根本原因分析法在儿科输液室安全管理中的应用

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根本原因分析法(root cause analysis,RCA)作为一种质量管理模式,其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法,找出系统和流程中的风险和缺点并加以改进,通过与同行从错误中反思、学习及分享经验,可以做到改善流程、事前防范,从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类不良事件的发生,以此改变传统质量管理只解决单一事件,治标不治本的缺点[1]。
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