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[摘要] 目的 研究坦索罗辛联合黄体酮穴位注射治疗输尿管下段结石的临床疗效。 方法 将2016年1月～2017年1月对我院收治的80例输尿管下段结石患者随机分为两组，每组40例。对照组仅予坦索罗辛缓释片；观察组采用坦索罗辛联合黄体酮穴位注射法。对比分析两组的结石排除率、排出时间、肾绞痛发生情况、疼痛缓解时间、治疗效果和并发症等的差异。 结果 观察组的治疗有效率为95%，明显高于对照组的80%，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组的结石排除率为87.5%，明顯高于对照组的67.5%，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组的结石排出时间、肾绞痛发生率和疼痛缓解时间显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组的并发症发生情况与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 坦索罗辛联合黄体酮穴位注射治疗输尿管下段结石疗效显著，在临床中值得推广应用。
[关键词] 坦索罗辛；黄体酮；输尿管结石；穴位注射
[中图分类号] R693.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0088-04
[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of tamsulosin combined with progesterone acupoint injection in the treatment of lower ureteral calculi. Methods 80 patients with lower ureteral calculi admitted in our hospital from January 2016 to January 2017 were randomly divided into two groups， with 40 cases in each group. The control group was treated with tamsulosin sustained-release tablets.The observation group was treated with tamsulosin and progesterone acupoint injection.The stone excretion rate，discharge time，the occurrence of renal colic，pain relief time， treatment effect and adverse situation such as complications between the two groups were compared. Results The effective rate was 95% in the observation group， higher than that in the control group（80%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The stone excretion rate of the observation group was 87.5%， which was significantly higher than that of the control group（67.5%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The stone excretion time， the incidence of renal colic and pain relief time were significantly lower in the observation group than those in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion Tamsulosin combined with progesterone acupoint injection for the treatment of lower ureteral calculi is effective and worthy of promotion in clinical practice.
[Key words] Tamsulosin； Progesterone； Ureteral calculi； Acupoint injection
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一[1-3]，大约65%的泌尿系结石为输尿管结石，而输尿管下段结石患者又占了其中的75%。输尿管下段结石很难自然排出，并引发上段尿路梗阻和尿路扩张积水，严重影响患者肾脏功能[4]，所以引起人们越来越多的重视。目前常采用体外冲击波碎石术（Extracorporeal shock wave lithotripsy）、保守治疗和输尿管镜取石或碎石术等方法治疗，但其只对直径大、表面粗糙的结石效果明显。对于直径小、表面光滑尿路无梗阻[5-8]的结石常采用药物治疗，此方法有效促进排石并减轻患者的负担。本文对我院收治的120例输尿管下段结石患者进行分析，对比不同治疗方法对输尿管下段结石患者的治疗效果及并发症情况，以供临床参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2016年1月～2017年1月收治的80例输尿管下段结石患者随机分为两组，分别为观察组和对照组，各40例。观察组男22例，女18例，平均年龄（54.2±5.5）岁，平均病程（13.9±3.5）个月，结石大小（0.6±0.1）cm；对照组男23例，女17例，平均年龄（55.2±5.6）岁，平均病程（13.8±3.4）个月，结石大小（0.6±0.1）cm。所有患者经影像检查（B超、X线摄片）证实为单纯单侧输尿管下段结石。两组患者的性别、年龄、病程和结石大小差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。 1.2 病例选择
所有患者均经影像检查（B超、X线摄片）证实为单纯单侧输尿管下段结石并且结石直径≤1.0 cm。本研究选择患者的标准为：①符合输尿管下段结石诊断标准；②年龄18～60岁；③结石表面光滑；④肾、输尿管连接部或结石远端输尿管无畸形、狭窄、梗阻及手术瘢痕粘连等；⑤肾功能正常；⑥结石滞留时间<2周；⑦轻度肾积水（肾集合系统分离<2.0 cm）；⑧愿意进行保守治疗者；⑨无心、脑、肾等严重器质性疾病。
1.3 治疗方法
两组在治疗期间均口服左氧氟沙星（第一三共制药（北京）有限公司；国药准字H20000655；规格：0.1 g×10片）0.1 g，2次/d。对照组给予盐酸坦洛新缓释片（昆明积大制药有限公司；国药准字H20051461；规格：0.2 mg×14片）0.2 mg，1次/d，口服；观察组给予盐酸坦洛新缓释片0.2 mg，1次/d，口服，同时联合黄体酮10 mg穴位注射三阴交，2次/d。两组均治疗4周，观察其疗效的差异。治疗期间患者需保证饮水2 L/d，如果出现肾绞痛等症状需要在肌内注射间苯三酚（湖北午时药业股份有限公司，国药准字H20060385；规格：40 mg）40 mg或杜冷丁（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022413；规格：100 mg/2 mL）50 mg以缓解其症状。定期检查结石情况记录药物引发的不良反应，每周进行B超及CT复查。以2周作为1个周期，若1个周期内不能排出结石的患者需采用输尿管镜钬激光或ESWL方法治疗。
1.4 疗效评定标准
参照《中医临床病证诊断疗效标准》[9]：①痊愈：经治疗后患者临床症状和体征完全消失，结石全部排出，B超提示结石阴影消失，尿路梗阻与肾积水消除，对患者随访3个月后未出现复发；②有效：经治疗后患者体征明显改善，B超提示结石部分排出或者位置下移；③无效：经治疗后结石未排出，患者临床症状和体征未见改善，B超显示结石无变化，总有效率=痊愈 有效。
1.5 观察指标
对患者随访2周，并定期采用超声或KUB进行复查，检查记录结石排出情况，包括结石清除率和排出时间；观察比较肾绞痛发生情况及疼痛缓解时间及患者治疗效果；观察记录对患者引起的并发症等不良情况，并发症分级标准：①无：未见并发症发生；②轻度：并发症持续时间<3 d，患者可耐受；③中度：并发症持续3～7 d，需行一般药物干预；④重度：并发症持续时间>7 d，需行特殊药物干预。
1.6 统计学分析
采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，对结石排出时间、肾绞痛缓解时间采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；对结石清除率、肾绞痛发生、治疗效果和并发症采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者结石清除率及结石排出时间比较
治疗4周后，观察组排出结石的患者35例，结石清除率87.5%；对照组排出石的患者27例，结石清除率67.5%。观察组的结石清除率远远高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组结石排出时间明显低于对照组，差异具有显著统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.2 两组患者肾绞痛发生情况及疼痛缓解时间比较
治疗4周后，观察组发生肾绞痛的患者1例，发生率为2.5%；对照组发生肾绞痛的患者8例，结生率为20.0%。观察组的肾绞痛发生率远远低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组的疼痛缓解时间显著低于对照组，差异具有显著统计学意义（P<0.01）。见表3。
2.3 两组患者治疗效果比较
治疗4周后，观察组治疗总有效38例，有效率为95%；对照组总有效32例，有效率为80%；观察组的总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 两组患者并发症发生情况比较
治疗4周后，两组患者的并发症主要集中于肋腹区疼痛、血尿和尿频/尿急，两组并发症比较差异无统计学意义（P>0.05），说明两组患者均没有发生输尿管狭窄症状。见表5。
3 讨论
输尿管下段结石是较为常见的急腹症疾病之一，输尿管下段结石排不出不但能造成患者的肾绞痛而且还会引起肾积水[10]，从而使患者肾功能受到严重影响。治疗输尿管结石的根本要求为及时有效的排出结石并保护肾功能。因为输尿管下段最窄，所以结石很容易在这里形成且较难自然排出，因此能够有效治疗输尿管下段结石显得非常重要。目前，微创治疗例如体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜碎石术、输尿管镜碎石术（USL）等被认为是治疗输尿管结石的最佳选择疗法，但是上述方法是以结石直径较大为基础。对于直径较小的输尿管下段结石常采用药物治疗，常用的药物为黄体酮、阿托品、山莨菪碱、硝苯地平等。
近几年，国内外通过实验研究证明，输尿管平滑肌上较为广泛的分布着α-1肾上腺素能受体。治疗输尿管下段结石最常用的是采用α-1肾上腺素能受体阻断剂药物，这是因为α-1肾上腺素能受体的阻滞剂能够是输尿管平滑肌得到松弛[11]，管壁内肌肉的基础张力得到有效的抑制，输尿管的蠕动幅度和频率明显降低，从而使输尿管下段管壁的压力降低，目的是增强输尿管对尿液的传送能力。研究表明，α-1肾上腺素能受体有三种亚型，分别为α-1A、α-1B和α-1D。其中α-1D受体最为重要，这是因为其对逼尿肌收缩和远端输尿管痉挛的作用最强。坦索罗辛作为高度选择性的α-1受体阻滞剂不但能使输尿管结石对膀胱三角区的刺激减轻而且使输尿管下段的平滑肌得到松弛。以上原因说明，坦索罗辛有效缓解了输尿管平滑肌的痉挛作用，进而促进输尿管下段結石的自然排出[12-15]。
穴位注射主要是以中医基本理论为指导，民间说法又叫“水针”。其治疗机制为将适量的注射液体或药物在恰当的经络和皮下阳性反应点上，通过针刺和药物对适当的穴位进行刺激，从而激发经络和穴位，以调整基体功能，改善病理状态，达到预防多种疾病的目的。对泌尿系结石的形成中医学解释为，因湿热蕴结和练津为石导致气机阻滞，从而引发疼痛感。针刺三阴穴能有效缓解平滑肌痉挛，促进输尿管蠕动。 黄体酮作为一种孕激素对治疗输尿管下段结石非常重要[16-18]。这主要是因为，当黄体酮作用在β受体时，能够使平滑肌得到松弛，缓解疼痛并使尿量增加、频率增多，对结石排出十分有利；黄体酮还能对醛固酮的分泌具有很强的抑制作用[19-20]，减少肾小管对钠离子的吸收作用，使之产生浓度差，促进输尿管下段结石的排出。研究表明，黄体酮对减轻疼痛起到很大作用，主要是黄体酮能够抑制肾和输尿管神经的敏感度，降低痛觉冲动。
本研究对我院收治的80例输尿管下段结石患者进行观察发现，采用坦索罗辛联合黄体酮穴位注射法治疗输尿管下段结石患者的治疗效果明显高于单纯采用坦索罗辛缓释片的治疗方法。治疗4周后，采用坦索罗辛联合黄体酮穴位注射法的结石清除率显著高于采用单一的坦索罗辛缓释片，但是，结石排出时间、肾绞痛发生率和疼痛缓解时间远远低于单一的坦索罗辛缓释片。并且治疗后的两组患者均未发生输尿管狭窄[21-22]。以上结果表明，坦索罗辛联合黄体酮穴位注射法治疗输尿管下段结石患者效果显著，提高临床治愈的安全性，减少术后并发症的发生。
综上所述，索罗辛联合黄体酮穴位注射法治疗输尿管下段结石患者效果明显，主要是因为坦索罗辛联合黄体酮穴位注射法降低输尿管肌肉紧张度从而有利于结石的排出，可大大改善患者的生活质量，在临床中拥有较好的效果，应用前景非常广阔。
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（收稿日期：2017-08-08）
[关键词] 坦索罗辛；黄体酮；输尿管结石；穴位注射
[中图分类号] R693.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0088-04
[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of tamsulosin combined with progesterone acupoint injection in the treatment of lower ureteral calculi. Methods 80 patients with lower ureteral calculi admitted in our hospital from January 2016 to January 2017 were randomly divided into two groups， with 40 cases in each group. The control group was treated with tamsulosin sustained-release tablets.The observation group was treated with tamsulosin and progesterone acupoint injection.The stone excretion rate，discharge time，the occurrence of renal colic，pain relief time， treatment effect and adverse situation such as complications between the two groups were compared. Results The effective rate was 95% in the observation group， higher than that in the control group（80%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The stone excretion rate of the observation group was 87.5%， which was significantly higher than that of the control group（67.5%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The stone excretion time， the incidence of renal colic and pain relief time were significantly lower in the observation group than those in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion Tamsulosin combined with progesterone acupoint injection for the treatment of lower ureteral calculi is effective and worthy of promotion in clinical practice.
[Key words] Tamsulosin； Progesterone； Ureteral calculi； Acupoint injection
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一[1-3]，大约65%的泌尿系结石为输尿管结石，而输尿管下段结石患者又占了其中的75%。输尿管下段结石很难自然排出，并引发上段尿路梗阻和尿路扩张积水，严重影响患者肾脏功能[4]，所以引起人们越来越多的重视。目前常采用体外冲击波碎石术（Extracorporeal shock wave lithotripsy）、保守治疗和输尿管镜取石或碎石术等方法治疗，但其只对直径大、表面粗糙的结石效果明显。对于直径小、表面光滑尿路无梗阻[5-8]的结石常采用药物治疗，此方法有效促进排石并减轻患者的负担。本文对我院收治的120例输尿管下段结石患者进行分析，对比不同治疗方法对输尿管下段结石患者的治疗效果及并发症情况，以供临床参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2016年1月～2017年1月收治的80例输尿管下段结石患者随机分为两组，分别为观察组和对照组，各40例。观察组男22例，女18例，平均年龄（54.2±5.5）岁，平均病程（13.9±3.5）个月，结石大小（0.6±0.1）cm；对照组男23例，女17例，平均年龄（55.2±5.6）岁，平均病程（13.8±3.4）个月，结石大小（0.6±0.1）cm。所有患者经影像检查（B超、X线摄片）证实为单纯单侧输尿管下段结石。两组患者的性别、年龄、病程和结石大小差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。 1.2 病例选择
所有患者均经影像检查（B超、X线摄片）证实为单纯单侧输尿管下段结石并且结石直径≤1.0 cm。本研究选择患者的标准为：①符合输尿管下段结石诊断标准；②年龄18～60岁；③结石表面光滑；④肾、输尿管连接部或结石远端输尿管无畸形、狭窄、梗阻及手术瘢痕粘连等；⑤肾功能正常；⑥结石滞留时间<2周；⑦轻度肾积水（肾集合系统分离<2.0 cm）；⑧愿意进行保守治疗者；⑨无心、脑、肾等严重器质性疾病。
1.3 治疗方法
两组在治疗期间均口服左氧氟沙星（第一三共制药（北京）有限公司；国药准字H20000655；规格：0.1 g×10片）0.1 g，2次/d。对照组给予盐酸坦洛新缓释片（昆明积大制药有限公司；国药准字H20051461；规格：0.2 mg×14片）0.2 mg，1次/d，口服；观察组给予盐酸坦洛新缓释片0.2 mg，1次/d，口服，同时联合黄体酮10 mg穴位注射三阴交，2次/d。两组均治疗4周，观察其疗效的差异。治疗期间患者需保证饮水2 L/d，如果出现肾绞痛等症状需要在肌内注射间苯三酚（湖北午时药业股份有限公司，国药准字H20060385；规格：40 mg）40 mg或杜冷丁（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022413；规格：100 mg/2 mL）50 mg以缓解其症状。定期检查结石情况记录药物引发的不良反应，每周进行B超及CT复查。以2周作为1个周期，若1个周期内不能排出结石的患者需采用输尿管镜钬激光或ESWL方法治疗。
1.4 疗效评定标准
参照《中医临床病证诊断疗效标准》[9]：①痊愈：经治疗后患者临床症状和体征完全消失，结石全部排出，B超提示结石阴影消失，尿路梗阻与肾积水消除，对患者随访3个月后未出现复发；②有效：经治疗后患者体征明显改善，B超提示结石部分排出或者位置下移；③无效：经治疗后结石未排出，患者临床症状和体征未见改善，B超显示结石无变化，总有效率=痊愈 有效。
1.5 观察指标
对患者随访2周，并定期采用超声或KUB进行复查，检查记录结石排出情况，包括结石清除率和排出时间；观察比较肾绞痛发生情况及疼痛缓解时间及患者治疗效果；观察记录对患者引起的并发症等不良情况，并发症分级标准：①无：未见并发症发生；②轻度：并发症持续时间<3 d，患者可耐受；③中度：并发症持续3～7 d，需行一般药物干预；④重度：并发症持续时间>7 d，需行特殊药物干预。
1.6 统计学分析
采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，对结石排出时间、肾绞痛缓解时间采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；对结石清除率、肾绞痛发生、治疗效果和并发症采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者结石清除率及结石排出时间比较
治疗4周后，观察组排出结石的患者35例，结石清除率87.5%；对照组排出石的患者27例，结石清除率67.5%。观察组的结石清除率远远高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组结石排出时间明显低于对照组，差异具有显著统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.2 两组患者肾绞痛发生情况及疼痛缓解时间比较
治疗4周后，观察组发生肾绞痛的患者1例，发生率为2.5%；对照组发生肾绞痛的患者8例，结生率为20.0%。观察组的肾绞痛发生率远远低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组的疼痛缓解时间显著低于对照组，差异具有显著统计学意义（P<0.01）。见表3。
2.3 两组患者治疗效果比较
治疗4周后，观察组治疗总有效38例，有效率为95%；对照组总有效32例，有效率为80%；观察组的总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 两组患者并发症发生情况比较
治疗4周后，两组患者的并发症主要集中于肋腹区疼痛、血尿和尿频/尿急，两组并发症比较差异无统计学意义（P>0.05），说明两组患者均没有发生输尿管狭窄症状。见表5。
3 讨论
输尿管下段结石是较为常见的急腹症疾病之一，输尿管下段结石排不出不但能造成患者的肾绞痛而且还会引起肾积水[10]，从而使患者肾功能受到严重影响。治疗输尿管结石的根本要求为及时有效的排出结石并保护肾功能。因为输尿管下段最窄，所以结石很容易在这里形成且较难自然排出，因此能够有效治疗输尿管下段结石显得非常重要。目前，微创治疗例如体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜碎石术、输尿管镜碎石术（USL）等被认为是治疗输尿管结石的最佳选择疗法，但是上述方法是以结石直径较大为基础。对于直径较小的输尿管下段结石常采用药物治疗，常用的药物为黄体酮、阿托品、山莨菪碱、硝苯地平等。
近几年，国内外通过实验研究证明，输尿管平滑肌上较为广泛的分布着α-1肾上腺素能受体。治疗输尿管下段结石最常用的是采用α-1肾上腺素能受体阻断剂药物，这是因为α-1肾上腺素能受体的阻滞剂能够是输尿管平滑肌得到松弛[11]，管壁内肌肉的基础张力得到有效的抑制，输尿管的蠕动幅度和频率明显降低，从而使输尿管下段管壁的压力降低，目的是增强输尿管对尿液的传送能力。研究表明，α-1肾上腺素能受体有三种亚型，分别为α-1A、α-1B和α-1D。其中α-1D受体最为重要，这是因为其对逼尿肌收缩和远端输尿管痉挛的作用最强。坦索罗辛作为高度选择性的α-1受体阻滞剂不但能使输尿管结石对膀胱三角区的刺激减轻而且使输尿管下段的平滑肌得到松弛。以上原因说明，坦索罗辛有效缓解了输尿管平滑肌的痉挛作用，进而促进输尿管下段結石的自然排出[12-15]。
穴位注射主要是以中医基本理论为指导，民间说法又叫“水针”。其治疗机制为将适量的注射液体或药物在恰当的经络和皮下阳性反应点上，通过针刺和药物对适当的穴位进行刺激，从而激发经络和穴位，以调整基体功能，改善病理状态，达到预防多种疾病的目的。对泌尿系结石的形成中医学解释为，因湿热蕴结和练津为石导致气机阻滞，从而引发疼痛感。针刺三阴穴能有效缓解平滑肌痉挛，促进输尿管蠕动。 黄体酮作为一种孕激素对治疗输尿管下段结石非常重要[16-18]。这主要是因为，当黄体酮作用在β受体时，能够使平滑肌得到松弛，缓解疼痛并使尿量增加、频率增多，对结石排出十分有利；黄体酮还能对醛固酮的分泌具有很强的抑制作用[19-20]，减少肾小管对钠离子的吸收作用，使之产生浓度差，促进输尿管下段结石的排出。研究表明，黄体酮对减轻疼痛起到很大作用，主要是黄体酮能够抑制肾和输尿管神经的敏感度，降低痛觉冲动。
本研究对我院收治的80例输尿管下段结石患者进行观察发现，采用坦索罗辛联合黄体酮穴位注射法治疗输尿管下段结石患者的治疗效果明显高于单纯采用坦索罗辛缓释片的治疗方法。治疗4周后，采用坦索罗辛联合黄体酮穴位注射法的结石清除率显著高于采用单一的坦索罗辛缓释片，但是，结石排出时间、肾绞痛发生率和疼痛缓解时间远远低于单一的坦索罗辛缓释片。并且治疗后的两组患者均未发生输尿管狭窄[21-22]。以上结果表明，坦索罗辛联合黄体酮穴位注射法治疗输尿管下段结石患者效果显著，提高临床治愈的安全性，减少术后并发症的发生。
综上所述，索罗辛联合黄体酮穴位注射法治疗输尿管下段结石患者效果明显，主要是因为坦索罗辛联合黄体酮穴位注射法降低输尿管肌肉紧张度从而有利于结石的排出，可大大改善患者的生活质量，在临床中拥有较好的效果，应用前景非常广阔。
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（收稿日期：2017-08-08）