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摘 要 目的：比较宫颈上皮内瘤（CIN）术前阴道镜活检与宫颈环形电切除术（LEEP）后病理检查结果。方法：术前阴道镜下行宫颈活检病理诊断CIN 71例，其中CINⅠ 19例，CINⅡ 43例，CINⅢ 9例，均行LEEP手术。结果：LEEP手术后同术前比较，级别下降的25.35%，级别不变的61.97%，级别上升的12.68%。结论：阴道镜下活检取材有一定的局限性，可能遗漏宫颈癌前病变及宫颈早期浸润癌。LEEP术能提供完整的病理标本，弥补这一缺点，两者联合应用使宫颈癌前病变的防治更完善。
关键词 宫颈上皮内瘤变 阴道镜 宫颈环形电切除术
资料与方法
2006～2009年进行液基薄层细胞学检查（TCT）、阴道镜下多点活检病理证实为宫颈上皮内瘤变的患者71例，年龄18～51岁，平均35.18岁，均有性生活史，已生育的62例，未生育的9例。其中CINⅠ 19例、CINⅡ 43例、CINⅢ 9例。
临床表现：无明显症状18例，白带增多7例，血性白带14例，接触性出血28例，不规则阴道出血4例，所有病例进行妇科检查时均发现宫颈糜烂，宫颈糜烂按乐杰主编的《妇产科学》［1］中的标准断糜烂程度：轻度糜烂17例，中度糜烂39例，重度糜烂15例。
LEEP手术方法：采用除烟型高频电刀ESUL-220，功率60～65W，常规消毒，暴露宫颈后用碘液涂布宫颈，暴露病变范围。根据病变程度与范围适用不同型号环形电极，距碘不着色边缘3～5mm处由左到右或从下到上，缓慢均匀连续移动电极以切割组织，直至病灶边缘外3～5mm。病灶不大则1次切除，病灶面积大可分次进行，切除深度视病变而定，一般3～20mm。止血时可用球形电极，术后予红霉素眼膏涂创面，再喷涂悠神液。如锥形切除术者，术后则予生物蛋白胶置创面。术后常规用抗生素3～5天，切除组织标记定位送病检，记录手术时间，出血量。
术后随访：术后第1个月每周随诊1次，观察阴道分泌物，阴道出血，宫颈修复情况。术后2个月、3个月月经干净后随诊，观察宫颈愈合情况，术后3个月行宫颈液基细胞学检查，连续2次正常后改6个月1次，以后每年常规检查阴道镜及TCT。
结 果
手术情况：71例均行LEEP手术治疗，手术成功率100%，手术时间5～25分钟，平均6分钟，术中出血情况：出血量0～5ml 42例；6～10ml 25例；10～15ml 3例，1例出血30ml。
LEEP切除组织病理检查同术前阴道镜下活检病理检查结果相比较，级别上升12.68%，级别不变的61.97%，级别下降的25.35%，其中级别上升的9例中，术前CINⅠ 2例，术后病理诊断为CINⅡ，CINⅡ 5例中术后病理诊断为CINⅢ 4例，微小浸润癌1例，CINⅢ 2例术后病理诊断均为微小浸润癌。阴道镜下活检与手术标本病理诊断符合率61.97%。术后组织病理检查同术前阴道镜下病理检查结果的比较，见表1。
讨 论
阴道镜在诊断CIN的意义：细胞学、阴道镜、组织活检三阶梯方案是目前最常用的宫颈癌筛查方案之一。阴道镜下活检手术操作简单、方便，患者易于接受，诊断准确性比细胞学检查高，但是由于阴道镜下活检有其局限性，如不能发现颈管病变，取材易受医师主观影响等，仍有漏诊可能，所以阴道镜下活检与手术标本病理诊断符合率不能达到100%，赵艳等［2］報道56.45%，本组的符合率61.98%。本组术后病理诊断较术前级别上升的12.68%，原因可能有：①取材组织小，深度不够，部位不准确，未达CIN的中心部位；②阴道镜下活检取点带主观性，受观察者的经验影响。级别下降的25.35%，原因可能是术前阴道镜下活检时已消除了部分病灶。
LEEP在CIN诊治中的价值：低级别的CIN传统治，有电灼、激光、微波等，高级别的CIN的治疗有冷刀锥切术、子宫切除术。前者不能提供手术标本进行病理检查，有漏诊可能，后者需住院在麻醉下手术治疗，病人不易接受。而近年发展起来的LEEP在CIN的治疗中发挥着良好的诊断、治疗双重作用。LEEP是一种新型电切疗法，采用高频电刀，产生超高频电波，利用本身阻抗，吸取电波产生瞬间高热，从而达切割止血的目的。1999年世界妇产科协会把LEEP术作为治疗CIN的方法之一加以推广。LEEP手术操作简单，时间短，成功率高，不需住院，患者更加容易接受。LEEP术适宜切除各种病变组织，能完整的保留组织学标本，具有诊断和治疗的双重功效。本组CINⅠ病例均选择行LEEP治疗，不愿随诊，其中有2例术后病理上升为CINⅡ，根据我国国情，可适当放宽手术指征。本组LEEP术后病理诊断为微小浸润癌，3例术后均及时行宫颈癌根治术治疗，弥补了阴道镜下活检的局限性。本组均在月经干净后3～7天在门诊手术，避免了子宫颈内膜异位症发生的几率。LEEP术后的妊娠生育问题是备受年轻、有生育要求患者关注的一个问题，钱德英等［3］认为宫颈环切术由于保留生育功能，更适合于年轻患者，只要掌握手术特征和手术切除范围，对其后的妊娠生育是安全的。
综上所述，阴道镜下活检可能遗漏宫颈癌前病变、宫颈早期浸润癌，而LEEP手术能弥补阴道镜的不足，两者联合应用，在CIN及宫颈癌的早诊早治中起重要的作用。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2003:265-285.
2 赵艳,吴惠菁,应霞.术前阴道与宫颈环形电切除术后病理检查宫颈上皮肉癌变结果比较［J］.妇产科杂志,2009,25（7）:437-438.
3 钱德英,曾仁海,洪淡华,等.尽颈上皮内癌变患者行宫颈环切术对妊娠结局的影响［J］.中华妇产科杂志,2004,39（5）:326-328.
表1LEEP切除病理组织同阴道镜下活检组织病理诊断的比较
关键词 宫颈上皮内瘤变 阴道镜 宫颈环形电切除术
资料与方法
2006～2009年进行液基薄层细胞学检查（TCT）、阴道镜下多点活检病理证实为宫颈上皮内瘤变的患者71例，年龄18～51岁，平均35.18岁，均有性生活史，已生育的62例，未生育的9例。其中CINⅠ 19例、CINⅡ 43例、CINⅢ 9例。
临床表现：无明显症状18例，白带增多7例，血性白带14例，接触性出血28例，不规则阴道出血4例，所有病例进行妇科检查时均发现宫颈糜烂，宫颈糜烂按乐杰主编的《妇产科学》［1］中的标准断糜烂程度：轻度糜烂17例，中度糜烂39例，重度糜烂15例。
LEEP手术方法：采用除烟型高频电刀ESUL-220，功率60～65W，常规消毒，暴露宫颈后用碘液涂布宫颈，暴露病变范围。根据病变程度与范围适用不同型号环形电极，距碘不着色边缘3～5mm处由左到右或从下到上，缓慢均匀连续移动电极以切割组织，直至病灶边缘外3～5mm。病灶不大则1次切除，病灶面积大可分次进行，切除深度视病变而定，一般3～20mm。止血时可用球形电极，术后予红霉素眼膏涂创面，再喷涂悠神液。如锥形切除术者，术后则予生物蛋白胶置创面。术后常规用抗生素3～5天，切除组织标记定位送病检，记录手术时间，出血量。
术后随访：术后第1个月每周随诊1次，观察阴道分泌物，阴道出血，宫颈修复情况。术后2个月、3个月月经干净后随诊，观察宫颈愈合情况，术后3个月行宫颈液基细胞学检查，连续2次正常后改6个月1次，以后每年常规检查阴道镜及TCT。
结 果
手术情况：71例均行LEEP手术治疗，手术成功率100%，手术时间5～25分钟，平均6分钟，术中出血情况：出血量0～5ml 42例；6～10ml 25例；10～15ml 3例，1例出血30ml。
LEEP切除组织病理检查同术前阴道镜下活检病理检查结果相比较，级别上升12.68%，级别不变的61.97%，级别下降的25.35%，其中级别上升的9例中，术前CINⅠ 2例，术后病理诊断为CINⅡ，CINⅡ 5例中术后病理诊断为CINⅢ 4例，微小浸润癌1例，CINⅢ 2例术后病理诊断均为微小浸润癌。阴道镜下活检与手术标本病理诊断符合率61.97%。术后组织病理检查同术前阴道镜下病理检查结果的比较，见表1。
讨 论
阴道镜在诊断CIN的意义：细胞学、阴道镜、组织活检三阶梯方案是目前最常用的宫颈癌筛查方案之一。阴道镜下活检手术操作简单、方便，患者易于接受，诊断准确性比细胞学检查高，但是由于阴道镜下活检有其局限性，如不能发现颈管病变，取材易受医师主观影响等，仍有漏诊可能，所以阴道镜下活检与手术标本病理诊断符合率不能达到100%，赵艳等［2］報道56.45%，本组的符合率61.98%。本组术后病理诊断较术前级别上升的12.68%，原因可能有：①取材组织小，深度不够，部位不准确，未达CIN的中心部位；②阴道镜下活检取点带主观性，受观察者的经验影响。级别下降的25.35%，原因可能是术前阴道镜下活检时已消除了部分病灶。
LEEP在CIN诊治中的价值：低级别的CIN传统治，有电灼、激光、微波等，高级别的CIN的治疗有冷刀锥切术、子宫切除术。前者不能提供手术标本进行病理检查，有漏诊可能，后者需住院在麻醉下手术治疗，病人不易接受。而近年发展起来的LEEP在CIN的治疗中发挥着良好的诊断、治疗双重作用。LEEP是一种新型电切疗法，采用高频电刀，产生超高频电波，利用本身阻抗，吸取电波产生瞬间高热，从而达切割止血的目的。1999年世界妇产科协会把LEEP术作为治疗CIN的方法之一加以推广。LEEP手术操作简单，时间短，成功率高，不需住院，患者更加容易接受。LEEP术适宜切除各种病变组织，能完整的保留组织学标本，具有诊断和治疗的双重功效。本组CINⅠ病例均选择行LEEP治疗，不愿随诊，其中有2例术后病理上升为CINⅡ，根据我国国情，可适当放宽手术指征。本组LEEP术后病理诊断为微小浸润癌，3例术后均及时行宫颈癌根治术治疗，弥补了阴道镜下活检的局限性。本组均在月经干净后3～7天在门诊手术，避免了子宫颈内膜异位症发生的几率。LEEP术后的妊娠生育问题是备受年轻、有生育要求患者关注的一个问题，钱德英等［3］认为宫颈环切术由于保留生育功能，更适合于年轻患者，只要掌握手术特征和手术切除范围，对其后的妊娠生育是安全的。
综上所述，阴道镜下活检可能遗漏宫颈癌前病变、宫颈早期浸润癌，而LEEP手术能弥补阴道镜的不足，两者联合应用，在CIN及宫颈癌的早诊早治中起重要的作用。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2003:265-285.
2 赵艳,吴惠菁,应霞.术前阴道与宫颈环形电切除术后病理检查宫颈上皮肉癌变结果比较［J］.妇产科杂志,2009,25（7）:437-438.
3 钱德英,曾仁海,洪淡华,等.尽颈上皮内癌变患者行宫颈环切术对妊娠结局的影响［J］.中华妇产科杂志,2004,39（5）:326-328.
表1LEEP切除病理组织同阴道镜下活检组织病理诊断的比较