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【摘要】 目的：探究经皮冠状动脉介入手术治疗急性心肌梗死术中发生再灌注心律失常的情况，并对其临床急救情况进行分析，希望为疾病的治疗康复提供指导。方法：回顾性选取2013年1月-2015年12月本院收治的急诊经皮冠状动脉介入治疗患者共213例，对患者行急诊经皮冠状动脉介入手术，发现有90例患者出现再灌注心律失常，探究这90例患者再灌注心律失常的情况，从而预见性地进行急救护理。结果：急性心肌梗死患者术中再灌注心律失常包括有交界性心律失常10例，占11.1%，窦性心动过缓14例，占15.6%，窦性停搏8例，占8.9%，房室传导阻滞12例，占13.3%，室性早搏20例，占22.2%，室性心动过速17例，占18.9%，心室颤动9例，占10.0%。结论：相关医护人员应在术前做好充分准备，详细了解疾病的情况，术中严密监控，一旦发现异常应及时进行处理，能够有效降低再灌注心律失常的危害，从而提高急诊经皮冠状动脉介入手术的成功率。
【关键词】 急诊； 经皮冠状动脉介入； 再灌注心律失常； 临床急救分析
【Abstract】 Objective：To explore percutaneous coronary intervention in the surgical treatment of acute myocardial infarction （AMI） and reperfusion arrhythmias in the situation and analyze the clinical emergency status，in order to provide guidance for the treatment of diseases rehabilitation.Method：A total of 213 cases with emergency percutaneous coronary intervention，who admitted in our hospital from January 2013 to December 2015，were selected as the research objects.They were given emergency percutaneous coronary interventional surgery.
90 cases of patients with reperfusion arrhythmia and the reperfusion arrhythmia were explored and given predictability of emergency care.Result：Intraoperative reperfusion arrhythmias in patients with acute myocardial infarction，including 10 cases of arrhythmia，accounted for 11.1%，14 cases of sinus bradycardia，accounted for 15.6%，8 cases of sinus arrest，accounted for 8.9%，12 cases of atrioventricular block，accounted for 13.3%，20 cases of ventricular premature beat，accounted for 22.2%，17 cases of ventricular tachycardia，accounted for 18.9%，9 cases of ventricular fibrillation，accounted for 10.0%.Conclusion：Related medical staff should be well prepared before surgery，details about the situation of the disease，intraoperative monitoring，once found abnormal should be handled in time，which can effectively reduce the harm of reperfusion arrhythmia，so as to improve the emergency percutaneous coronary intervention operation success rate.
【Key words】 Emergency； Percutaneous coronary intervention； Reperfusion arrhythmia； Clinical first aid analysis
First-author’s address：The People’s Hospital of Yingde City，Yingde 513000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.043
急性心肌梗死（AMI）发病急、病情重、并发症多、死亡率高。急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）是AMI目前首选的再灌注治疗策略。行直接PCI术目的是尽早、尽快、尽好地缓解心肌细胞缺血缺氧的状态，疏通梗死的血管，从而改善AMI患者的临床预后效果[1]。再灌注心律失常（RA）是急诊PCI术中较常遇到的情况之一，对患者危害大，致死率高，如若不及时进行处理，可使患者病发致死[2]。2013年1月-2015年12月，本院收治急诊PCI患者213例，术中90例出现RA。本文将此90例患者作为研究对象进行详细分析，分析RA的一般情况以及应采取的临床急救措施，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2015年12月本院收治的急诊经皮冠状动脉介入治疗患者共213例，行急诊经皮冠状动脉介入手术，发现90例患者出现再灌注心律失常，将术中出现再灌注心律失常90例患者作为研究对象，包括男61例，女29例，平均年龄（63.1±12.4）岁。纳入标准：（1）持续性胸痛<12 h；（2）梗死相关血管远端TIMI血流分级应至多为2级；（3）梗死相关血管直径最少为2.5 mm[3]。排除标准：（1）具有抗凝血症或其他相关的抗血小板治疗禁忌证，无法服用相关治疗药物；（2）合并明显感染；（3）心源性休克以及其他组织器官功能性疾病[4]。
1.2 方法 所有患者均先口服阿司匹林和波立维各300 mg，在PCI介入手术中应用肝素钠作为等渗造影剂使用。术后患者需长期服用他汀类药物，同时根据患者是否耐受及血压水平，加用β体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及硝酸酯类药物，根据患者冠脉血栓负荷程度应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂欣维宁（按照说明书根据体重静脉推注后持续泵入至术后24 h）。
1.3 临床急救
1.3.1 物品准备 急救物品的完整性、药品的有效性等是急救过程中至关重要的一块，稍有差池将直接影响到患者的生命安全，因此应专门设置2～3名医护工作人员提前做好物品准备工作，包括急救的相关物品、药品以及设备等，同时还需要认真仔细地检查所准备的急救物品是否完好，如电除颤仪、心电监护仪、吸氧装置等是否能够良好使用，并将急救药品如多巴胺、利多卡因提前抽吸完成，以防急救过程中使用，减少操作时间。
1.3.2 术前 术前应对患者的各项身体指标进行详尽检查，包括心率、血压、呼吸、水电解质情况等，从而对患者的身体状况有充足完善的了解，方便后续的手术准备工作等，同时当检查结果出现异常时，应立即采取紧急措施，帮助将指标恢复正常。
1.3.3 做好术中护理人员的分工与配合 构建术中良好、有效的工作环境，应提前做好术中人员分工。一般除手术医师外，需3名医护人员，1名医护人员主要与手术医师相互配合，负责手术台上的一切简单操作；1名医护人员负责相关仪器的使用，以及药品的释放，梗死部位的抽吸等；还有1名医护人员负责患者的各项生理指标检测工作，包括有呼吸、血压、心率、意识表情等，一旦出现异常，应及时报告处理，同时必要时刻需进行患者的心理护理工作，缓解患者的内心压力等。
1.3.4 术中再灌注心律失常的监测及处理 心率进行性减慢、低血压的监测及处理PCI，术中心率减慢表现为面色苍白、冒冷汗、血压下降甚至测不到，同时可出现恶心、呕吐等，发现异常时立即使患者头偏向一侧，立即停用血管扩张药。中流量吸氧，遵医嘱静脉注射阿托品1～2 mg，如1～2 min心率无变化时，可追加阿托品1～2 mg或紧急配合安装临时起搏器，若患者无心功能衰竭可在短时间内大量快速补液，维持有效循环血量，并予多巴胺100～200 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL内静脉滴注，直至血压稳定。
1.3.5 室性心律失常的监测及护理 严重室性心律失常是PCI患者死亡的重要原因，术中持续心电监护对早期发现室性心律失常为抢救争取时间非常重要，尤其是当造影剂注入冠状动脉、指引导丝穿过闭塞处或球囊扩张时，有时可引起一过性室性早搏、室上性心动过速甚至心室颤动。
2 结果
AMI患者术中再灌注心律失常包括交界性心律失常，窦性心动过缓，窦性停搏，房室传导阻滞，室性早搏，室性心动过速，心室颤动，详见表1。
3 讨论
近年来因动脉粥样硬化发病率逐渐上升，心肌梗死疾病也越来越常见，现已成为中老年患者常见的死因之一。急性心肌梗死（AMI）是心肌梗死中最为严重的一种，起病急，致死率高，是心内科的危急重症，患者常因大面积坏死心肌收缩力减弱，心排出量下降导致心功能急剧恶化，甚至并发心源性休克，心肌急剧缺血还直接破坏心肌细胞电生理稳定性，诱发室上性心动过速、心室颤动等恶性室性心律失常等引起血流动力学障碍，患者常因得不到及时有效的救治而死亡[5-7]。
AMI患者的一般临床症状是以胸骨处持续压榨性疼痛，并会向肩臂处放射，且长时间疼痛无缓解症状[8]。笔者咨询了相关专家，造成这种临床特征的最主要原因即是患者的动脉粥样硬化，在较小的外界压力或自身内在压力的刺激下即会破裂损坏，并会导致血管中的血小板和血细胞的大量聚集沉淀，从而在血管腔中形成栓塞，冠状动脉大部分或完全闭塞。疾病的治疗理念关键在于清除梗死的相关部位，保证血管有效畅通，恢复正常冠脉血流及心肌灌注最大程度地挽救濒死心肌组织，保障心脏的基本功能[9-10]。据中华医学会的最新报道，我国急性心肌梗死的年发病率约为0.063%，即我国每年约有100万国民死于急性心肌梗死，而其中约有1/3是由于急性发病未能及时获取治疗而死亡，必须引起社会的广泛关注[11-12]。
目前直接PCI手术是AMI患者治疗的首要选择，急性心肌梗死直接PCI进一步降低病死率和卒中的发生率，尤其是有溶栓禁忌证和大面积心肌梗死的高危患者更能从中获益[13]。PCI介入手术虽能够有效治疗AMI疾病，但由于手术本身并非是无创或微创的，因此在治疗的过程中会不可避免地出现RA[14-15]。
综上所述，相关医护人员应在术前做好充分准备，详细了解疾病的情况，术中严密监控，一旦发现异常应及时进行处理，能够有效降低再灌注心律失常的危害，从而提高急诊经皮冠状动脉介入手术的成功率。
参考文献
[1]张文红，沈小兰，曹燕，等.预见性护理责任制在急性心肌梗死行PCI术患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2012，18（36）：4415-4417.
[2]乔香翠.急诊PCI术中再灌注心律失常的原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2011，27（17A）：15-16. [3]刘发俊，陈进业，沈桂冬.替罗非班在急诊经皮冠状动脉介入治疗急性ST 段抬高型心肌梗死中的应用研究[J].临床和实验医学杂志，2012，11（18）：1486-1488.
[4]陈漫天，沈成兴.老年冠心病的介入治疗[J].实用老年医学，2012，26（5）：354-357.
[5]雷达，朱桂平，林忠伟，等.缺血后处理对急性心肌梗死再灌注心律失常的影响[J].广东医学，2011，32（15）：1994-1996.
[6] Galiuto L，Paraggio L，Liuzzo G，et al.Predicting the no-reflow phenomenon following successful percutaneous coronary intervention[J].Biomark Med，2010，4（3）：403-420.
[7]宋佳贤，卞叶萍，陆叶，等.老年急性冠脉综合征患者危险因素与预后分析[J].实用老年医学，2012，26（3）：210-212.
[8] Yun K H，Shin I S，Shin S N，et al.Effect of previous statin therapy in patients with acute coronary syndrome and percutaneous coronary intervention[J].Korean Circ J，2011，41（8）：458-463.
[9]李志宏，李芳.急诊冠状动脉内支架置入术后心律失常70 例监测与护理[J].齐鲁护理杂志：外科护理，2010，16（8）：95-96.
[10]王素冬，邢凤梅，钟雪莲，等.急性心肌梗死介入治疗发生再灌注心律失常相关护理指标的研究[J].中国实用护理杂志，2013，29（5）：31-33.
[11]吴小玲，邱梅，黄锡球.急诊经皮冠状动脉介入术中持续动脉压力波形监测预防再灌注心律失常的护理[J].中华现代护理杂志，2010，16（16）：1888-1889.
[12]陈莺.心脏介入围手术期健康教育研究进展[J].河北医学，2013，19（9）：1417-1419.
[13] Kennedy D J，Schneider B，Casey E，et al.Vasovagal rates in flouroscopically guided interventional procedures：a study of over 8，000 injections[J].Pain Med，2013，14（12）：1854-1859.
[14]张啸飞，胡大一，丁荣晶，等.中国心脑血管疾病死亡现况及流行趋势[J].中华高血压杂志，2012，20（6）：600.
[15]颜琼，王霞，王静.心脏介入诊疗术中严重并发症的急救护理[J].护士进修杂志，2010，25（15）：1396-1397.
（收稿日期：2016-04-27） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 急诊； 经皮冠状动脉介入； 再灌注心律失常； 临床急救分析
【Abstract】 Objective：To explore percutaneous coronary intervention in the surgical treatment of acute myocardial infarction （AMI） and reperfusion arrhythmias in the situation and analyze the clinical emergency status，in order to provide guidance for the treatment of diseases rehabilitation.Method：A total of 213 cases with emergency percutaneous coronary intervention，who admitted in our hospital from January 2013 to December 2015，were selected as the research objects.They were given emergency percutaneous coronary interventional surgery.
90 cases of patients with reperfusion arrhythmia and the reperfusion arrhythmia were explored and given predictability of emergency care.Result：Intraoperative reperfusion arrhythmias in patients with acute myocardial infarction，including 10 cases of arrhythmia，accounted for 11.1%，14 cases of sinus bradycardia，accounted for 15.6%，8 cases of sinus arrest，accounted for 8.9%，12 cases of atrioventricular block，accounted for 13.3%，20 cases of ventricular premature beat，accounted for 22.2%，17 cases of ventricular tachycardia，accounted for 18.9%，9 cases of ventricular fibrillation，accounted for 10.0%.Conclusion：Related medical staff should be well prepared before surgery，details about the situation of the disease，intraoperative monitoring，once found abnormal should be handled in time，which can effectively reduce the harm of reperfusion arrhythmia，so as to improve the emergency percutaneous coronary intervention operation success rate.
【Key words】 Emergency； Percutaneous coronary intervention； Reperfusion arrhythmia； Clinical first aid analysis
First-author’s address：The People’s Hospital of Yingde City，Yingde 513000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.043
急性心肌梗死（AMI）发病急、病情重、并发症多、死亡率高。急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）是AMI目前首选的再灌注治疗策略。行直接PCI术目的是尽早、尽快、尽好地缓解心肌细胞缺血缺氧的状态，疏通梗死的血管，从而改善AMI患者的临床预后效果[1]。再灌注心律失常（RA）是急诊PCI术中较常遇到的情况之一，对患者危害大，致死率高，如若不及时进行处理，可使患者病发致死[2]。2013年1月-2015年12月，本院收治急诊PCI患者213例，术中90例出现RA。本文将此90例患者作为研究对象进行详细分析，分析RA的一般情况以及应采取的临床急救措施，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2015年12月本院收治的急诊经皮冠状动脉介入治疗患者共213例，行急诊经皮冠状动脉介入手术，发现90例患者出现再灌注心律失常，将术中出现再灌注心律失常90例患者作为研究对象，包括男61例，女29例，平均年龄（63.1±12.4）岁。纳入标准：（1）持续性胸痛<12 h；（2）梗死相关血管远端TIMI血流分级应至多为2级；（3）梗死相关血管直径最少为2.5 mm[3]。排除标准：（1）具有抗凝血症或其他相关的抗血小板治疗禁忌证，无法服用相关治疗药物；（2）合并明显感染；（3）心源性休克以及其他组织器官功能性疾病[4]。
1.2 方法 所有患者均先口服阿司匹林和波立维各300 mg，在PCI介入手术中应用肝素钠作为等渗造影剂使用。术后患者需长期服用他汀类药物，同时根据患者是否耐受及血压水平，加用β体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及硝酸酯类药物，根据患者冠脉血栓负荷程度应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂欣维宁（按照说明书根据体重静脉推注后持续泵入至术后24 h）。
1.3 临床急救
1.3.1 物品准备 急救物品的完整性、药品的有效性等是急救过程中至关重要的一块，稍有差池将直接影响到患者的生命安全，因此应专门设置2～3名医护工作人员提前做好物品准备工作，包括急救的相关物品、药品以及设备等，同时还需要认真仔细地检查所准备的急救物品是否完好，如电除颤仪、心电监护仪、吸氧装置等是否能够良好使用，并将急救药品如多巴胺、利多卡因提前抽吸完成，以防急救过程中使用，减少操作时间。
1.3.2 术前 术前应对患者的各项身体指标进行详尽检查，包括心率、血压、呼吸、水电解质情况等，从而对患者的身体状况有充足完善的了解，方便后续的手术准备工作等，同时当检查结果出现异常时，应立即采取紧急措施，帮助将指标恢复正常。
1.3.3 做好术中护理人员的分工与配合 构建术中良好、有效的工作环境，应提前做好术中人员分工。一般除手术医师外，需3名医护人员，1名医护人员主要与手术医师相互配合，负责手术台上的一切简单操作；1名医护人员负责相关仪器的使用，以及药品的释放，梗死部位的抽吸等；还有1名医护人员负责患者的各项生理指标检测工作，包括有呼吸、血压、心率、意识表情等，一旦出现异常，应及时报告处理，同时必要时刻需进行患者的心理护理工作，缓解患者的内心压力等。
1.3.4 术中再灌注心律失常的监测及处理 心率进行性减慢、低血压的监测及处理PCI，术中心率减慢表现为面色苍白、冒冷汗、血压下降甚至测不到，同时可出现恶心、呕吐等，发现异常时立即使患者头偏向一侧，立即停用血管扩张药。中流量吸氧，遵医嘱静脉注射阿托品1～2 mg，如1～2 min心率无变化时，可追加阿托品1～2 mg或紧急配合安装临时起搏器，若患者无心功能衰竭可在短时间内大量快速补液，维持有效循环血量，并予多巴胺100～200 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL内静脉滴注，直至血压稳定。
1.3.5 室性心律失常的监测及护理 严重室性心律失常是PCI患者死亡的重要原因，术中持续心电监护对早期发现室性心律失常为抢救争取时间非常重要，尤其是当造影剂注入冠状动脉、指引导丝穿过闭塞处或球囊扩张时，有时可引起一过性室性早搏、室上性心动过速甚至心室颤动。
2 结果
AMI患者术中再灌注心律失常包括交界性心律失常，窦性心动过缓，窦性停搏，房室传导阻滞，室性早搏，室性心动过速，心室颤动，详见表1。
3 讨论
近年来因动脉粥样硬化发病率逐渐上升，心肌梗死疾病也越来越常见，现已成为中老年患者常见的死因之一。急性心肌梗死（AMI）是心肌梗死中最为严重的一种，起病急，致死率高，是心内科的危急重症，患者常因大面积坏死心肌收缩力减弱，心排出量下降导致心功能急剧恶化，甚至并发心源性休克，心肌急剧缺血还直接破坏心肌细胞电生理稳定性，诱发室上性心动过速、心室颤动等恶性室性心律失常等引起血流动力学障碍，患者常因得不到及时有效的救治而死亡[5-7]。
AMI患者的一般临床症状是以胸骨处持续压榨性疼痛，并会向肩臂处放射，且长时间疼痛无缓解症状[8]。笔者咨询了相关专家，造成这种临床特征的最主要原因即是患者的动脉粥样硬化，在较小的外界压力或自身内在压力的刺激下即会破裂损坏，并会导致血管中的血小板和血细胞的大量聚集沉淀，从而在血管腔中形成栓塞，冠状动脉大部分或完全闭塞。疾病的治疗理念关键在于清除梗死的相关部位，保证血管有效畅通，恢复正常冠脉血流及心肌灌注最大程度地挽救濒死心肌组织，保障心脏的基本功能[9-10]。据中华医学会的最新报道，我国急性心肌梗死的年发病率约为0.063%，即我国每年约有100万国民死于急性心肌梗死，而其中约有1/3是由于急性发病未能及时获取治疗而死亡，必须引起社会的广泛关注[11-12]。
目前直接PCI手术是AMI患者治疗的首要选择，急性心肌梗死直接PCI进一步降低病死率和卒中的发生率，尤其是有溶栓禁忌证和大面积心肌梗死的高危患者更能从中获益[13]。PCI介入手术虽能够有效治疗AMI疾病，但由于手术本身并非是无创或微创的，因此在治疗的过程中会不可避免地出现RA[14-15]。
综上所述，相关医护人员应在术前做好充分准备，详细了解疾病的情况，术中严密监控，一旦发现异常应及时进行处理，能够有效降低再灌注心律失常的危害，从而提高急诊经皮冠状动脉介入手术的成功率。
参考文献
[1]张文红，沈小兰，曹燕，等.预见性护理责任制在急性心肌梗死行PCI术患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2012，18（36）：4415-4417.
[2]乔香翠.急诊PCI术中再灌注心律失常的原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2011，27（17A）：15-16. [3]刘发俊，陈进业，沈桂冬.替罗非班在急诊经皮冠状动脉介入治疗急性ST 段抬高型心肌梗死中的应用研究[J].临床和实验医学杂志，2012，11（18）：1486-1488.
[4]陈漫天，沈成兴.老年冠心病的介入治疗[J].实用老年医学，2012，26（5）：354-357.
[5]雷达，朱桂平，林忠伟，等.缺血后处理对急性心肌梗死再灌注心律失常的影响[J].广东医学，2011，32（15）：1994-1996.
[6] Galiuto L，Paraggio L，Liuzzo G，et al.Predicting the no-reflow phenomenon following successful percutaneous coronary intervention[J].Biomark Med，2010，4（3）：403-420.
[7]宋佳贤，卞叶萍，陆叶，等.老年急性冠脉综合征患者危险因素与预后分析[J].实用老年医学，2012，26（3）：210-212.
[8] Yun K H，Shin I S，Shin S N，et al.Effect of previous statin therapy in patients with acute coronary syndrome and percutaneous coronary intervention[J].Korean Circ J，2011，41（8）：458-463.
[9]李志宏，李芳.急诊冠状动脉内支架置入术后心律失常70 例监测与护理[J].齐鲁护理杂志：外科护理，2010，16（8）：95-96.
[10]王素冬，邢凤梅，钟雪莲，等.急性心肌梗死介入治疗发生再灌注心律失常相关护理指标的研究[J].中国实用护理杂志，2013，29（5）：31-33.
[11]吴小玲，邱梅，黄锡球.急诊经皮冠状动脉介入术中持续动脉压力波形监测预防再灌注心律失常的护理[J].中华现代护理杂志，2010，16（16）：1888-1889.
[12]陈莺.心脏介入围手术期健康教育研究进展[J].河北医学，2013，19（9）：1417-1419.
[13] Kennedy D J，Schneider B，Casey E，et al.Vasovagal rates in flouroscopically guided interventional procedures：a study of over 8，000 injections[J].Pain Med，2013，14（12）：1854-1859.
[14]张啸飞，胡大一，丁荣晶，等.中国心脑血管疾病死亡现况及流行趋势[J].中华高血压杂志，2012，20（6）：600.
[15]颜琼，王霞，王静.心脏介入诊疗术中严重并发症的急救护理[J].护士进修杂志，2010，25（15）：1396-1397.
（收稿日期：2016-04-27） （本文编辑：程旭然）