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摘 要 目的：探讨颈椎多节段骨折脱位的临床特点和诊治方法。方法：对2000～2008年45例（男38例，女7例）多节段颈椎骨折脱位患者的影像学资料及临床表现进行回顾分析。结果：连续多节段损伤患者36例，其中32例位于下颈椎；不连续多节段损伤患者7例，其中有5例为上颈椎伴下颈椎损伤；损伤部位为椎体31例，椎板25例，棘突9例，椎弓4例，横突5例，关节突5例；多见的受累节段为C4、C5、C6和C7；屈曲压缩型占60.5%。行颈前路椎体大块切除脊柱稳定重建21例，后路椎板减压加关节突钢板内固定10例，前、后路联合减压颈椎稳定重建2例；保守治疗10例。结论：颈椎多节段损伤多为屈曲压缩型，连续性损伤多见，不连续型损伤少见；连续型多节段损伤多为下颈椎损伤；不连续型多节段损伤多数为寰、枢椎损伤合并下颈椎损伤；多节段颈椎损伤中不稳定节段及脊髓受损平面位于下颈椎；手术应在减压的同时重建脊柱的稳定性。
关键词 脊柱损伤 颈椎 多节段
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.029
我院2000年6月～2008年6月共收治颈椎骨折脱位患者280例，其中45例为多节段损伤患者。
资料与方法
一般资料：本组45例患者中，男38例，女7例，年龄14～64岁，平均36.9岁，受伤至入院时间平均44.7小时。其中连续多节段损伤者36例，不连续多节段损伤者7例。
影像学资料：①连续多节段损伤：2个节段者23例，其中两节段均稳定者2例，有1个不稳定节段者14例，2节段均不稳定者7例；3个节段者10例，其中3节段均稳定者1例，1节段不稳定者4例，2节段不稳定者4例，3节段不稳定者4例；4个节段不稳定者1例，为1个不稳定节段加3个稳定节段；5个节段者为2例，均为1个不稳定节段加4个稳定节段。②不连续多节段损伤：2节段3例，其中1例2节段均为稳定骨折，1例1节段不稳定，1例两节段均不稳定；3节段3例，均为1个稳定节段和2个不稳定节段，4节段1例，为1个稳定节段和3个不稳节段；7例中有4例为C1后弓骨折伴下颈椎骨折；7例患者不稳定节段均在下颈椎。
损伤原因：车祸伤22例，坠落伤13例，重物砸伤4例，摔伤4例。
损伤类型：屈曲压缩型26型，后伸压缩型11例，垂直压缩性6例。
损伤部位：椎体31例，椎板25例，棘突9例，椎弓4例，横突5例，关节突5例；受累节段：C1受累4例，C2 受累5例，C3受累6例，C4受累19例，C5受累33例，C6受累30例，C7受累12例。
神经损伤：Frankel分级A级10例，B级4例，C级9例，D级8例，E级12例。
治疗：①保守治疗：10例保守治疗，戴颈围领卧床。其中Halo-vest头环背心2例；2例伤后死于呼吸衰竭。②手术治疗：21例患者行颈前路手术，其中1例行C4、C5椎体次全切除，左髂骨取骨，C3～C6大块植骨，颈前路带锁钢板内固定；其余为单个椎体次全切，植骨融合加内固定。10例行颈后路手术，其中7例为单开门椎管扩大成形术加关节突钢板内固定术；3例为椎板切除减压加关节突钢板内固定术。前、后路联合减压椎间植骨融合2例。
随访：29例获得随访，随访时间12.5个月～3年，平均20.6个月。随访病例均拍颈椎正位和伸曲侧位X线片，显示前路椎间植骨均获骨性融合。神经损伤有恢复者8例：感觉障碍均明显减轻，其中4例四肢肌力较术前恢复Ⅱ级，2例肌力较术前恢复Ⅰ级。
讨 论
在颈椎外伤中，颈椎多节段损伤在临床中并非少见，本组45例患者占我院同期收治的颈椎骨折患者15.4%。
本组患者右以下特点：①颈椎多节段损伤多为屈曲压缩型；②颈椎多节段损伤中连续型损伤多余不连续型损伤；③连续型多节段损伤多为下颈椎损伤，不连续型多节段颈椎损伤多数为寰、枢椎损伤合并下颈椎损伤，主要损伤部位均分布在C4、C5、和C6，可见外伤时受力点主要在下颈椎，暴力多为突然作用力，且比较集中。对于何种情况下出现连续型损伤或不连续型损伤的机制尚不十分清楚。有学者认为之所以出现两种不同类型的损伤，是因为在受外力作用的瞬间，颈椎支持韧带和肌肉的张力、状态以及小关节水平的不同而引起。
对于颈椎多节段损伤的影像学诊断，我们认为，大部分患者的颈椎X线片可以显示骨折脱位，但对于上颈椎如寰椎椎弓损伤时由于颈部后伸受限，难以用开口位和颈椎侧位X线片判断，因此当患者出现上颈椎损伤的局部症状或体征（如枕颈部疼痛、颈部旋转受限）时应该考虑到有上颈椎损伤的可能性，此时应再行上颈椎CT平扫及三维重建，本组有3例患者C1、C2骨折均由CT最终确诊，多节段颈椎损伤中有神经功能受损者占72.1%受损平面均位于主要损伤部位。对于有脊髓损伤的患者还应加摄MRI以了解脊髓受压情况。
本组45例患者中保守治疗者仅10例，多数采用手术治疗。保守治疗限于无神经损伤、骨折为稳定性或有手术禁忌证的患者；治疗方法为卧床休息、带颈围领，有上颈椎不稳定骨折时可上Halo-vest头环背心，但不适于多节段不连续的不稳定骨折，因为Halo-vest头环背心难以维持下颈椎的稳定。
手术治疗主要是解决减压和稳定的问题。减压部位主要是骨折部位及引起神经损害的部位。本组连续型多节段损伤患者中损伤节段有不稳定的患者占91.7%（33/36），7例不连续型病例中损伤节段有不稳定的患者为6例，可见绝大部分病例为不稳定骨折，多节段颈椎损伤中有神经功能受损者占72.1%，受损平面均位于主要损伤部位，而主要损伤部位往往是不稳定节段，因此对于脊髓受压、损伤节段不稳或潜在不稳的患者应手术治疗，减压的同时重建脊柱正常序列和稳定性。Murphy等主张对于有多个不稳定节段的患者采用颈椎后路坚强内固定加植骨融合。对于不稳定节段的认识，有学者认为两段不连续稳定骨折可以被看成一段稳定骨折；一段不稳定和一段稳定损伤可以被看做一段单独的不稳定损伤。我们认为，手术入路和方式的选择要根据患者具体的损伤情况而定，对于脊髓的压迫不论来自其前方还是后方均应行减压手术。本组资料显示，多节段颈椎外伤最常见的损伤部位在椎体，因此颈椎前柱、中柱损伤较多，此类患者一般行前路椎体次全切除植骨加内固定，本组颈前路椎体大块切除加椎体间植骨融合21例；对于单纯后柱损伤或有关节突绞索而前路不能达到复位的病例，宜选择后路椎板减压或加关节突钢板内固定10例；有2例患者椎体和椎板均有骨折，其脊髓前、后方均有压迫，因此行一期前路和后路联合减压，其中1例前后方均加内固定，另1例为前方内固定。对于三柱均有损伤的患者是否应该行一期前、后路联合手术，因为没有大样本病例的经验尚无定论，作者认为应视具体情况而定，以达到彻底减压和稳定为目的。
参考文献
1 Shear P,Hugenholtz H,Richard MT,et al.Multiple noncontiguous fractures of the cervical spine.J Trauma,1988,28:655-659.
2 Keenen TL,Antony J,Benson DR.Non-contiguous spinal fractures.J Trauma,1990,30:489-491.
3 Murphy MJ,Daniaux H,Southwick WO.Posterior cervical fusion with rigid internal f.ixation.Orthop Clin North Am,1986,17:55-65.
关键词 脊柱损伤 颈椎 多节段
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.029
我院2000年6月～2008年6月共收治颈椎骨折脱位患者280例，其中45例为多节段损伤患者。
资料与方法
一般资料：本组45例患者中，男38例，女7例，年龄14～64岁，平均36.9岁，受伤至入院时间平均44.7小时。其中连续多节段损伤者36例，不连续多节段损伤者7例。
影像学资料：①连续多节段损伤：2个节段者23例，其中两节段均稳定者2例，有1个不稳定节段者14例，2节段均不稳定者7例；3个节段者10例，其中3节段均稳定者1例，1节段不稳定者4例，2节段不稳定者4例，3节段不稳定者4例；4个节段不稳定者1例，为1个不稳定节段加3个稳定节段；5个节段者为2例，均为1个不稳定节段加4个稳定节段。②不连续多节段损伤：2节段3例，其中1例2节段均为稳定骨折，1例1节段不稳定，1例两节段均不稳定；3节段3例，均为1个稳定节段和2个不稳定节段，4节段1例，为1个稳定节段和3个不稳节段；7例中有4例为C1后弓骨折伴下颈椎骨折；7例患者不稳定节段均在下颈椎。
损伤原因：车祸伤22例，坠落伤13例，重物砸伤4例，摔伤4例。
损伤类型：屈曲压缩型26型，后伸压缩型11例，垂直压缩性6例。
损伤部位：椎体31例，椎板25例，棘突9例，椎弓4例，横突5例，关节突5例；受累节段：C1受累4例，C2 受累5例，C3受累6例，C4受累19例，C5受累33例，C6受累30例，C7受累12例。
神经损伤：Frankel分级A级10例，B级4例，C级9例，D级8例，E级12例。
治疗：①保守治疗：10例保守治疗，戴颈围领卧床。其中Halo-vest头环背心2例；2例伤后死于呼吸衰竭。②手术治疗：21例患者行颈前路手术，其中1例行C4、C5椎体次全切除，左髂骨取骨，C3～C6大块植骨，颈前路带锁钢板内固定；其余为单个椎体次全切，植骨融合加内固定。10例行颈后路手术，其中7例为单开门椎管扩大成形术加关节突钢板内固定术；3例为椎板切除减压加关节突钢板内固定术。前、后路联合减压椎间植骨融合2例。
随访：29例获得随访，随访时间12.5个月～3年，平均20.6个月。随访病例均拍颈椎正位和伸曲侧位X线片，显示前路椎间植骨均获骨性融合。神经损伤有恢复者8例：感觉障碍均明显减轻，其中4例四肢肌力较术前恢复Ⅱ级，2例肌力较术前恢复Ⅰ级。
讨 论
在颈椎外伤中，颈椎多节段损伤在临床中并非少见，本组45例患者占我院同期收治的颈椎骨折患者15.4%。
本组患者右以下特点：①颈椎多节段损伤多为屈曲压缩型；②颈椎多节段损伤中连续型损伤多余不连续型损伤；③连续型多节段损伤多为下颈椎损伤，不连续型多节段颈椎损伤多数为寰、枢椎损伤合并下颈椎损伤，主要损伤部位均分布在C4、C5、和C6，可见外伤时受力点主要在下颈椎，暴力多为突然作用力，且比较集中。对于何种情况下出现连续型损伤或不连续型损伤的机制尚不十分清楚。有学者认为之所以出现两种不同类型的损伤，是因为在受外力作用的瞬间，颈椎支持韧带和肌肉的张力、状态以及小关节水平的不同而引起。
对于颈椎多节段损伤的影像学诊断，我们认为，大部分患者的颈椎X线片可以显示骨折脱位，但对于上颈椎如寰椎椎弓损伤时由于颈部后伸受限，难以用开口位和颈椎侧位X线片判断，因此当患者出现上颈椎损伤的局部症状或体征（如枕颈部疼痛、颈部旋转受限）时应该考虑到有上颈椎损伤的可能性，此时应再行上颈椎CT平扫及三维重建，本组有3例患者C1、C2骨折均由CT最终确诊，多节段颈椎损伤中有神经功能受损者占72.1%受损平面均位于主要损伤部位。对于有脊髓损伤的患者还应加摄MRI以了解脊髓受压情况。
本组45例患者中保守治疗者仅10例，多数采用手术治疗。保守治疗限于无神经损伤、骨折为稳定性或有手术禁忌证的患者；治疗方法为卧床休息、带颈围领，有上颈椎不稳定骨折时可上Halo-vest头环背心，但不适于多节段不连续的不稳定骨折，因为Halo-vest头环背心难以维持下颈椎的稳定。
手术治疗主要是解决减压和稳定的问题。减压部位主要是骨折部位及引起神经损害的部位。本组连续型多节段损伤患者中损伤节段有不稳定的患者占91.7%（33/36），7例不连续型病例中损伤节段有不稳定的患者为6例，可见绝大部分病例为不稳定骨折，多节段颈椎损伤中有神经功能受损者占72.1%，受损平面均位于主要损伤部位，而主要损伤部位往往是不稳定节段，因此对于脊髓受压、损伤节段不稳或潜在不稳的患者应手术治疗，减压的同时重建脊柱正常序列和稳定性。Murphy等主张对于有多个不稳定节段的患者采用颈椎后路坚强内固定加植骨融合。对于不稳定节段的认识，有学者认为两段不连续稳定骨折可以被看成一段稳定骨折；一段不稳定和一段稳定损伤可以被看做一段单独的不稳定损伤。我们认为，手术入路和方式的选择要根据患者具体的损伤情况而定，对于脊髓的压迫不论来自其前方还是后方均应行减压手术。本组资料显示，多节段颈椎外伤最常见的损伤部位在椎体，因此颈椎前柱、中柱损伤较多，此类患者一般行前路椎体次全切除植骨加内固定，本组颈前路椎体大块切除加椎体间植骨融合21例；对于单纯后柱损伤或有关节突绞索而前路不能达到复位的病例，宜选择后路椎板减压或加关节突钢板内固定10例；有2例患者椎体和椎板均有骨折，其脊髓前、后方均有压迫，因此行一期前路和后路联合减压，其中1例前后方均加内固定，另1例为前方内固定。对于三柱均有损伤的患者是否应该行一期前、后路联合手术，因为没有大样本病例的经验尚无定论，作者认为应视具体情况而定，以达到彻底减压和稳定为目的。
参考文献
1 Shear P,Hugenholtz H,Richard MT,et al.Multiple noncontiguous fractures of the cervical spine.J Trauma,1988,28:655-659.
2 Keenen TL,Antony J,Benson DR.Non-contiguous spinal fractures.J Trauma,1990,30:489-491.
3 Murphy MJ,Daniaux H,Southwick WO.Posterior cervical fusion with rigid internal f.ixation.Orthop Clin North Am,1986,17:55-65.