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目的：分析完善手术病理标本留取及送检的流程，提高病理标本的安全管理。方法运用失效模式与效应分析的方法，查找手术病理标本留取及送检流程中的不安全因素，分析可能存在的失效模式，制订相应的预防措施和改进方法，使手术病理标本管理的各个环节不断完善并得以持续改进。结果系统性改进手术病理标本的各环节后，杜绝了手术标本的遗漏丢失。结论失效模式与效应分析理论前瞻性对手术病理标本管理进行全过程分析，有效保证了手术病理标本留取、送检、接收、诊断全过程的安全与及时。