论文部分内容阅读
摘 要 目的:介绍股骨转子区骨折临床手术内固定的两种方法对比研究。方法:随机分组:研究组小切口解剖钢板治疗组32 例,对照组传统DHS内固定治疗组28 例,就两种固定方法在手术操作时间、术中出血量、术后骨折复位、骨折愈合情况、术后髋关节功能及并发症的发生率方面作对比研究。结果:股骨近端解剖钢板内固定材料在设计上克服了DHS的一些不足,取得了良好的效果。
关键词 小切口 解剖钢板 内固定 股骨转子区骨折 传统DHS
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.152
资料与方法
一般资料:股骨转子区骨折病人60例,男42例,女18例;平均年龄57.5(21～76)岁。左26例,右34例。致伤原因:交通伤33例, 摔伤24例,重物砸伤3例。骨折根据改良EvanS分型:Ⅱ型14 例,Ⅲ型22例,Ⅳ型13例,Ⅴ型11例。DHS内固定治疗组28 例,解剖钢板内固定治疗组32 例,两组主要临床资料差异无显著意义,具有可比性。
治疗方法:研究组(小切口解剖钢板治疗组)采用硬膜外麻醉,患者仰卧位,对骨折位置差者予C臂X线机监视下整复,以达到或接近解剖复位。将伤肢呈外展20°～30°,屈髋大10°～15°,稍内旋位,保持一定的牵引力固定于牵引支具上,以维持骨折复位状态。于股骨大转子顶点向下作大腿外侧切口,长约5cm,钝性分离,切开阔筋膜及股外侧肌,暴露大粗隆及其下方的股骨上段外侧骨面,显露股骨近段,潜行置入合适长度的解剖型钢板,近端暂以克氏针固定,另于钢板远端作切口,透视证实位置合适后逐枚拧入螺钉,钢板上端3孔以拉力螺钉固定于股骨颈头部,有2枚钉在股骨距上方,以皮质骨螺钉固定骨折远端。对合并同侧股骨上段骨折采用超长型解剖钢板固定。对照组(传统DHS内固定治疗组)采用传统手术切口,牵拉骨折复位后,用配套导向器引入导引针,使之在股骨头、颈横截面上位于中央。扩孔、攻丝,选择适当长度螺纹杆植入,上端距股骨头软骨下1cm左右。套置钢板,旋入加压螺丝钉,逐个钻孔、攻丝,置入螺丝钉,小转子骨折及内后骨皮质用钢丝捆扎。
术前术后处理:入院后均行牵引治疗,如身体一般情况良好,2～5天手术治疗;如合并其他内科疾患及其他损伤,作相应治疗,病情改善后再行手术治疗。两组均术后均给予抗生素、肢体血氧饱和度监测,术后1周患肢行CPM 机锻炼,根据骨折类型、骨折复位情况,4周左右开始拄拐杖下床不完全负重运动,逐渐过渡至完全负重,12周弃拐行走。
骨折复位评价:术中及术后行X线摄片了解骨折复位情况,移位<2mm为解剖复位,移位2～4mm为满意复位,移位≥4mm为不满意复位。
骨折愈合评价:术后随访,通过X 线摄片显示转子区骨折线消失或骨折线模糊,内侧皮质有连续骨痂生长作为骨折愈合标准。
髋关节功能根据HarriS髋关节评分标准,即疼痛44分,功能47分,畸型4分,关节活动5分,总分100分。优:90～100分;良:80～89分;中:70～79分;差:<70分。
统计学处理:计量采用独立样本t检验,计数等级分组资料采用X2检验。
结 果
两组手术时间、术中出血量比较:解剖钢板内固定治疗组手术时间少于DHS内固定治疗(t=5.67,P<0.01),术中出血量也少于DHS内固定组(t=2.96,P<0.01)。
两组骨折复位率、骨折愈合时间比较:两组骨折骨折复位率无明显差异(u=1.37,P>0.05),但解剖钢板内固定组解剖复位率高于DHS内固定组(X2=5.19,P<0.05)见表3。术后随访0.5～3.5年,平均1.5年,两组骨折愈合时间无明显差异(t=1.21,P>0.05)。
术后髋关节功能、术后并发症比较:髋关节功能优良率研究组90.6%,对照组89.3%,两组无明显差异(u=1.37,P>0.05)。术后并发症发生率两组也无明显差异(X2=0.39,P>0.05)。
讨 论
股骨转子区骨折受伤机制及其生物力学关系:该型骨折一般由间接外力或间接外力及直接外力同时作用引起,当转子部受到内翻及向前成角的复合应力时,往往以小转子为支点,嵌压形成小转子蝶形骨折;如外力不继续作用,内侧皮质粉碎,常合并小转子在内的后内侧大骨块,股骨距破坏,小转子因髂腰肌牵拉移位,使骨折复位并维持稳定较困难。正常生理情况下,重力通过股骨内侧骨皮质向下传递,支持负载主要内侧皮质完成;股骨转子区骨折内侧皮质缺损范围越大,骨折的稳定性破坏越大;不论采用何种内固定方法,必须把稳定小转子骨块,重建内侧结构放在首位,良好的复位并维持股骨转子区骨折的稳定性是治疗该型骨折的关键,单靠内固定来维持该型骨折骨的稳定是不现实的。因此,应当树立“骨质保护内固定”概念,在手术应用过程中力求解剖复位,重建骨折内侧支撑结构,提高骨折的稳定性,大大降低了作用于内固定器上的内翻应力,从而降低了髋内翻机率发生,为髋关节功能的良好恢复提供了必要保证。本文60 例中,经回顾分析,复位情况越理想,髋关节功能评分越高。
DHS内固定治疗股骨转子区骨折的现状及相关缺憾。DHS有静力和动力加压作用,符合股骨上段生物学特点,疗效稳定,目前在我国各地广泛使用,于是,各种相关缺憾显露出来,特别在治疗不稳定型骨折中,其主要表现在:①DHS操作过程较繁琐,在螺纹杆植入过程中,扩孔时容易使已经复位后的骨折错位,并影响股骨头的血运;植入钉板后,解剖复位率降低,术中为追求解剖复位稳定,使手术时间延长,出血量增多;固定内侧小转子时常需用钢丝环扎,因骨折面加压作用小,使骨折稳定性大大降低,甚至造成术后内侧骨质缺损。②内固定器位于负重线外侧,由于内侧皮质骨的缺损所致内翻应力加于内固定器上,可导致螺钉切割股骨头,钉板交界处折断或钢板螺钉滑出。③严重粉碎性骨折及骨质疏松患者,如压缩过度,使股骨颈变短,钉头穿出股骨头或内固定失效。④在逆斜形转子区骨折或合并转子下骨折时,常见骨折端分离,容易使内固定失败而骨不连。⑤骨折线位于DHS进钉点处时则不适用于DHS固定。此外还有因远侧骨干向内移位,导致肢体缩短,骨内翻及旋转畸形,影响日后髋关节功能。
解剖钢板在治疗股骨转子区骨折中的应用特点及优点:①解剖钢板设计合理,符合骨折部位固定的生物力学要求。
解剖钢板根据股骨近端解剖形态制作，与骨骼外形相匹配，具有多平面外形结构。钢板上段有叶状扩张部，上钉孔的特殊形状，保证了螺钉从不同角度拧入，下段有椭圆形加压孔，在手术中可使骨折沿负重力线加压；钢板在保证强度足够的情况下，上下厚薄不均匀，且钢板与多钉接触，使钢板应力分散，符合人体负重时生物力学要求。另外股骨颈内的松质骨螺钉呈“品”字形排列有效地消除了旋转应力。因股骨近端解剖钢板的特殊形态，有利于转子部骨折的复位、固定，特别适用于非稳定型转子区骨折，包括大转子、小转子后方骨折，骨折块以上的骨折涉及到有转子下的骨折及包括内后骨皮质的破坏均可应用。钢板放置方便，上方的临时固定孔，对较复杂的骨折可作临时固定，解剖型钢板上方的松质骨螺钉只要进入股骨颈即可，较DHS钉方便。有时可根据骨折情况调整松质骨螺钉的进针方向，同时固定牢固有加压作用。②手术操作简便，易于掌握，避免因操作困难或设计不合理而致术中，术后并发症。股骨近端解剖型钢板属于钉板结构，由于该钢板是根据骨骼特定部位的解剖形态制作的，与骨骼的外形匹配，无需塑形，使严重的粉碎性骨折的复位变得简单易行。另一方面对于大转子部进钉部位可通过钢板的上下移动来选择，避免了由于骨折累及大转子、转子下骨折粉碎严重，骨折线位于DHS进钉点处时则不适用于DHS固定。解剖钢板因其特殊的形态、钉板連接灵活，冠状面与矢状面有一定的可调节范围，适用于骨折复位后不同的颈干角要求及避开骨质量差的区域，操作方便、骨折复位后易固定、股骨颈血运破坏少、手术时间短、减少了术中创伤所引起出血，尤其适应于老年人及全身情况差，必须尽早结束手术的病例。
关键词 小切口 解剖钢板 内固定 股骨转子区骨折 传统DHS
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.152
资料与方法
一般资料:股骨转子区骨折病人60例,男42例,女18例;平均年龄57.5(21～76)岁。左26例,右34例。致伤原因:交通伤33例, 摔伤24例,重物砸伤3例。骨折根据改良EvanS分型:Ⅱ型14 例,Ⅲ型22例,Ⅳ型13例,Ⅴ型11例。DHS内固定治疗组28 例,解剖钢板内固定治疗组32 例,两组主要临床资料差异无显著意义,具有可比性。
治疗方法:研究组(小切口解剖钢板治疗组)采用硬膜外麻醉,患者仰卧位,对骨折位置差者予C臂X线机监视下整复,以达到或接近解剖复位。将伤肢呈外展20°～30°,屈髋大10°～15°,稍内旋位,保持一定的牵引力固定于牵引支具上,以维持骨折复位状态。于股骨大转子顶点向下作大腿外侧切口,长约5cm,钝性分离,切开阔筋膜及股外侧肌,暴露大粗隆及其下方的股骨上段外侧骨面,显露股骨近段,潜行置入合适长度的解剖型钢板,近端暂以克氏针固定,另于钢板远端作切口,透视证实位置合适后逐枚拧入螺钉,钢板上端3孔以拉力螺钉固定于股骨颈头部,有2枚钉在股骨距上方,以皮质骨螺钉固定骨折远端。对合并同侧股骨上段骨折采用超长型解剖钢板固定。对照组(传统DHS内固定治疗组)采用传统手术切口,牵拉骨折复位后,用配套导向器引入导引针,使之在股骨头、颈横截面上位于中央。扩孔、攻丝,选择适当长度螺纹杆植入,上端距股骨头软骨下1cm左右。套置钢板,旋入加压螺丝钉,逐个钻孔、攻丝,置入螺丝钉,小转子骨折及内后骨皮质用钢丝捆扎。
术前术后处理:入院后均行牵引治疗,如身体一般情况良好,2～5天手术治疗;如合并其他内科疾患及其他损伤,作相应治疗,病情改善后再行手术治疗。两组均术后均给予抗生素、肢体血氧饱和度监测,术后1周患肢行CPM 机锻炼,根据骨折类型、骨折复位情况,4周左右开始拄拐杖下床不完全负重运动,逐渐过渡至完全负重,12周弃拐行走。
骨折复位评价:术中及术后行X线摄片了解骨折复位情况,移位<2mm为解剖复位,移位2～4mm为满意复位,移位≥4mm为不满意复位。
骨折愈合评价:术后随访,通过X 线摄片显示转子区骨折线消失或骨折线模糊,内侧皮质有连续骨痂生长作为骨折愈合标准。
髋关节功能根据HarriS髋关节评分标准,即疼痛44分,功能47分,畸型4分,关节活动5分,总分100分。优:90～100分;良:80～89分;中:70～79分;差:<70分。
统计学处理:计量采用独立样本t检验,计数等级分组资料采用X2检验。
结 果
两组手术时间、术中出血量比较:解剖钢板内固定治疗组手术时间少于DHS内固定治疗(t=5.67,P<0.01),术中出血量也少于DHS内固定组(t=2.96,P<0.01)。
两组骨折复位率、骨折愈合时间比较:两组骨折骨折复位率无明显差异(u=1.37,P>0.05),但解剖钢板内固定组解剖复位率高于DHS内固定组(X2=5.19,P<0.05)见表3。术后随访0.5～3.5年,平均1.5年,两组骨折愈合时间无明显差异(t=1.21,P>0.05)。
术后髋关节功能、术后并发症比较:髋关节功能优良率研究组90.6%,对照组89.3%,两组无明显差异(u=1.37,P>0.05)。术后并发症发生率两组也无明显差异(X2=0.39,P>0.05)。
讨 论
股骨转子区骨折受伤机制及其生物力学关系:该型骨折一般由间接外力或间接外力及直接外力同时作用引起,当转子部受到内翻及向前成角的复合应力时,往往以小转子为支点,嵌压形成小转子蝶形骨折;如外力不继续作用,内侧皮质粉碎,常合并小转子在内的后内侧大骨块,股骨距破坏,小转子因髂腰肌牵拉移位,使骨折复位并维持稳定较困难。正常生理情况下,重力通过股骨内侧骨皮质向下传递,支持负载主要内侧皮质完成;股骨转子区骨折内侧皮质缺损范围越大,骨折的稳定性破坏越大;不论采用何种内固定方法,必须把稳定小转子骨块,重建内侧结构放在首位,良好的复位并维持股骨转子区骨折的稳定性是治疗该型骨折的关键,单靠内固定来维持该型骨折骨的稳定是不现实的。因此,应当树立“骨质保护内固定”概念,在手术应用过程中力求解剖复位,重建骨折内侧支撑结构,提高骨折的稳定性,大大降低了作用于内固定器上的内翻应力,从而降低了髋内翻机率发生,为髋关节功能的良好恢复提供了必要保证。本文60 例中,经回顾分析,复位情况越理想,髋关节功能评分越高。
DHS内固定治疗股骨转子区骨折的现状及相关缺憾。DHS有静力和动力加压作用,符合股骨上段生物学特点,疗效稳定,目前在我国各地广泛使用,于是,各种相关缺憾显露出来,特别在治疗不稳定型骨折中,其主要表现在:①DHS操作过程较繁琐,在螺纹杆植入过程中,扩孔时容易使已经复位后的骨折错位,并影响股骨头的血运;植入钉板后,解剖复位率降低,术中为追求解剖复位稳定,使手术时间延长,出血量增多;固定内侧小转子时常需用钢丝环扎,因骨折面加压作用小,使骨折稳定性大大降低,甚至造成术后内侧骨质缺损。②内固定器位于负重线外侧,由于内侧皮质骨的缺损所致内翻应力加于内固定器上,可导致螺钉切割股骨头,钉板交界处折断或钢板螺钉滑出。③严重粉碎性骨折及骨质疏松患者,如压缩过度,使股骨颈变短,钉头穿出股骨头或内固定失效。④在逆斜形转子区骨折或合并转子下骨折时,常见骨折端分离,容易使内固定失败而骨不连。⑤骨折线位于DHS进钉点处时则不适用于DHS固定。此外还有因远侧骨干向内移位,导致肢体缩短,骨内翻及旋转畸形,影响日后髋关节功能。
解剖钢板在治疗股骨转子区骨折中的应用特点及优点:①解剖钢板设计合理,符合骨折部位固定的生物力学要求。
解剖钢板根据股骨近端解剖形态制作，与骨骼外形相匹配，具有多平面外形结构。钢板上段有叶状扩张部，上钉孔的特殊形状，保证了螺钉从不同角度拧入，下段有椭圆形加压孔，在手术中可使骨折沿负重力线加压；钢板在保证强度足够的情况下，上下厚薄不均匀，且钢板与多钉接触，使钢板应力分散，符合人体负重时生物力学要求。另外股骨颈内的松质骨螺钉呈“品”字形排列有效地消除了旋转应力。因股骨近端解剖钢板的特殊形态，有利于转子部骨折的复位、固定，特别适用于非稳定型转子区骨折，包括大转子、小转子后方骨折，骨折块以上的骨折涉及到有转子下的骨折及包括内后骨皮质的破坏均可应用。钢板放置方便，上方的临时固定孔，对较复杂的骨折可作临时固定，解剖型钢板上方的松质骨螺钉只要进入股骨颈即可，较DHS钉方便。有时可根据骨折情况调整松质骨螺钉的进针方向，同时固定牢固有加压作用。②手术操作简便，易于掌握，避免因操作困难或设计不合理而致术中，术后并发症。股骨近端解剖型钢板属于钉板结构，由于该钢板是根据骨骼特定部位的解剖形态制作的，与骨骼的外形匹配，无需塑形，使严重的粉碎性骨折的复位变得简单易行。另一方面对于大转子部进钉部位可通过钢板的上下移动来选择，避免了由于骨折累及大转子、转子下骨折粉碎严重，骨折线位于DHS进钉点处时则不适用于DHS固定。解剖钢板因其特殊的形态、钉板連接灵活，冠状面与矢状面有一定的可调节范围，适用于骨折复位后不同的颈干角要求及避开骨质量差的区域，操作方便、骨折复位后易固定、股骨颈血运破坏少、手术时间短、减少了术中创伤所引起出血，尤其适应于老年人及全身情况差，必须尽早结束手术的病例。