形孕妇，应放宽剖宫产指征。⑤ 严密观察产程，及时处理滞产。⑥避免损伤大的粗暴的阴道助产或操作。严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率。
参考文献
[1] 乐杰主编.妇产科学第七版.人民卫生出版社，2010：210～212.
[2] 段如麟、陈解民、徐增祥主编.妇产科急症学.人民军医出版社 65