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[摘要]目的 经皮穿刺椎体成形的临床疗效，及术中活检的作用。方法 选取2012年1月～2013年1月，我院治疗椎体压缩骨折患者共113例，196个椎体。椎体压缩骨折患者中64例采用PKP治疗，49例采用PVP治疗。在DSA引导下经皮穿刺进针，采用PKP和PVP，注入骨水泥113例患者中有76例患者取活检。结果 113例患者顺利完成手术。术前疼痛评分与术后疼痛评分有统计学差异，术前VAS评分与末次随访VAS评分差异有统计学意义。76例患者中，病理示骨髓瘤一例，浆细胞瘤2例。结论 PKP和PVP在治疗椎体压缩骨折具有显著的止痛效果，同时可以让患者早期下床活动。
[关键词]PVP；PKP；椎体转移瘤；椎体压缩骨折；术中活检；骨水泥注入量
[中图分类号]R687.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-112-04
重度骨质疏松患者容易出现骨质疏松骨折，椎体压缩骨折是最常见的并发症；椎体肿瘤也容易出现类似压缩骨折的表现。一旦出现骨折，引起局部疼痛，会严重影响患者行动能力，引起褥疮、便秘、营养不良、坠积性肺炎等并发症，是骨质疏松患者死亡的重要原因。以往采用保守治疗，嘱患者绝对卧床，有时加用背伸位复位，同时应用止痛、抗骨质疏松药物治疗，治疗时间长，老年人应卧床，出现便秘、营养不良，骨质疏松加重，严重时甚至出现肺部感染、肺栓塞等危及生命；而采用手术植入椎弓根钉复位，因其手术麻醉风险大，花费大，而不能或家属不愿采用。2012年1月～2013年1月，我院应用PKP（椎体后凸成形术，Percutaneous Kyphoplasty）和PVP（椎体成形术，Percutaneous vertebroplasty）治疗治疗椎体压缩骨折患者113例，随访超过两年。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者一共113例，患者年龄55～84岁，平均（73.0±14.0）岁；其中男41例，女72例。致伤原因主要为咳嗽、转身、摔伤、扭伤等低能量损伤，有35例患者无明显致伤原因。共196个责任椎：T52例，T62例，T73例，T83例，T94例，T1011例，T1128例，T1242例，L140例，L225例，L313例，L410例，L513例。一个椎体患者41例，双椎体患者55例，三椎体患者9例，四个椎体患者3例。81例患者，共145个椎体行PKP手术治疗；其余32例患者，共51个椎体行PVP治疗。所有患者均在受伤2个月内住院手术治疗。
1.2诊断标准
临床症状：全部患者具有不同程度胸背和（或）腰背部疼痛症状。胸椎骨折患者多伴有累不放射痛，腰椎骨折患者多伴有纳差、腹胀。排除重度压缩骨折患者。体征：脊柱骨折处，棘突扣痛阳性。影像学：飞利浦3.0MRI检查确认责任椎，脊髓无受压。美国GEl6排螺旋CT、飞利浦3.0MRI示椎管后壁完整，椎管内无骨折片。骨密度及影像学检查。采用美国CE双能x线骨密度测试仪测定，本组113例患者T值分布在-1.8SD到-4.29SD，其中骨质减少患者23例，骨质疏松患者90例。PKP与PVP选择：根据患者经济情况。
1.3方法
1.3.1手术 所有手术具有介入资质的手术医师进行。所有患者在局麻下进行，患者俯卧位于手术床，腹部悬空，使胸背部处于过伸位，小腿用软垫垫起半屈曲位。根据MRI确认疼痛责任椎，调整机头以病椎为中心，使其两侧椎弓根对称，椎板前后缘重合。1%利多卡因局麻，透视正位，将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘。胸椎一般采用单侧穿刺，胸腰段根据患者椎体大小决定是双穿还是单穿，腰椎采用双侧椎弓根穿刺。自椎弓根外上象限钻入穿刺针，当穿刺针尖位于椎弓根影的中线处，机头调至水平位，根据穿刺针头在椎体内位置调整是向头侧倾斜，还是向尾侧倾斜。针头穿过椎弓根，进入椎体后1/3处。拔出内芯，插入工作通道，工作通道的前端位于椎体后1/3处。将精细钻经工作通道缓缓钻人，钻头在侧位显示靠近椎体前壁。如需要取病理，使用咬骨钳自通道内插入，咬出局部骨质送病理。自通道置入球囊，缓慢向球囊加压，用DSA监测气囊位置、大小和形状；可采用扩张-放松-再次扩张球囊的复位方法。用5mL注射器通过推杆缓慢注入，全程透视检查，起初缓慢推注，骨水泥逐渐变硬后，可逐渐加快推注速度，监测骨水泥是否渗漏或进入血管。一般每个胸椎2～5mL，每个腰椎4～10mL，无菌敷料包扎伤口。
1.3.2注意事项 术后要求患者绝对卧床24h，之后可佩戴腰围下床活动。术后患者常规进行运动、营养、抗骨质疏松等治疗。采用VAS评分评估疼痛缓解程度。所有患者无失访。
1.4观察指标
患者VAS评分，椎体前缘高度变化。
1.5统计学处理
使用SPSS13.0，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1术后一般情况
所有患者手术均顺利完成，平均出血2～4mL。每个胸椎注入骨水泥约2～5mL，每个腰椎注入骨水泥约4～10mL。所有患者手术疗效满意，未出现损伤动脉、骨水泥进入血管或椎管等严重并发症。30例患者术后出现恶心、呕吐，其中2例（均为4个椎体患者）严重呕吐，胃出血。83例患者术后疼痛明显缓解，下床疼痛无明显增加；20例患者术后疼痛明显缓解，但是一旦下床负重，就感觉疼痛，16例患者给予止痛、抗骨质疏松治疗、腰背肌锻炼、佩戴腰围活动等，1～3个月后缓解，4例患者治疗一年后下床活动仍感疼痛，较前有所缓解。
患者均在术后2-7d出院，平均住院日4d。其中有6例患者在1年内再次因其他椎体骨折住院；1例患者随访期间去世。
2.2术后功能变化
PKP组、PVP组术前、术后VAS评分及术前与末次随访VAS评分有显著性差异，但是两组之间差异无统计学意义（P>0.05）。PKP组、PVP组在改善患者疼痛方面作用基本一致。见表1。 PKP组、PVP组术前、术后椎体高度及术前与末次随访椎体高度有显著性差异，同时术后、末次随访时椎体高度两组间有显著性差异（P<0.01）。PKP组较PVP组在改善椎体高度方面更有优势。见表2。
2.3病理结果
所有患者术前进行沟通，建议患者取活检。113例患者中有76例患者取活检，病理示骨髓瘤1例，浆细胞瘤2例，都在PKP组。
2.4并发症
术后x线片证实190个椎体无渗漏；6个椎体有渗漏，其中PKP组2个椎体骨水泥向椎间盘渗漏，渗漏率1.38%；PVP组2个椎体骨水泥向前缘，2个椎体向椎间盘渗漏，渗漏率7.84%。但术后患者均无神经根受压症状。PKP与PVP组间渗漏率差异有统计学意义（x2=7.94，P<0.01）。
3.讨论
重度骨质疏松的主要症状是疼痛，椎体压缩骨折后，疼痛会加重，严重影响患者生活质量，疼痛是否能缓解是治疗最重要的评价指标。经皮穿刺椎体成形术的机理：（1）向椎体内注入骨水泥，骨水泥的热反应及毒性作用杀死椎体内的末梢神经，降低疼痛敏感性；（2）骨水泥可以使椎骨折得到固定，增加椎体的稳定性，起到止痛作用。Buchbinder等报道椎体成形术治疗疼痛的骨质疏松性椎体骨折并不比安慰剂更有效。但是很多文献使用PKP后患者疼痛缓解率达90%以上。本组病例的研究结果显示，经PVP和PKP治疗，均可以明显减轻患者的疼痛，改善生活质量，术后及末次随访VAS评分较术前均有显著改变，两组对改善患者疼痛差异无统计学意义（P>0.05）。
所有纳入研究的患者不包括重度压缩骨折患者，患者选择PKP还是PVP主要根据患者的经济情况及患者意愿。在本组研究中发现，PKP可有效的改善骨折椎体的楔形变，对病变椎体有一定的复位作用，相应的PVP组没有复位的作用。本研究与陈卫、徐宝山的研究结果一致，PKP对压缩的椎体具有复位的作用，而PVP没有。王强等的研究认为，PKP可以有效较少骨水泥渗漏。本研究中，PKP组渗漏率1.38%，PVP组渗漏率7.84%，组间具有统计学差异。进行球囊扩张后，可以有效减少骨水泥的渗漏。
PVP和PKP术中是否行活检的问题。我们的随访研究中，有76例患者进行椎体骨质活检，其中发现3例肿瘤患者，分布为1例骨髓瘤，2例浆细胞瘤，肿瘤发生率3.9%。而这3例患者在病理结果出来前，无任何不适，包括化验单。术中行活检，不增加手术难度，但是对每一个肿瘤患者来说，早发现可以早治疗，所以对每一个椎体压缩骨折患者，我们术前都进行沟通建议取活检，尤其是那些没有明显致伤原因的患者。
PVP和PKP技术主要涉及两个要点：（1）怎么穿刺；（2滑水泥的注入量和分布。单穿还是双穿？2005年Stinmann等研究发现单侧穿刺扩张与双侧穿刺扩张的效果及力学性能无显著差异，这为单侧穿刺治疗椎体压缩骨折提供了的理论依据。我们在操作中也体会到了这一点，单侧进针只要掌握好角度，骨水泥呈中心分布，治疗效果也很好。陈志洪等、黄圣升等认为双穿会增加—倍的风险，我们实际操作中发现，单传内倾角度大，要求从椎弓根外侧进针，而双侧内倾角度小，自椎弓根投影内外上象限进针，更好掌握，所以我们更倾向双穿，尤其是腰椎；单传主要应用于胸椎，自胸肋关节处进针。
关于骨水泥注入量没有定论。Belkoff等的力学试验显示，恢复椎体刚度需向椎体注入6～8mL骨水泥，但是注入2mL骨水泥即可恢复椎体强度，但要恢复椎体刚度需注入6～8mL骨水泥。也有人认为骨水泥注入过多会增加骨水泥的渗漏率。Barr等的研究显示，胸椎椎体注入骨水泥2～3mL，腰椎椎体注入骨水泥3～5mL，97%的患者疼痛能得到完全缓解。但是高粱斌等认为骨水泥用量与治疗效果之间无必然联系，但是从安全角度考虑，建议胸椎1～2mL，腰椎2～3mL，并尽量使骨水泥分布均匀。陈柏龄等的研究提出：只有骨水泥填充过中线时，两侧椎体刚度才可得到显著强化。我们研究证实，一般每个胸椎注入2～5mL骨水泥，每个腰椎注入4-10mL骨水泥，可以起到减轻患者疼痛，恢复椎体强度的作用；经过查阅文献，结合临床实践，得出的结论是骨水泥的注入量和分布与临床效果之间有必然联系，只所以没有认为没有联系是因为没有找到联系。
综上所述，我们的研究显示，椎体成形对椎体压缩骨折具有显著地治疗效果，可以明显改善患者的生活质量。如果经济条件许可，建议使用PKP治疗；PKP相对PVP更加安全，并且能够进行一定程度的骨折复位。如果能在术中同时进行活检，可以做到肿瘤的早期诊断。针对椎体成形的手术技巧，尤其是骨水泥的用量，希望可以采用更好地软件进行研究，更加精确的研究骨水泥和效果的关系。
[关键词]PVP；PKP；椎体转移瘤；椎体压缩骨折；术中活检；骨水泥注入量
[中图分类号]R687.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-112-04
重度骨质疏松患者容易出现骨质疏松骨折，椎体压缩骨折是最常见的并发症；椎体肿瘤也容易出现类似压缩骨折的表现。一旦出现骨折，引起局部疼痛，会严重影响患者行动能力，引起褥疮、便秘、营养不良、坠积性肺炎等并发症，是骨质疏松患者死亡的重要原因。以往采用保守治疗，嘱患者绝对卧床，有时加用背伸位复位，同时应用止痛、抗骨质疏松药物治疗，治疗时间长，老年人应卧床，出现便秘、营养不良，骨质疏松加重，严重时甚至出现肺部感染、肺栓塞等危及生命；而采用手术植入椎弓根钉复位，因其手术麻醉风险大，花费大，而不能或家属不愿采用。2012年1月～2013年1月，我院应用PKP（椎体后凸成形术，Percutaneous Kyphoplasty）和PVP（椎体成形术，Percutaneous vertebroplasty）治疗治疗椎体压缩骨折患者113例，随访超过两年。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者一共113例，患者年龄55～84岁，平均（73.0±14.0）岁；其中男41例，女72例。致伤原因主要为咳嗽、转身、摔伤、扭伤等低能量损伤，有35例患者无明显致伤原因。共196个责任椎：T52例，T62例，T73例，T83例，T94例，T1011例，T1128例，T1242例，L140例，L225例，L313例，L410例，L513例。一个椎体患者41例，双椎体患者55例，三椎体患者9例，四个椎体患者3例。81例患者，共145个椎体行PKP手术治疗；其余32例患者，共51个椎体行PVP治疗。所有患者均在受伤2个月内住院手术治疗。
1.2诊断标准
临床症状：全部患者具有不同程度胸背和（或）腰背部疼痛症状。胸椎骨折患者多伴有累不放射痛，腰椎骨折患者多伴有纳差、腹胀。排除重度压缩骨折患者。体征：脊柱骨折处，棘突扣痛阳性。影像学：飞利浦3.0MRI检查确认责任椎，脊髓无受压。美国GEl6排螺旋CT、飞利浦3.0MRI示椎管后壁完整，椎管内无骨折片。骨密度及影像学检查。采用美国CE双能x线骨密度测试仪测定，本组113例患者T值分布在-1.8SD到-4.29SD，其中骨质减少患者23例，骨质疏松患者90例。PKP与PVP选择：根据患者经济情况。
1.3方法
1.3.1手术 所有手术具有介入资质的手术医师进行。所有患者在局麻下进行，患者俯卧位于手术床，腹部悬空，使胸背部处于过伸位，小腿用软垫垫起半屈曲位。根据MRI确认疼痛责任椎，调整机头以病椎为中心，使其两侧椎弓根对称，椎板前后缘重合。1%利多卡因局麻，透视正位，将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘。胸椎一般采用单侧穿刺，胸腰段根据患者椎体大小决定是双穿还是单穿，腰椎采用双侧椎弓根穿刺。自椎弓根外上象限钻入穿刺针，当穿刺针尖位于椎弓根影的中线处，机头调至水平位，根据穿刺针头在椎体内位置调整是向头侧倾斜，还是向尾侧倾斜。针头穿过椎弓根，进入椎体后1/3处。拔出内芯，插入工作通道，工作通道的前端位于椎体后1/3处。将精细钻经工作通道缓缓钻人，钻头在侧位显示靠近椎体前壁。如需要取病理，使用咬骨钳自通道内插入，咬出局部骨质送病理。自通道置入球囊，缓慢向球囊加压，用DSA监测气囊位置、大小和形状；可采用扩张-放松-再次扩张球囊的复位方法。用5mL注射器通过推杆缓慢注入，全程透视检查，起初缓慢推注，骨水泥逐渐变硬后，可逐渐加快推注速度，监测骨水泥是否渗漏或进入血管。一般每个胸椎2～5mL，每个腰椎4～10mL，无菌敷料包扎伤口。
1.3.2注意事项 术后要求患者绝对卧床24h，之后可佩戴腰围下床活动。术后患者常规进行运动、营养、抗骨质疏松等治疗。采用VAS评分评估疼痛缓解程度。所有患者无失访。
1.4观察指标
患者VAS评分，椎体前缘高度变化。
1.5统计学处理
使用SPSS13.0，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1术后一般情况
所有患者手术均顺利完成，平均出血2～4mL。每个胸椎注入骨水泥约2～5mL，每个腰椎注入骨水泥约4～10mL。所有患者手术疗效满意，未出现损伤动脉、骨水泥进入血管或椎管等严重并发症。30例患者术后出现恶心、呕吐，其中2例（均为4个椎体患者）严重呕吐，胃出血。83例患者术后疼痛明显缓解，下床疼痛无明显增加；20例患者术后疼痛明显缓解，但是一旦下床负重，就感觉疼痛，16例患者给予止痛、抗骨质疏松治疗、腰背肌锻炼、佩戴腰围活动等，1～3个月后缓解，4例患者治疗一年后下床活动仍感疼痛，较前有所缓解。
患者均在术后2-7d出院，平均住院日4d。其中有6例患者在1年内再次因其他椎体骨折住院；1例患者随访期间去世。
2.2术后功能变化
PKP组、PVP组术前、术后VAS评分及术前与末次随访VAS评分有显著性差异，但是两组之间差异无统计学意义（P>0.05）。PKP组、PVP组在改善患者疼痛方面作用基本一致。见表1。 PKP组、PVP组术前、术后椎体高度及术前与末次随访椎体高度有显著性差异，同时术后、末次随访时椎体高度两组间有显著性差异（P<0.01）。PKP组较PVP组在改善椎体高度方面更有优势。见表2。
2.3病理结果
所有患者术前进行沟通，建议患者取活检。113例患者中有76例患者取活检，病理示骨髓瘤1例，浆细胞瘤2例，都在PKP组。
2.4并发症
术后x线片证实190个椎体无渗漏；6个椎体有渗漏，其中PKP组2个椎体骨水泥向椎间盘渗漏，渗漏率1.38%；PVP组2个椎体骨水泥向前缘，2个椎体向椎间盘渗漏，渗漏率7.84%。但术后患者均无神经根受压症状。PKP与PVP组间渗漏率差异有统计学意义（x2=7.94，P<0.01）。
3.讨论
重度骨质疏松的主要症状是疼痛，椎体压缩骨折后，疼痛会加重，严重影响患者生活质量，疼痛是否能缓解是治疗最重要的评价指标。经皮穿刺椎体成形术的机理：（1）向椎体内注入骨水泥，骨水泥的热反应及毒性作用杀死椎体内的末梢神经，降低疼痛敏感性；（2）骨水泥可以使椎骨折得到固定，增加椎体的稳定性，起到止痛作用。Buchbinder等报道椎体成形术治疗疼痛的骨质疏松性椎体骨折并不比安慰剂更有效。但是很多文献使用PKP后患者疼痛缓解率达90%以上。本组病例的研究结果显示，经PVP和PKP治疗，均可以明显减轻患者的疼痛，改善生活质量，术后及末次随访VAS评分较术前均有显著改变，两组对改善患者疼痛差异无统计学意义（P>0.05）。
所有纳入研究的患者不包括重度压缩骨折患者，患者选择PKP还是PVP主要根据患者的经济情况及患者意愿。在本组研究中发现，PKP可有效的改善骨折椎体的楔形变，对病变椎体有一定的复位作用，相应的PVP组没有复位的作用。本研究与陈卫、徐宝山的研究结果一致，PKP对压缩的椎体具有复位的作用，而PVP没有。王强等的研究认为，PKP可以有效较少骨水泥渗漏。本研究中，PKP组渗漏率1.38%，PVP组渗漏率7.84%，组间具有统计学差异。进行球囊扩张后，可以有效减少骨水泥的渗漏。
PVP和PKP术中是否行活检的问题。我们的随访研究中，有76例患者进行椎体骨质活检，其中发现3例肿瘤患者，分布为1例骨髓瘤，2例浆细胞瘤，肿瘤发生率3.9%。而这3例患者在病理结果出来前，无任何不适，包括化验单。术中行活检，不增加手术难度，但是对每一个肿瘤患者来说，早发现可以早治疗，所以对每一个椎体压缩骨折患者，我们术前都进行沟通建议取活检，尤其是那些没有明显致伤原因的患者。
PVP和PKP技术主要涉及两个要点：（1）怎么穿刺；（2滑水泥的注入量和分布。单穿还是双穿？2005年Stinmann等研究发现单侧穿刺扩张与双侧穿刺扩张的效果及力学性能无显著差异，这为单侧穿刺治疗椎体压缩骨折提供了的理论依据。我们在操作中也体会到了这一点，单侧进针只要掌握好角度，骨水泥呈中心分布，治疗效果也很好。陈志洪等、黄圣升等认为双穿会增加—倍的风险，我们实际操作中发现，单传内倾角度大，要求从椎弓根外侧进针，而双侧内倾角度小，自椎弓根投影内外上象限进针，更好掌握，所以我们更倾向双穿，尤其是腰椎；单传主要应用于胸椎，自胸肋关节处进针。
关于骨水泥注入量没有定论。Belkoff等的力学试验显示，恢复椎体刚度需向椎体注入6～8mL骨水泥，但是注入2mL骨水泥即可恢复椎体强度，但要恢复椎体刚度需注入6～8mL骨水泥。也有人认为骨水泥注入过多会增加骨水泥的渗漏率。Barr等的研究显示，胸椎椎体注入骨水泥2～3mL，腰椎椎体注入骨水泥3～5mL，97%的患者疼痛能得到完全缓解。但是高粱斌等认为骨水泥用量与治疗效果之间无必然联系，但是从安全角度考虑，建议胸椎1～2mL，腰椎2～3mL，并尽量使骨水泥分布均匀。陈柏龄等的研究提出：只有骨水泥填充过中线时，两侧椎体刚度才可得到显著强化。我们研究证实，一般每个胸椎注入2～5mL骨水泥，每个腰椎注入4-10mL骨水泥，可以起到减轻患者疼痛，恢复椎体强度的作用；经过查阅文献，结合临床实践，得出的结论是骨水泥的注入量和分布与临床效果之间有必然联系，只所以没有认为没有联系是因为没有找到联系。
综上所述，我们的研究显示，椎体成形对椎体压缩骨折具有显著地治疗效果，可以明显改善患者的生活质量。如果经济条件许可，建议使用PKP治疗；PKP相对PVP更加安全，并且能够进行一定程度的骨折复位。如果能在术中同时进行活检，可以做到肿瘤的早期诊断。针对椎体成形的手术技巧，尤其是骨水泥的用量，希望可以采用更好地软件进行研究，更加精确的研究骨水泥和效果的关系。