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摘要：为加强临床医学专业学生临床实践能力的教学，临床思维能力的培养，建设计算机模拟病例系统，采取让学生课外自主学习及课堂教学等方式加强学生的临床实践培养。经过几年的应用，问卷调查结果显示，计算机模拟病例系统能有效地培养和提高临床医学专业学生的临床思维能力的培养。
关键词：计算机模拟病例系统；临床；实践教学
中图分类号：G642.0？摇 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）16-0244-02
一、引言
临床医学是一门实践性很强的学科，医学生的临床实践能力具体包括：（1）临床基本技能，主要涉及临床基本操作及医疗文书的书写等；（2）临床思维能力，主要反映在医学生通过细微的观察、深入的思考、认真的总结、进行反复的实践并达到理论或技术上的创新，这是实践能力的深层体现[1]。其中，临床思维的培养是其重中之重，医学生只有掌握了科学的临床思维方法，才能适应变化万千的临床工作，成为一名合格的医师究[2]。随着时代的发展，医学生的临床思维能力及临床实践能力越来越受到各方面的重视，如何充分利用各种学习资源培养学生提高这些能力，是各个医学院校一个值得思考的问题。考虑到医学生相对有一定的自主学习时间，如何让学生利用好这一时间，由学校提供给学生自主学习的资源就是临床学生思维能力培养的一个重要途径。
二、计算机模拟病例系统在临床实践教学的作用
从2008年开始，我校开始使用计算机模拟病例系统对学生进行临床思维的培养的尝试，经过几年的应用，并做了相应的问卷调查，发现这个系统可以在临床教学中有几方面的作用。
1.第1阶段，病例开始计时，进入页面后开始由医生对病人进行初步的病史采集与体格检查。这个功能可以培养医学生独自面对病人有效沟通的能力。通过系统模拟临床病史采集环节，这是在实际临床工作中，可以达到让学生学会怎样去排除患者提供的失真性的言语。另外，在病史采集时学生可以学会避免使用太多的引导性词语，应当通过提醒的方式与患者互动，达到去伪存真；另一方面值得注意的是，应排除与诊断无关的病史资料，掌握这两点是得到较准确的第一手临床资料的基础。
2.学会分清疾病主要矛盾与次要矛盾的能力。病史采集后，接下来主要是通过实验室检查及器械检查等来协助诊断，并尽早地发现可能存在的隐匿性问题，必要时早期干预及对症处理，在计算机模拟病例系统中，可以模拟结合患者病史及体征，再次确认主要诊断的考虑方向。比如，如果患者存在呼吸困难、心脏骤停等紧急情况时，应当立即进行心肺复苏，紧急开通静脉通道，并予上心电监护密切观察患者病情变化，准备好一切抢救的器械及用药等。这时务必需要助手的协助，口头下医嘱并由助手核对后执行相应操作。若患者病情较平稳，可尽快完善相关实验室检查及器械检查等。临床上经常还需完善的急查内容主要是根据临床诊断需要，对于不同的病例采取不同的方案。比如气胸的患者，应该可以查血常规、心电图、胸部X线等，必要时也应考虑行血气分析；若是外伤大出血的患者还需行输血前检查、定血型及配血等。在这一项目中，主要培养和考察学生对辅助检查的应用及掌握情况，学生应在考虑诊断的基础上，完善相应检查，而不要广撒网，既增加了患者经济负担，又浪费了医疗资源，因此做任何检查的时候也应当是有理可依的。在计算机病历模拟系统中，根据学生选择的相应检查，系统模拟时间会相应地向后推移，就如现实中要等待检查报告一样。因此，在这期间，系统使用者应当主要考虑：（1）询问是否患者家属到场，进行必要的沟通；（2）疾病是否需要其他科会诊；（3）密切观察患者病情变化，准备好可能用到的医疗药品及器械等，在对诊断有较大把握时，紧急情况下可予相应处理。一般几分钟后，患者相关检查结果即回报。一种疾病往往会有多种合并症或者说一个病人会有多种疾病，那么针对这种情况，医学生应当怎样去看清疾病本身的关联性及侧重点呢？往往在这个问题上要十分谨慎，因为一旦主要方向选择错误就会导致比较严重的后果，认为把握好对症处理及对因治疗这两者的关系才是解决这个难题的正解。在系统应用教学中，学生可以深刻感受这个问题的重要性，通过解决各病例中遇到的不同状况，学生觉得收获很多。
3.利用所学知识在有限时间内解决问题的能力。临床急救工作是争分夺秒的，对待急症，积极有效的处理及治疗有时候是解决问题的先决影响因素。因此，在模拟系统中及病例解析中会常常看到一些这样的字眼：“尽早使用”、“n分钟内”，这说明医学生不仅要了解怎么治疗疾病，更应该尽快地解决问题。如根据诊断结果进行治疗及必要的对症支持处理，结合患者的辅助检查结果，明确诊断后应立即与病人或家属沟通，若需行有创性操作，应征得其同意并签署手术同意书后，于急诊室紧急实行，待患者病情稳定后，可考虑与病房医生电话联系明确有转科指正，转入病房继续观察及治疗。在病房中，按照常规要求，予下长期医嘱包括病房常规护理，临时医嘱如：大小便常规、肝肾功能等相关检查。完善诊断及鉴别诊断，并查看病例解析：通过以上一个连续的诊治经过，考生已明确患者诊断，并予对症及支持处理后，此时考生已基本完成该病例的考核，但仍需注意完善诊断与鉴别诊断，模拟学习结束后，可提交。提交后计算机模拟病便系统会打分，并会给指出学生在整个模拟诊疗过程中存在的问题及相应的建议处理方法，往往关键性的处理将被再次强调，因此提交病例后的评估报告也是相当有意义的部分。
4.培养连续看待疾病发展及转归的能力。任何一种疾病都是一个发生、发展的过程，在计算机模拟病例系统中病史资料是可以反复查看的，体格检查、实验室检查也是可以重复做的，而且在一些病情变化的病例中，医学生还会得到意想不到的发现，这也说明了，在治疗过程中，学生应该更细致、连续地去观察病情的变化，这样才能总结其规律，发现其特点。
5.培养团队协作的能力。一个好的治疗团队在诊治过程中是永远不可或缺的，要有一个好的领导，也要有好的助手，默契的配合往往能达到事半功倍的效果。在计算机模拟病例系统中，一般是由两个人或多人组成抢救小组，合理地分配任务十分重要，时刻谨记在抢救中病人至少要有一人在场看护。在模拟诊疗时也可以让学生思考，两人或多人抢救中，如果心肺复苏同时需要建立静脉通道，这时小组成员间应怎么分配任务呢？怎么协调？如何处理好细节？这都可以促使学生思考，得到相应的诊疗过程的体积。 6.完整的诊疗过程模拟训练作用。在CCS病例中，学生经历的是从一个病人的起病就诊→问诊及体格检查→辅助检查→诊断明确→诊治的全过程。这在一定程度上促使实习医生们学会怎样去将疾病看成一个发展的过程，并将所学的知识串联起来。因此，对于一个实习医生来说，除了熟练的掌握问诊、体格检查外，完善的临床思维能力、准确的检验结果判读能力及熟练的医嘱应用能力都是必不可少的。这些通过模拟系统学生都能够得到一定的锻炼及积累。在模拟系统中，使用者可以面临一个模拟的真实的病例场景。在这个场景中，学生将独自面对这个病人，怎样接诊、怎样尽快去处理疾病，这些都将由系统使用者独立思考并完成，这其实是一个逐渐形成临床思维的过程。思维是多向性的，每个学生处理的方式不一样，结果也会有差异，这在实际临床工作中就成了一个考验。因为病人是真实的个体，如果我们处理不当，那么病人就会出现病情的恶化或死亡。很多情况下，坏的结果将是不可逆的，而通过CCS，我们可以通过反复的病例练习，来推测我们相应处理下可能会面临的结果场景，这能帮助使用者积累一定的临床经验并完善我们的临床思维，做到更全面地考虑问题。通过计算机模拟病例系统，除了能够培养临床专业学生的临床思维外，还可以促使学生熟练地应用辅助检查来协助诊断。在一个较逼真的病例中，学生通过完善病史及体格检查往往可以得出一个初步的诊断方向，通过辅助检查（实验室及器械检查等），使用者可以明确诊断。因此，在系统中，一方面，锻炼了学生对各检查应用的熟练程度。另一方面，考验了学生对检查结果的判读能力，这对培养学生运用知识、积累知识起到了很大的作用。
三、结语
采用模拟教学手段进行临床实践能力的培养是当前及今后一段时间的发展趋势。通过采用计算机模拟病例系统可以帮助医学生不论是在理论基础上，还是在临床思维培养上都有了相当大的提高，对于尚未接触临床的见习医生及刚下临床的实习医生，如能尽早接触系统，可以为今后更好地融入临床工作打下基础。
参考文献：
[1]张云生，李媛.如何培养医学生外科实习中的工作能力[J].医学教育，2002，（3）：25.
[2]刘磊，田卫东，李声伟，李彩.在医学教学中注重培养学生的临床思维能力[J].西北医学教，2004，12（2）：161-162.
基金项目：2007广西卫生厅课题项目（桂卫Z2007089）；2010年广西科技攻关项目（桂科攻10124001A-48）；2012年广西医科大学教学改革课题（2012XJGW07）。
关键词：计算机模拟病例系统；临床；实践教学
中图分类号：G642.0？摇 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）16-0244-02
一、引言
临床医学是一门实践性很强的学科，医学生的临床实践能力具体包括：（1）临床基本技能，主要涉及临床基本操作及医疗文书的书写等；（2）临床思维能力，主要反映在医学生通过细微的观察、深入的思考、认真的总结、进行反复的实践并达到理论或技术上的创新，这是实践能力的深层体现[1]。其中，临床思维的培养是其重中之重，医学生只有掌握了科学的临床思维方法，才能适应变化万千的临床工作，成为一名合格的医师究[2]。随着时代的发展，医学生的临床思维能力及临床实践能力越来越受到各方面的重视，如何充分利用各种学习资源培养学生提高这些能力，是各个医学院校一个值得思考的问题。考虑到医学生相对有一定的自主学习时间，如何让学生利用好这一时间，由学校提供给学生自主学习的资源就是临床学生思维能力培养的一个重要途径。
二、计算机模拟病例系统在临床实践教学的作用
从2008年开始，我校开始使用计算机模拟病例系统对学生进行临床思维的培养的尝试，经过几年的应用，并做了相应的问卷调查，发现这个系统可以在临床教学中有几方面的作用。
1.第1阶段，病例开始计时，进入页面后开始由医生对病人进行初步的病史采集与体格检查。这个功能可以培养医学生独自面对病人有效沟通的能力。通过系统模拟临床病史采集环节，这是在实际临床工作中，可以达到让学生学会怎样去排除患者提供的失真性的言语。另外，在病史采集时学生可以学会避免使用太多的引导性词语，应当通过提醒的方式与患者互动，达到去伪存真；另一方面值得注意的是，应排除与诊断无关的病史资料，掌握这两点是得到较准确的第一手临床资料的基础。
2.学会分清疾病主要矛盾与次要矛盾的能力。病史采集后，接下来主要是通过实验室检查及器械检查等来协助诊断，并尽早地发现可能存在的隐匿性问题，必要时早期干预及对症处理，在计算机模拟病例系统中，可以模拟结合患者病史及体征，再次确认主要诊断的考虑方向。比如，如果患者存在呼吸困难、心脏骤停等紧急情况时，应当立即进行心肺复苏，紧急开通静脉通道，并予上心电监护密切观察患者病情变化，准备好一切抢救的器械及用药等。这时务必需要助手的协助，口头下医嘱并由助手核对后执行相应操作。若患者病情较平稳，可尽快完善相关实验室检查及器械检查等。临床上经常还需完善的急查内容主要是根据临床诊断需要，对于不同的病例采取不同的方案。比如气胸的患者，应该可以查血常规、心电图、胸部X线等，必要时也应考虑行血气分析；若是外伤大出血的患者还需行输血前检查、定血型及配血等。在这一项目中，主要培养和考察学生对辅助检查的应用及掌握情况，学生应在考虑诊断的基础上，完善相应检查，而不要广撒网，既增加了患者经济负担，又浪费了医疗资源，因此做任何检查的时候也应当是有理可依的。在计算机病历模拟系统中，根据学生选择的相应检查，系统模拟时间会相应地向后推移，就如现实中要等待检查报告一样。因此，在这期间，系统使用者应当主要考虑：（1）询问是否患者家属到场，进行必要的沟通；（2）疾病是否需要其他科会诊；（3）密切观察患者病情变化，准备好可能用到的医疗药品及器械等，在对诊断有较大把握时，紧急情况下可予相应处理。一般几分钟后，患者相关检查结果即回报。一种疾病往往会有多种合并症或者说一个病人会有多种疾病，那么针对这种情况，医学生应当怎样去看清疾病本身的关联性及侧重点呢？往往在这个问题上要十分谨慎，因为一旦主要方向选择错误就会导致比较严重的后果，认为把握好对症处理及对因治疗这两者的关系才是解决这个难题的正解。在系统应用教学中，学生可以深刻感受这个问题的重要性，通过解决各病例中遇到的不同状况，学生觉得收获很多。
3.利用所学知识在有限时间内解决问题的能力。临床急救工作是争分夺秒的，对待急症，积极有效的处理及治疗有时候是解决问题的先决影响因素。因此，在模拟系统中及病例解析中会常常看到一些这样的字眼：“尽早使用”、“n分钟内”，这说明医学生不仅要了解怎么治疗疾病，更应该尽快地解决问题。如根据诊断结果进行治疗及必要的对症支持处理，结合患者的辅助检查结果，明确诊断后应立即与病人或家属沟通，若需行有创性操作，应征得其同意并签署手术同意书后，于急诊室紧急实行，待患者病情稳定后，可考虑与病房医生电话联系明确有转科指正，转入病房继续观察及治疗。在病房中，按照常规要求，予下长期医嘱包括病房常规护理，临时医嘱如：大小便常规、肝肾功能等相关检查。完善诊断及鉴别诊断，并查看病例解析：通过以上一个连续的诊治经过，考生已明确患者诊断，并予对症及支持处理后，此时考生已基本完成该病例的考核，但仍需注意完善诊断与鉴别诊断，模拟学习结束后，可提交。提交后计算机模拟病便系统会打分，并会给指出学生在整个模拟诊疗过程中存在的问题及相应的建议处理方法，往往关键性的处理将被再次强调，因此提交病例后的评估报告也是相当有意义的部分。
4.培养连续看待疾病发展及转归的能力。任何一种疾病都是一个发生、发展的过程，在计算机模拟病例系统中病史资料是可以反复查看的，体格检查、实验室检查也是可以重复做的，而且在一些病情变化的病例中，医学生还会得到意想不到的发现，这也说明了，在治疗过程中，学生应该更细致、连续地去观察病情的变化，这样才能总结其规律，发现其特点。
5.培养团队协作的能力。一个好的治疗团队在诊治过程中是永远不可或缺的，要有一个好的领导，也要有好的助手，默契的配合往往能达到事半功倍的效果。在计算机模拟病例系统中，一般是由两个人或多人组成抢救小组，合理地分配任务十分重要，时刻谨记在抢救中病人至少要有一人在场看护。在模拟诊疗时也可以让学生思考，两人或多人抢救中，如果心肺复苏同时需要建立静脉通道，这时小组成员间应怎么分配任务呢？怎么协调？如何处理好细节？这都可以促使学生思考，得到相应的诊疗过程的体积。 6.完整的诊疗过程模拟训练作用。在CCS病例中，学生经历的是从一个病人的起病就诊→问诊及体格检查→辅助检查→诊断明确→诊治的全过程。这在一定程度上促使实习医生们学会怎样去将疾病看成一个发展的过程，并将所学的知识串联起来。因此，对于一个实习医生来说，除了熟练的掌握问诊、体格检查外，完善的临床思维能力、准确的检验结果判读能力及熟练的医嘱应用能力都是必不可少的。这些通过模拟系统学生都能够得到一定的锻炼及积累。在模拟系统中，使用者可以面临一个模拟的真实的病例场景。在这个场景中，学生将独自面对这个病人，怎样接诊、怎样尽快去处理疾病，这些都将由系统使用者独立思考并完成，这其实是一个逐渐形成临床思维的过程。思维是多向性的，每个学生处理的方式不一样，结果也会有差异，这在实际临床工作中就成了一个考验。因为病人是真实的个体，如果我们处理不当，那么病人就会出现病情的恶化或死亡。很多情况下，坏的结果将是不可逆的，而通过CCS，我们可以通过反复的病例练习，来推测我们相应处理下可能会面临的结果场景，这能帮助使用者积累一定的临床经验并完善我们的临床思维，做到更全面地考虑问题。通过计算机模拟病例系统，除了能够培养临床专业学生的临床思维外，还可以促使学生熟练地应用辅助检查来协助诊断。在一个较逼真的病例中，学生通过完善病史及体格检查往往可以得出一个初步的诊断方向，通过辅助检查（实验室及器械检查等），使用者可以明确诊断。因此，在系统中，一方面，锻炼了学生对各检查应用的熟练程度。另一方面，考验了学生对检查结果的判读能力，这对培养学生运用知识、积累知识起到了很大的作用。
三、结语
采用模拟教学手段进行临床实践能力的培养是当前及今后一段时间的发展趋势。通过采用计算机模拟病例系统可以帮助医学生不论是在理论基础上，还是在临床思维培养上都有了相当大的提高，对于尚未接触临床的见习医生及刚下临床的实习医生，如能尽早接触系统，可以为今后更好地融入临床工作打下基础。
参考文献：
[1]张云生，李媛.如何培养医学生外科实习中的工作能力[J].医学教育，2002，（3）：25.
[2]刘磊，田卫东，李声伟，李彩.在医学教学中注重培养学生的临床思维能力[J].西北医学教，2004，12（2）：161-162.
基金项目：2007广西卫生厅课题项目（桂卫Z2007089）；2010年广西科技攻关项目（桂科攻10124001A-48）；2012年广西医科大学教学改革课题（2012XJGW07）。