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【摘要】 目的：评价依折麦布联合阿托伐他汀对常规剂量他汀药物血脂控制不佳的冠心病患者的疗效。方法：选择服用常规剂量他汀药物血脂控制不佳的冠心病患者126例，随机分为依折麦布联合他汀药物治疗组62例（依折麦布10 mg/d+阿托伐他汀10 mg/d）和双倍剂量他汀药物治疗组64例（阿托伐他汀20 mg/d）。持续24周测定两组患者的总胆固醇（TC），LDL-C，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），菜油甾醇，7-烯胆甾烷醇和血浆前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PSCK9）的含量的变化。结果：联合依折麦布治疗组LDL-C水平，菜油甾醇/7-烯胆甾烷醇比例和PSCK9水平明显低于双倍剂量阿托伐他汀治疗组。双倍剂量阿托伐他汀治疗组LDL-C水平在12周后逐渐回升而联合依折麦布治疗组LDL-C水平降低较为平稳。结论：对常规他汀剂量血脂控制不佳的患者联合依折麦布能有效抑制胆固醇的吸收和合成并且降低LDL-C效果明显优于单纯加大他汀药物剂量。
【关键词】 依折麦布； 阿托伐他汀； 低密度脂蛋白； 冠状动脉疾病
高血脂是心脑血管疾病的高危因素之一，降低血脂能有效减少心脑血管事件，欧洲血脂异常防治指南把降低LDL-C作为血脂干预的首要指标[1]。他汀类药物是主要的降脂药，已被证实能有效的降低LDL-C水平预防心脑血管事件的发生[2-4]。然而，他汀类药物亦有很多临床不足如降脂效果并不随剂量增加而增加[5]，剂量的增加相应并发症也会增多，并且长期服用可能会使之前降低的LDL-C再度升高[3-4，6]。出现这种现象的原因可能是由于他汀类药物竞争性结合羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶使得HMG-CoA还原酶表达数量增多[6-7]以及胆固醇代偿性吸收增加[8-9]和PSCK9表达的上调。他汀类药物可通过负反馈使肝脏表面LDL受体活性增强，从而减少血浆LDL，而上调的PSCK9能和肝脏中LDL受体结合并使其活性减弱，这样大大降低他汀药物的降脂效果[10-11]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用多中心，随机，前瞻性研究比较依折麦布+阿托伐他汀和双倍剂量的阿托伐他汀24周的疗效。126例服用常规剂量他汀药物（阿托伐他汀10 mg/d，瑞舒伐他汀5 mg/d，辛伐他汀10 mg/d）血脂控制不佳（LDL-C≥70mg/dl）的冠心病患者，随机分为A、B两组，A组62例接受依折麦布10 mg/d+阿托伐他汀10 mg/d，B组64例接受双倍剂量的阿托伐他汀即20 mg/d，评估24周两组患者血脂变化。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。
1.2 实验评估 血样均为清晨空腹静脉血。LDL-C水平的测定采用Friedewald公式法[12]。菜油甾醇作为胆固醇吸收的标记物，7-烯胆甾烷醇作为胆固醇合成的标记物，二者含量的测定采用气相色谱法。根据PCSK9酶联免疫吸附测定（ELISA）试剂盒（CircuLex，CY-8079，上海武昊经贸有限公司）说明书测定等血浆PCSK9的浓度。
1.3 统计学处理 两组数据均采用SPSS 12.0软件处理数据，计量资料采用（x±s）表示，数据中正态分布变量采用不对称T检验，非正态分布标量采用非参数u检验，分类变量采用卡方检验。各组自身前后对照采用对称T检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组给药前的LDL-C基线水平差异无统计学意义，A组给药后12周LDL-C下降水平明显高于B组（P<0.05）。A组12周后LDL-C水平基本稳定，而B组LDL-C水平有所增加。见表2。
A组在12和24周测定中，7-烯胆甾烷醇/总胆固醇的比例升高，菜油甾醇/总胆固醇的比例降低，并且相对于基线水平降低幅度比升高幅度更大，即菜油甾醇/7-烯胆甾烷醇比例降低。相应在B组中，12周测定中7-烯胆甾烷醇/总胆固醇的比例较基线水平稍下降并在第24周测定中又回到基线水平，另一方面，菜油甾醇/总胆固醇的比率在24周测定中较基线水平明显上升，即菜油甾醇/7-烯胆甾烷醇比例升高。在12周测定中B组血浆SCPK9水平明显升高并且明显高于A组，第24周测定中B组较前稍下降，A组较前上升，此时两组差异无统计学意义。
3 讨论
24周的研究结果显示，依折麦布联合阿托伐他汀比双倍剂量阿托伐他汀更能有效的降低LDL-C水平（P<0.05）。在12周后测定中双倍剂量他汀治疗组LDL-C水平出现回升，而依折麦布联合他汀治疗组降低LDL-C水平较为持久稳定。研究结果表明，对那些服用常规剂量不能很好控制血脂的冠心病患者加服依折麦布优于单纯增加他汀剂量。
依折麦布可通过抑制小肠胆固醇吸收蛋白Niemann-Pick C1-like 1（NPC1L1）的活性，从而抑制胆固醇在小肠吸收[13]，并能促进肝脏LDL受体合成，加速LDL的代谢。Leitersdorf报道称抑制胆固醇吸收药物没有他汀类药物降低LDL-C效果好[8]，但是本研究表明，联合用药不仅能有效降低LDL-C水平和抑制胆固醇的吸收并且还能显著降低血浆PCSK9水平。尽管12周后依折麦布联合阿托伐他汀组中血浆PCSK9水平逐渐升高而双倍剂量阿托伐他汀组逐渐下降，但在第24周测定中两组并无差异。虽然两组中血浆PCSK9水平改变的机制仍不是很清楚，但血浆PCSK9水平的改变可能和LDL-C水平及菜油甾醇/7-烯胆甾烷醇比例的变化有关。实验结果显示，LDL-C水平及菜油甾醇/7-烯胆甾烷醇比例的变化趋势相似，表明胆固醇的吸收和合成对维持LDL-C水平稳定起着重要作用。然而，双倍剂量阿托伐他汀组LDL-C水平的回升可能是由于胆固醇的吸收和合成不平衡或不能长期有效的抑制胆固醇的合成造成的。
本研究也有很多限制。首先，样本量较小观察期较短；其次，用测定血浆中非胆固醇类固醇（7-烯胆甾烷醇，菜油甾醇）含量间接反映胆固醇含量[14-16]；再次，双倍剂量阿托伐他汀组LDL-C水平的回升一直被称作“逃逸现象”[3-4，6]，事实上LDL-C水平增加的幅度是非常小的（<5%），况且有报道称这和临床心脑血管事件并不相关[3-4]。所以，更大规模更长时间和更进一步的研究是必要的。 综上所述，依折麦布联合他汀药物能有效抑制胆固醇的吸收和合成，降低LDL-C水平更持久更稳定，并不明显引起血浆PCSK9水平增加。依折麦布联合他汀药物是一种优于单纯增加他汀药物剂量的选择。
参考文献
[1] European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation， Reiner Z， Catapano AL， De Backer G， et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias： the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology （ESC） and the European Atherosclerosis Society （EAS） [J]. Eur Heart，2011，32（14）：1769-1818.
[2] Catapano AL， Reiner Z， De Backer G，et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias： the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology （ESC） and the European Atherosclerosis Society （EAS） [J]. Atherosclerosis，2011，217（Suppl 1）：S1-44.
[3] Miettinen TA， Strandberg TE， Gylling H. Noncholesterol sterols and cholesterol lowering by long-term simvastatin treatment in coronary patients： relation to basal serum cholestanol [J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2000，20（5）：1340-1346.
[4] Colhoun HM， Betteridge DJ， Durrington PN，et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study （CARDS）： multicentre randomised placebo-controlled trial [J]. Lancet，2004，364（9435）：685-696.
[5] Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders [J]. N Engl J Med，1999，341（7）：498-511.
[6] Rubinstein A， Weintraub M. Escape phenomenon of low-density lipoprotein cholesterol during lovastatin treatment [J]. Am Cardiol，1995，76（3）：184-186.
[7] Stone BG， Evans CD， Prigge WF，et al. Lovastatin treatment inhibits sterol synthesis and induces HMG-CoA reductase activity in mononuclear leukocytes of normal subjects [J]. Lipid Res，1989，30（12）：1943-1952.
[8] Leitersdorf E. Cholesterol absorption inhibition： filling an unmet need in lipid-lowering management [J]. Eur Heart，2001，3（Suppl. E）：E17-23.
[9] Tremblay AJ， Lamarche B， Lemelin V，et al. Atorvastatin increases intestinal expression of NPC1L1 in hyperlipidemic men [J]. Lipid Res，2011，52（3）：558-65.
[10] Cariou B， Le May C， Costet P. Clinical aspects of PCSK9 [J]. Atherosclerosis，2011，216（2）：258-265.
[11] Stein EA， Mellis S， Yancopoulos GD，et al. Effect of a monoclonal antibody to PCSK9 on LDL cholesterol [J]. N Engl J Med，2012，366（12）：1108-1118.
[12] Friedewald WT， Levy RI， Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma， without use of the preparative ultracentrifuge [J]. Clin Chem，1972，18（6）：499-502.
[13] Ge L， Wang J， Qi W，et al. The cholesterol absorption inhibitor ezetimibe acts by blocking the sterol-induced internalization of NPC1L1 [J]. Cell Metab，2008，7（6）：508-519.
[14] Mackay D， Jones PJ. Evaluation of methods for the determination of cholesterol absorption and synthesis in humans [J]. Atherosclerosis，2011，218（2）：253-262.
[15] Jakulj L， Vissers MN， Groen AK，et al. Baseline cholesterol absorption and the response to ezetimibe/simvastatin therapy： a post-hoc analysis of the ENHANCE trial [J]. Lipid Res，2010，51（4）：755-762.
[16] Lakoski SG， Xu F， Vega GL，et al. Indices of cholesterol metabolism and relative responsiveness to ezetimibe and simvastatin [J]. Clin Endocrinol Metab，2010，95（2）：800-809.
（收稿日期：2012-11-20） （本文编辑：车艳）
【关键词】 依折麦布； 阿托伐他汀； 低密度脂蛋白； 冠状动脉疾病
高血脂是心脑血管疾病的高危因素之一，降低血脂能有效减少心脑血管事件，欧洲血脂异常防治指南把降低LDL-C作为血脂干预的首要指标[1]。他汀类药物是主要的降脂药，已被证实能有效的降低LDL-C水平预防心脑血管事件的发生[2-4]。然而，他汀类药物亦有很多临床不足如降脂效果并不随剂量增加而增加[5]，剂量的增加相应并发症也会增多，并且长期服用可能会使之前降低的LDL-C再度升高[3-4，6]。出现这种现象的原因可能是由于他汀类药物竞争性结合羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶使得HMG-CoA还原酶表达数量增多[6-7]以及胆固醇代偿性吸收增加[8-9]和PSCK9表达的上调。他汀类药物可通过负反馈使肝脏表面LDL受体活性增强，从而减少血浆LDL，而上调的PSCK9能和肝脏中LDL受体结合并使其活性减弱，这样大大降低他汀药物的降脂效果[10-11]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用多中心，随机，前瞻性研究比较依折麦布+阿托伐他汀和双倍剂量的阿托伐他汀24周的疗效。126例服用常规剂量他汀药物（阿托伐他汀10 mg/d，瑞舒伐他汀5 mg/d，辛伐他汀10 mg/d）血脂控制不佳（LDL-C≥70mg/dl）的冠心病患者，随机分为A、B两组，A组62例接受依折麦布10 mg/d+阿托伐他汀10 mg/d，B组64例接受双倍剂量的阿托伐他汀即20 mg/d，评估24周两组患者血脂变化。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。
1.2 实验评估 血样均为清晨空腹静脉血。LDL-C水平的测定采用Friedewald公式法[12]。菜油甾醇作为胆固醇吸收的标记物，7-烯胆甾烷醇作为胆固醇合成的标记物，二者含量的测定采用气相色谱法。根据PCSK9酶联免疫吸附测定（ELISA）试剂盒（CircuLex，CY-8079，上海武昊经贸有限公司）说明书测定等血浆PCSK9的浓度。
1.3 统计学处理 两组数据均采用SPSS 12.0软件处理数据，计量资料采用（x±s）表示，数据中正态分布变量采用不对称T检验，非正态分布标量采用非参数u检验，分类变量采用卡方检验。各组自身前后对照采用对称T检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组给药前的LDL-C基线水平差异无统计学意义，A组给药后12周LDL-C下降水平明显高于B组（P<0.05）。A组12周后LDL-C水平基本稳定，而B组LDL-C水平有所增加。见表2。
A组在12和24周测定中，7-烯胆甾烷醇/总胆固醇的比例升高，菜油甾醇/总胆固醇的比例降低，并且相对于基线水平降低幅度比升高幅度更大，即菜油甾醇/7-烯胆甾烷醇比例降低。相应在B组中，12周测定中7-烯胆甾烷醇/总胆固醇的比例较基线水平稍下降并在第24周测定中又回到基线水平，另一方面，菜油甾醇/总胆固醇的比率在24周测定中较基线水平明显上升，即菜油甾醇/7-烯胆甾烷醇比例升高。在12周测定中B组血浆SCPK9水平明显升高并且明显高于A组，第24周测定中B组较前稍下降，A组较前上升，此时两组差异无统计学意义。
3 讨论
24周的研究结果显示，依折麦布联合阿托伐他汀比双倍剂量阿托伐他汀更能有效的降低LDL-C水平（P<0.05）。在12周后测定中双倍剂量他汀治疗组LDL-C水平出现回升，而依折麦布联合他汀治疗组降低LDL-C水平较为持久稳定。研究结果表明，对那些服用常规剂量不能很好控制血脂的冠心病患者加服依折麦布优于单纯增加他汀剂量。
依折麦布可通过抑制小肠胆固醇吸收蛋白Niemann-Pick C1-like 1（NPC1L1）的活性，从而抑制胆固醇在小肠吸收[13]，并能促进肝脏LDL受体合成，加速LDL的代谢。Leitersdorf报道称抑制胆固醇吸收药物没有他汀类药物降低LDL-C效果好[8]，但是本研究表明，联合用药不仅能有效降低LDL-C水平和抑制胆固醇的吸收并且还能显著降低血浆PCSK9水平。尽管12周后依折麦布联合阿托伐他汀组中血浆PCSK9水平逐渐升高而双倍剂量阿托伐他汀组逐渐下降，但在第24周测定中两组并无差异。虽然两组中血浆PCSK9水平改变的机制仍不是很清楚，但血浆PCSK9水平的改变可能和LDL-C水平及菜油甾醇/7-烯胆甾烷醇比例的变化有关。实验结果显示，LDL-C水平及菜油甾醇/7-烯胆甾烷醇比例的变化趋势相似，表明胆固醇的吸收和合成对维持LDL-C水平稳定起着重要作用。然而，双倍剂量阿托伐他汀组LDL-C水平的回升可能是由于胆固醇的吸收和合成不平衡或不能长期有效的抑制胆固醇的合成造成的。
本研究也有很多限制。首先，样本量较小观察期较短；其次，用测定血浆中非胆固醇类固醇（7-烯胆甾烷醇，菜油甾醇）含量间接反映胆固醇含量[14-16]；再次，双倍剂量阿托伐他汀组LDL-C水平的回升一直被称作“逃逸现象”[3-4，6]，事实上LDL-C水平增加的幅度是非常小的（<5%），况且有报道称这和临床心脑血管事件并不相关[3-4]。所以，更大规模更长时间和更进一步的研究是必要的。 综上所述，依折麦布联合他汀药物能有效抑制胆固醇的吸收和合成，降低LDL-C水平更持久更稳定，并不明显引起血浆PCSK9水平增加。依折麦布联合他汀药物是一种优于单纯增加他汀药物剂量的选择。
参考文献
[1] European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation， Reiner Z， Catapano AL， De Backer G， et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias： the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology （ESC） and the European Atherosclerosis Society （EAS） [J]. Eur Heart，2011，32（14）：1769-1818.
[2] Catapano AL， Reiner Z， De Backer G，et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias： the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology （ESC） and the European Atherosclerosis Society （EAS） [J]. Atherosclerosis，2011，217（Suppl 1）：S1-44.
[3] Miettinen TA， Strandberg TE， Gylling H. Noncholesterol sterols and cholesterol lowering by long-term simvastatin treatment in coronary patients： relation to basal serum cholestanol [J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2000，20（5）：1340-1346.
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[7] Stone BG， Evans CD， Prigge WF，et al. Lovastatin treatment inhibits sterol synthesis and induces HMG-CoA reductase activity in mononuclear leukocytes of normal subjects [J]. Lipid Res，1989，30（12）：1943-1952.
[8] Leitersdorf E. Cholesterol absorption inhibition： filling an unmet need in lipid-lowering management [J]. Eur Heart，2001，3（Suppl. E）：E17-23.
[9] Tremblay AJ， Lamarche B， Lemelin V，et al. Atorvastatin increases intestinal expression of NPC1L1 in hyperlipidemic men [J]. Lipid Res，2011，52（3）：558-65.
[10] Cariou B， Le May C， Costet P. Clinical aspects of PCSK9 [J]. Atherosclerosis，2011，216（2）：258-265.
[11] Stein EA， Mellis S， Yancopoulos GD，et al. Effect of a monoclonal antibody to PCSK9 on LDL cholesterol [J]. N Engl J Med，2012，366（12）：1108-1118.
[12] Friedewald WT， Levy RI， Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma， without use of the preparative ultracentrifuge [J]. Clin Chem，1972，18（6）：499-502.
[13] Ge L， Wang J， Qi W，et al. The cholesterol absorption inhibitor ezetimibe acts by blocking the sterol-induced internalization of NPC1L1 [J]. Cell Metab，2008，7（6）：508-519.
[14] Mackay D， Jones PJ. Evaluation of methods for the determination of cholesterol absorption and synthesis in humans [J]. Atherosclerosis，2011，218（2）：253-262.
[15] Jakulj L， Vissers MN， Groen AK，et al. Baseline cholesterol absorption and the response to ezetimibe/simvastatin therapy： a post-hoc analysis of the ENHANCE trial [J]. Lipid Res，2010，51（4）：755-762.
[16] Lakoski SG， Xu F， Vega GL，et al. Indices of cholesterol metabolism and relative responsiveness to ezetimibe and simvastatin [J]. Clin Endocrinol Metab，2010，95（2）：800-809.
（收稿日期：2012-11-20） （本文编辑：车艳）