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【摘要】 目的：探讨、评估经外侧裂-岛叶入路早期手术治疗基底节区脑出血的手术技巧及治疗效果。方法：回顾性分析35例经外侧裂-岛叶入路早期（7 h内）手术治疗基底节区脑出血患者的临床资料，通过随访，采用日常生活活动能力评分（ADL）对其进行评价。结果：血肿清除>90%者27例，血肿清除70%～90%者8例；其中肺部感染死亡1例。术后6个月随访，日常生活活动能力评分（ADL）：Ⅰ级2例，Ⅱ级18例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例，Ⅴ级0例。结论：对于基底节区出血，经侧裂-岛叶入路，有更多优势，更符合微创理念，明显改善患者预后效果，值得推广。
【关键词】 脑出血； 基底节； 侧裂-岛叶入路； 显微手术
【Abstract】 Objective： To investigate and evaluate the effect of microscopical surgical treatment on patients with basal ganglia intracerebral hemorrhage through transsylvian transinsular approach during early period. Method： The clinical data of 35 patients with basal ganglia intracerebral hemorrhage performed microscopical surgical treatment within 7 hours through transsylvian transinsular approach were analyzed retrospectively. All the patients were followed up using the activity of daily living scale（ADL）. Result： 27 patients were removed the hematoma for more than 90%， 8 patients were removed the hematoma for 70%-90%； 1 patients died of pulmonsry infection， after 6 months of follow-up， activity of daily living： 2 cases of grade I， 18 case of gred Ⅱ， 10 cases of grade Ⅲ， 4 patients with grade IV， 0 cases in grade Ⅴ.Conclusion： Microscopical operation through transsylvian transinsular approach is an effective method，which more accord with minimally invasive concept， and it is worth spreading widely in clinic.
【Key words】 Intracerebral hemorrhage； Basal ganglia； Transsylvian transinsular approach； Microsurgery operation
脑出血是一种可引起重要神经功能障碍的疾病，语言障碍、肢体瘫痪、视力、感觉缺失发生率高，致残率、致死率高，预后较差，严重威胁着患者的生存质量[1]。随着显微神经外科技术的发展，脑出血的治疗目的已不再满足于挽救患者生命，减少手术副损伤、改善术后神经功能，成为主要治疗目的。本组研究为本院神经外科2011年3月-2013年3月期间，采用显微镜下经外侧裂-岛叶入路清除基底节区脑内血肿患者35例，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院基底节区脑内血肿患者35例，其中男21例，女14例；年龄43～70岁，平均60.8岁；明确高血压病史者20例，卒中病史者15例；术前格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）：6～8分者10例，9～12分者23例，13～15分者2例；从发病至手术时间3～7 h。
1.2 入选及排除标准 入选标准：入选患者CT确诊为自发性脑出血，且出血部位均位于基底节区；术前均行头颅CT血管造影（CT angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）检查，尽可能排除其他原因（肿瘤卒中、动脉瘤、血管畸形等）引起的脑出血；有完整的术后资料。排除标准：年龄>70岁；入院后出现双侧瞳孔散大，呼吸节律不规整；严重心、肺、肝、肾疾病，手术耐受力差；凝血功能异常者。
1.3 影像学资料 均行头颅CT检查证实为基底节区血肿，左侧16例，右侧19例，采用多田公式（π1/6长径×宽径×层厚×层数）计算血肿量：30～50 mL者10例，50～70 mL者16例，>70 mL者9例。
1.4 手术方法 均于发病7 h内，全身麻醉，术前30 min快速静点20%甘露醇250 mL，头架固定，血肿一侧开颅扩大翼点入路，铣刀成形骨瓣；显微镜下近额侧锐性分离外侧裂中上部蛛网膜，打开侧裂间隙长约2～3 cm，经侧裂尽可能多的释放脑脊液，降低颅内压；棉片保护侧裂血管，减少对其干扰，逐步深入显露岛叶皮层，无血管区切开长约1～2 cm，进一步深入即可进入血肿腔；显微镜下仔细清除血肿，减少对正常脑组织的损伤，彻底止血后留置潘氏引流管，根据术前脑疝情况及术中脑肿胀情况，决定是否去骨瓣减压（本组有6例患者行去骨瓣减压）。
1.5 术后治疗 术后24 h内复查头颅CT，与术前对比；严格控制血压、血糖水平，加强呼吸道管理，维持水电解质平衡，加强并发症的防治工作。 2 结果
术后24 h内复查头颅CT，提示：血肿清除>90%者27例，血肿清除70～90%者8例；其中肺部感染死亡1例。术后6个月随访，日常生活活动能力评分（ADL）：Ⅰ级2例，Ⅱ级18例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例，Ⅴ级0例。
3 讨论
高血压脑出血是一种具有高血压特性的脑实质内的出血，多见于中老年人，主要是由高血压病、动脉粥样硬化等因素引起，占脑血管疾病的30%～40%，病死率、致残率均较高，严重威胁着人类健康，给家庭和社会带来了沉重的负担[2]。其出血部位以基底节区最为常见，其发生率约占高血压脑出血的70%，出血动脉多为豆纹动脉破裂，多位于血肿前部。保守内科治疗只可减轻出血部位局部的脑水肿，不能缓解周围组织的继发损害，对于血肿量小的患者有疗效，但对于大于30 mL的血肿，效果不佳，如何降低大量出血患者的病死率及致残率，一直是神经外科大夫努力的方向[3-4]。
国内外对于高血压脑出血手术时机的选择争议较大，尚无统一标准。脑出血一般20～30 min形成血肿，1～2 h达到高峰，血肿形成时占位效应明显，直接挤压、牵拉，造成重要神经核团及上、下行纤维破坏，神经功能损害。随着血肿增大，周围组织缺血、缺氧、高颅压，间接加重脑损害；6～7 h血肿周围组织凝血酶、血清蛋白等血肿分解物作用，继发血管及脑组织的损害产生水肿，脑损伤随着时间延长而加重；12 h后周围脑组织发生变性、坏死造成不可逆的脑损害，因此多数学者认为一旦手术指征明确，就应该早期行手术治疗，去除血肿形成的占位效应，减少、解除对周围脑组织的压迫、破坏，可使血肿周围脑血流量得到改善，阻断凝血酶、血清蛋白等的继发损害，改善预后状况[5-6]。也有学者提出不同观点，认为高血压性脑出血的超早期，脑内血肿尚不稳定，手术操作时止血困难，因此会增加手术难度及再出血的风险。
手术治疗就是要在短时间内清除血肿，达到降低颅内压，以缓解高颅压造成全脑损害的目的，同时防止和减轻一系列继发的损害[7]。经历反复实践论证，外科手术治疗为出血量大的患者提供了有效帮助，传统方式有大骨瓣减压血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、CT定位穿刺引流术、立体定向血肿穿刺引流术等方式，各种手术均能达到清除血肿目的，但效果各有千秋，目前手术方式尚不统一[8]。微侵袭理念的提出，使越来越多学者开始探索寻求更好的方式以减少脑损伤，重新对手术入路、方式进行评价，旨在达到最佳治疗效果的同时最大限度地减少对正常脑组织的损伤。1972年Suzuki等[9]首先提出经侧裂—岛叶入路清除高血压脑出血，同时外侧裂显微解剖的研究深入和显微神经外科的发展也为这一术式的发展提供了机遇、奠定了基础，近年来国内外均大范围应用，且取得良好效果[10-12]。水分离技术在分离外侧裂时也能起到很大帮助。
脑出血手术成功与否，入路、时机的选择至关重要，常规开颅血肿清除采用颞中回皮层造瘘，切口较大，手术中脑牵拉明显，创伤较大，手术持续时间长，术后并发症较多且严重。本组35例患者均经侧裂-岛叶入路显微镜下清除脑内血肿，取得满意效果，明显优于传统开颅手术，与相关研究报道结论相符[13]。外侧裂入路较传统开颅颞叶造瘘手术相比有诸多优点可以借鉴：（1）该入路是较为经典、成熟的手术入路，在神经外科广为使用，术者均能够熟练掌握；（2）分离外侧裂过程中，侧裂池、基底池的开放，可以释放脑脊液，起到降低颅内压作用，使得暴露术野时，减轻了对脑组织的牵拉，极大限度的降低副损伤程度；（3）外侧裂是经蛛网膜的自然腔隙，手术路径短，容易到达血肿腔，少损伤、短时间内即可达到清除血肿，降低颅内压的目的；（4）该入路仅在岛叶造瘘，皮层损伤小，可明显降低术后癫痫、功能障碍的发生率，避开传统手术对皮层功能的影响，尤其是在优势半球侧操作时，表现的更突出；（5）侧裂入路动、静脉分支均可较好暴露，可予以保护，避免操作损伤后造成相应区域缺血；（6）显微镜下操作具有良好的照明条件，可在直视下操作，止血彻底，血肿清除较完全，可减少残留血肿的进一步损害，同时视角可灵活调节，调整到最佳视角，避免血肿腔内盲目操作；（7）经侧裂入路，不必刻意牵拉显露，即可暴露责任血管，并进行相关处理。大多责任血管位置相对固定，能准确找到出血点，避免盲目电灼造成损伤，尤其是大脑中动脉及外侧豆纹动脉[14-15]；（8）进入血肿腔位置基本均位于血肿长轴的中点附近，便于血肿彻底清除；（9）在意外发现其他脑血管病时，该术式可提供较好的术野，能够及时顺利处理；（10）颅压高时可咬除蝶骨嵴至颅中窝，充分去骨瓣减压；（11）术后在术区留置引流管，引流脑脊液，脑脊液置换，达到降颅压目的，可减少脱水药物使用；（12）同时脑脊液对血肿腔冲刷，稀释残余血肿，缩短治疗时间，改善预后。
为保证手术的效果，本组患者术中均使用Mayfield头架固定，以便术中可以不同角度调整显微镜及自动牵开器，方便术者操作。手术操作技巧也是保证手术成功的重要条件，术者均要求为经验丰富的医师，能娴熟的进行外侧裂解剖、血肿清除。侧裂分离一般选择近额侧，术中锐性分离蛛网膜，部分患者采用Toth水分离技术，效果较理想，棉片保护大脑中动脉、引流静脉分支，尽可能不对其进行干扰，防止术后出现相应区域的脑肿胀、脑梗死[16]。到达血肿腔后操作动作必须轻柔，从血肿中心向外周清除，严格控制吸引器力度，不间断用生理盐水冲洗血肿腔，可使血肿与血肿壁分离，便于彻底清除血肿，遇到较韧的血凝块切记不可强行予以吸除，可能为血管断端，要电凝处理。低电流电凝血肿腔明显出血点，尽量减少电凝使用频率及强度，以减少热灼伤。少量渗血用止血纱+明胶海绵帖敷，适当加压止血，一般均能起到很好的效果。血肿壁塌陷明显时，要用生理盐水灌注支撑，以防止脑组织塌陷桥血管撕裂出血。根据患者术前意识状况、是否形成脑疝、出血量、术中脑肿胀情况以及年龄等综合因素分析后，决定是否去除骨瓣减压。控制性降血压可以减少组织充血水肿，术中、术后大幅度的血压波动是造成再出血的主要原因，所以术中、术后应严格控制血压平稳，必要时予镇静处理，减少再出血机会[17]。
【关键词】 脑出血； 基底节； 侧裂-岛叶入路； 显微手术
【Abstract】 Objective： To investigate and evaluate the effect of microscopical surgical treatment on patients with basal ganglia intracerebral hemorrhage through transsylvian transinsular approach during early period. Method： The clinical data of 35 patients with basal ganglia intracerebral hemorrhage performed microscopical surgical treatment within 7 hours through transsylvian transinsular approach were analyzed retrospectively. All the patients were followed up using the activity of daily living scale（ADL）. Result： 27 patients were removed the hematoma for more than 90%， 8 patients were removed the hematoma for 70%-90%； 1 patients died of pulmonsry infection， after 6 months of follow-up， activity of daily living： 2 cases of grade I， 18 case of gred Ⅱ， 10 cases of grade Ⅲ， 4 patients with grade IV， 0 cases in grade Ⅴ.Conclusion： Microscopical operation through transsylvian transinsular approach is an effective method，which more accord with minimally invasive concept， and it is worth spreading widely in clinic.
【Key words】 Intracerebral hemorrhage； Basal ganglia； Transsylvian transinsular approach； Microsurgery operation
脑出血是一种可引起重要神经功能障碍的疾病，语言障碍、肢体瘫痪、视力、感觉缺失发生率高，致残率、致死率高，预后较差，严重威胁着患者的生存质量[1]。随着显微神经外科技术的发展，脑出血的治疗目的已不再满足于挽救患者生命，减少手术副损伤、改善术后神经功能，成为主要治疗目的。本组研究为本院神经外科2011年3月-2013年3月期间，采用显微镜下经外侧裂-岛叶入路清除基底节区脑内血肿患者35例，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院基底节区脑内血肿患者35例，其中男21例，女14例；年龄43～70岁，平均60.8岁；明确高血压病史者20例，卒中病史者15例；术前格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）：6～8分者10例，9～12分者23例，13～15分者2例；从发病至手术时间3～7 h。
1.2 入选及排除标准 入选标准：入选患者CT确诊为自发性脑出血，且出血部位均位于基底节区；术前均行头颅CT血管造影（CT angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）检查，尽可能排除其他原因（肿瘤卒中、动脉瘤、血管畸形等）引起的脑出血；有完整的术后资料。排除标准：年龄>70岁；入院后出现双侧瞳孔散大，呼吸节律不规整；严重心、肺、肝、肾疾病，手术耐受力差；凝血功能异常者。
1.3 影像学资料 均行头颅CT检查证实为基底节区血肿，左侧16例，右侧19例，采用多田公式（π1/6长径×宽径×层厚×层数）计算血肿量：30～50 mL者10例，50～70 mL者16例，>70 mL者9例。
1.4 手术方法 均于发病7 h内，全身麻醉，术前30 min快速静点20%甘露醇250 mL，头架固定，血肿一侧开颅扩大翼点入路，铣刀成形骨瓣；显微镜下近额侧锐性分离外侧裂中上部蛛网膜，打开侧裂间隙长约2～3 cm，经侧裂尽可能多的释放脑脊液，降低颅内压；棉片保护侧裂血管，减少对其干扰，逐步深入显露岛叶皮层，无血管区切开长约1～2 cm，进一步深入即可进入血肿腔；显微镜下仔细清除血肿，减少对正常脑组织的损伤，彻底止血后留置潘氏引流管，根据术前脑疝情况及术中脑肿胀情况，决定是否去骨瓣减压（本组有6例患者行去骨瓣减压）。
1.5 术后治疗 术后24 h内复查头颅CT，与术前对比；严格控制血压、血糖水平，加强呼吸道管理，维持水电解质平衡，加强并发症的防治工作。 2 结果
术后24 h内复查头颅CT，提示：血肿清除>90%者27例，血肿清除70～90%者8例；其中肺部感染死亡1例。术后6个月随访，日常生活活动能力评分（ADL）：Ⅰ级2例，Ⅱ级18例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例，Ⅴ级0例。
3 讨论
高血压脑出血是一种具有高血压特性的脑实质内的出血，多见于中老年人，主要是由高血压病、动脉粥样硬化等因素引起，占脑血管疾病的30%～40%，病死率、致残率均较高，严重威胁着人类健康，给家庭和社会带来了沉重的负担[2]。其出血部位以基底节区最为常见，其发生率约占高血压脑出血的70%，出血动脉多为豆纹动脉破裂，多位于血肿前部。保守内科治疗只可减轻出血部位局部的脑水肿，不能缓解周围组织的继发损害，对于血肿量小的患者有疗效，但对于大于30 mL的血肿，效果不佳，如何降低大量出血患者的病死率及致残率，一直是神经外科大夫努力的方向[3-4]。
国内外对于高血压脑出血手术时机的选择争议较大，尚无统一标准。脑出血一般20～30 min形成血肿，1～2 h达到高峰，血肿形成时占位效应明显，直接挤压、牵拉，造成重要神经核团及上、下行纤维破坏，神经功能损害。随着血肿增大，周围组织缺血、缺氧、高颅压，间接加重脑损害；6～7 h血肿周围组织凝血酶、血清蛋白等血肿分解物作用，继发血管及脑组织的损害产生水肿，脑损伤随着时间延长而加重；12 h后周围脑组织发生变性、坏死造成不可逆的脑损害，因此多数学者认为一旦手术指征明确，就应该早期行手术治疗，去除血肿形成的占位效应，减少、解除对周围脑组织的压迫、破坏，可使血肿周围脑血流量得到改善，阻断凝血酶、血清蛋白等的继发损害，改善预后状况[5-6]。也有学者提出不同观点，认为高血压性脑出血的超早期，脑内血肿尚不稳定，手术操作时止血困难，因此会增加手术难度及再出血的风险。
手术治疗就是要在短时间内清除血肿，达到降低颅内压，以缓解高颅压造成全脑损害的目的，同时防止和减轻一系列继发的损害[7]。经历反复实践论证，外科手术治疗为出血量大的患者提供了有效帮助，传统方式有大骨瓣减压血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、CT定位穿刺引流术、立体定向血肿穿刺引流术等方式，各种手术均能达到清除血肿目的，但效果各有千秋，目前手术方式尚不统一[8]。微侵袭理念的提出，使越来越多学者开始探索寻求更好的方式以减少脑损伤，重新对手术入路、方式进行评价，旨在达到最佳治疗效果的同时最大限度地减少对正常脑组织的损伤。1972年Suzuki等[9]首先提出经侧裂—岛叶入路清除高血压脑出血，同时外侧裂显微解剖的研究深入和显微神经外科的发展也为这一术式的发展提供了机遇、奠定了基础，近年来国内外均大范围应用，且取得良好效果[10-12]。水分离技术在分离外侧裂时也能起到很大帮助。
脑出血手术成功与否，入路、时机的选择至关重要，常规开颅血肿清除采用颞中回皮层造瘘，切口较大，手术中脑牵拉明显，创伤较大，手术持续时间长，术后并发症较多且严重。本组35例患者均经侧裂-岛叶入路显微镜下清除脑内血肿，取得满意效果，明显优于传统开颅手术，与相关研究报道结论相符[13]。外侧裂入路较传统开颅颞叶造瘘手术相比有诸多优点可以借鉴：（1）该入路是较为经典、成熟的手术入路，在神经外科广为使用，术者均能够熟练掌握；（2）分离外侧裂过程中，侧裂池、基底池的开放，可以释放脑脊液，起到降低颅内压作用，使得暴露术野时，减轻了对脑组织的牵拉，极大限度的降低副损伤程度；（3）外侧裂是经蛛网膜的自然腔隙，手术路径短，容易到达血肿腔，少损伤、短时间内即可达到清除血肿，降低颅内压的目的；（4）该入路仅在岛叶造瘘，皮层损伤小，可明显降低术后癫痫、功能障碍的发生率，避开传统手术对皮层功能的影响，尤其是在优势半球侧操作时，表现的更突出；（5）侧裂入路动、静脉分支均可较好暴露，可予以保护，避免操作损伤后造成相应区域缺血；（6）显微镜下操作具有良好的照明条件，可在直视下操作，止血彻底，血肿清除较完全，可减少残留血肿的进一步损害，同时视角可灵活调节，调整到最佳视角，避免血肿腔内盲目操作；（7）经侧裂入路，不必刻意牵拉显露，即可暴露责任血管，并进行相关处理。大多责任血管位置相对固定，能准确找到出血点，避免盲目电灼造成损伤，尤其是大脑中动脉及外侧豆纹动脉[14-15]；（8）进入血肿腔位置基本均位于血肿长轴的中点附近，便于血肿彻底清除；（9）在意外发现其他脑血管病时，该术式可提供较好的术野，能够及时顺利处理；（10）颅压高时可咬除蝶骨嵴至颅中窝，充分去骨瓣减压；（11）术后在术区留置引流管，引流脑脊液，脑脊液置换，达到降颅压目的，可减少脱水药物使用；（12）同时脑脊液对血肿腔冲刷，稀释残余血肿，缩短治疗时间，改善预后。
为保证手术的效果，本组患者术中均使用Mayfield头架固定，以便术中可以不同角度调整显微镜及自动牵开器，方便术者操作。手术操作技巧也是保证手术成功的重要条件，术者均要求为经验丰富的医师，能娴熟的进行外侧裂解剖、血肿清除。侧裂分离一般选择近额侧，术中锐性分离蛛网膜，部分患者采用Toth水分离技术，效果较理想，棉片保护大脑中动脉、引流静脉分支，尽可能不对其进行干扰，防止术后出现相应区域的脑肿胀、脑梗死[16]。到达血肿腔后操作动作必须轻柔，从血肿中心向外周清除，严格控制吸引器力度，不间断用生理盐水冲洗血肿腔，可使血肿与血肿壁分离，便于彻底清除血肿，遇到较韧的血凝块切记不可强行予以吸除，可能为血管断端，要电凝处理。低电流电凝血肿腔明显出血点，尽量减少电凝使用频率及强度，以减少热灼伤。少量渗血用止血纱+明胶海绵帖敷，适当加压止血，一般均能起到很好的效果。血肿壁塌陷明显时，要用生理盐水灌注支撑，以防止脑组织塌陷桥血管撕裂出血。根据患者术前意识状况、是否形成脑疝、出血量、术中脑肿胀情况以及年龄等综合因素分析后，决定是否去除骨瓣减压。控制性降血压可以减少组织充血水肿，术中、术后大幅度的血压波动是造成再出血的主要原因，所以术中、术后应严格控制血压平稳，必要时予镇静处理，减少再出血机会[17]。