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目的：探讨如何应用根本原因分析法（RCA）提高消毒供应中心（CSSD）人员手卫生依从性。方法采用RCA找出影响CSSD人员手卫生依从性的根本原因，制订并落实改进措施，比较应用RCA前后CSSD人员手卫生指征执行率。结果通过对根本原因的干预，CSSD人员手卫生指征执行率较干预前明显提高。结论应用RCA能有效提高CSSD人员手卫生依从性，因而RCA是一种科学的管理方法。