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【摘 要】辽宁省的新型农村合作医疗开始于2004年，2006年全面推行，到现在过了8年时间，取得了很大进展，到今天参合率达到90%以上，大部分农民从中受益。但是也存在不少问题，本文通过分析新农合存在的问题给出建议，来完善新型农村合作医疗制度。
【关键词】新型农村合作医疗；医疗救助；资金筹集
新型农村合作医疗是指由政府组织，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹集资金，以县为单位举办，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。辽宁省从2004年开始启动新型农村合作医疗制度，2006年全面推行，到2012年辽宁省的参合率达到90%以上。新农合在帮助农民抵御重大疾病风险，减轻农民负担等方面发挥了重要作用。但现行的新型农村合作医疗还存在一些问题。
一、辽宁新型农村合作医疗制度存在问题
（一）新型农村合作医疗报销制度不合理，没有解决农民看病难问题
由于农村医疗机构条件差，设备落后，同时医疗技术人员专业技能相对较差的原因导致参加新农合的很多患者到市级以上医院就诊，而辽宁省的新农合规定，参合农民到参合区域以外地区就诊，应由县经办机构出据转诊手续后到被确定为城镇职工基本医疗保险定点医院就诊，期间发生的费用先由农民个人支付，出院后再进行报销。根据辽宁省的统计资料，2010年，辽宁省农民家庭人均纯收入仅为6908元。对于参合患者来讲，难以筹措大病住院资金，必然形成农民患病却不敢住院检查治疗，这显然与新农合建立的目的相悖。虽然辽宁一些地区如锦州市试点展开了参合农民出院即获得新农合补偿，但仍然是事后补偿，农民仍需要先行垫付全部医疗费用，没有从根本上解决参合农民难以筹措住院资金的问题。
（二）财政拨款滞后，影响资金补偿能力
辽宁省现行的筹措方法是合作医疗筹措中的农民个人缴费，由乡镇府和村委会组织收缴，市、县两级财政补助资金由财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，按标准划拨到县政府社保专户；省财政补助资金，由省财政厅和省卫生厅对各地参合农民个人筹资和市、县财政补助资金到位情况进行审核，符合拨付条件后，由省财政厅下达预算指标文件，通过省财政社保补助资金专户逐级划拨到县财政社保补助专户。
新农合的财政补助资金，由财政和主管部门到达基层医疗经办机构的时间往往很长，大多数拨付在下半年或年后才能到账。在上级财政补助资金没有实际拨付到县级财政前，用于支付参合农民住院大病的资金只能有各县级财政自行垫付，再加上这几年新型农村合作资金逐年提高。如铁岭市2011新型农村合作医疗各级财政补助人均200元，到2012年，各级补助提高到240元。上级财政拨款滞后，再加上逐年提高的补助费用致使一些财政比较困难的县，资金的筹集更加困难，直接影响到资金的补偿能力。
（三）新农合医疗人员业务水平不高
辽宁省是卫生资源分布不平衡的省份，高级医学人员和高级医疗设备大多集中在大城市中的大医院，而基层医院有的卫生资源却很少。基层医院卫生队伍中有相当多人员没有接受过高等医学教育。其中很多医疗人员是上世纪八九十年代毕业的中专生，甚至在一些基层医院非药学技术人员从事药剂技术工作。2009年辽宁省基层卫生人员大专以上学历为24.88%，中专学历的到66.39%，初中以下学历的到8.73%，从中可以看出基层医疗人员学历层次普遍较低。
（四）农村医疗救助作用水平不明显
农村医疗救助对象是在新型农村合作医疗报销后仍然不能负担医疗费用的农村特殊困难群体。辽宁省的新型农村合作医疗补偿比例为70%左右，而城镇职工医疗保险救助比例一般为85%，新农合的补偿比例低，导致需要救助的人员增多，给农村医疗救助工作带来很大压力。同时救助资金由省、市、区或县三方筹集，对贫困县市来讲很难拿出更多的资金投入到医疗救济中，造成救助资金缺口大。受农村救助资金总量的限制，农村医疗救助对象只能选择特殊困难群体之中最特殊困难群体进行救助。而其它需要救助的特殊困难群体得不到及时的救助。得到救助的因水平较低，救助作用也不明显，如辽宁省葫芦岛市2012年农村医疗救助按个人承担的医疗费用的50%予以救助，年救助封顶线仅为4000元。
二、辽宁新型农村合作医疗对策建议
（一）合理确定支付比例，改革报销制度
新型农村合作医疗在坚持以收定支、量入为出的原则下，首先根据筹资总额和参加新农合后农民就医可能增加的程度，合理的确立大额住院医药费用的起付线、封顶线和报销比例，确定减轻参合农民的自身费用的负担能力。其次要建立新型农村合作医疗信息平台，实现市级新农合定点医疗机构和统筹地区新农合管理经办机构信息系统连接，实现新农合信息和医疗保险机构的对接，市级新农合信息平台结算系统和市级定点医院对接，在此基础上新农村合作医疗参照城镇居民医疗保险报销制度，参合农民在治疗期间只需要负担自身部分，不再需要垫付医疗费用，这样就能减轻参合农民负担，增加新型农村合作医疗的作用。
（二）改变财政拨款顺序，提高基金补偿能力
辽宁省应该建立农村卫生事业投入的长效保障机制。要调整参合农民缴费顺序，市、县根据参保实际人数补助，省财政最后补助的筹资顺序为省在年初根据上一年度参加新型农村合作医疗人数向地方拨款，省级财政拨款可以在年终时确定最终参保人数时实行多退少补方式最终确定数额，市、县财政的补助金在省资金下拨时同时到位，最后才是农民自愿缴纳费用。这样可以保证基金的补偿能力，使农民感觉到发生大病时新型农村合作医疗的真实可靠，会吸引更多农民参加新型农村合作医疗。
（三）加大财政支持的力度，强化农村卫生人员培训制度
针对辽宁省的基层医疗人员学历层次低的问题，辽宁省要从两个方面入手。首先要从财政上加大对农民卫生人才培养的投入。政府要把农村卫生人才培养经费列入年度财政预算，根据农村卫生人才培养计划，安排专项资金。省财政将根据农村实际情况安排专项资金。其次，加强农村卫生技术人员的系统化、规范化培训，要把在职培训和继续医学教育结合起来，不断巩固和更新知识，提高实际工作能力。县级卫生机构要进一步强化培训职能，有针针对性地结合农村卫生工作的实际，突出常见病、多发病、防治知识与技能的学习。
（四）简化医疗救助程序，加强制度衔接
现有的救助审批程序、环节过于复杂，不方便困难群众得到及时救助，各地救助工作部门应该根据实际情况研究如何简化审批程序，对于突发事件造成特别困难的对象，要特事特办，先进行救助。建立资金增长的长效机制。加快财政对医疗救助的投入，明确地方政府在农村医疗救助投入上的责任，加强与“新农村”制度的有效衔接，开辟困难农民看病的“绿色通道”，尽可能多的解决贫困农民的看病问题。研究利用商业保险在解决大额医疗费用问题上的优势，建立“新农合”与商业保险的有效衔接。
参考文献：
[1]马红.辽宁省新型农村合作医疗制度推进研究：（硕士学位论文）.大连：大连理工大学.2009.
[2]姚敏，陈立明.农民对新型农村合作医疗认知与评价的调查与研究.中国农村卫生事业管理.2008（6）.
[3]徐璇，胡国威，周磊.实施城区新型农村合作医疗市级统筹制度后农民认知情况调查分析.中国初级卫生保健.2011（8）.
[4]崔凤，胥振芳.关于完善农村医疗保障体系的探讨.辽东学院学报（社会科学版）.2008（10）.
[5]杜毅，王孔敬.新型农村合作医疗实施中政府责任缺失及治理.兰州商学院学报.2011 （8）.
注：
本文系辽宁省社科联科研基金项目《辽宁省新农村合作医疗制度运行评价》，课题编号：2009A273
【关键词】新型农村合作医疗；医疗救助；资金筹集
新型农村合作医疗是指由政府组织，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹集资金，以县为单位举办，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。辽宁省从2004年开始启动新型农村合作医疗制度，2006年全面推行，到2012年辽宁省的参合率达到90%以上。新农合在帮助农民抵御重大疾病风险，减轻农民负担等方面发挥了重要作用。但现行的新型农村合作医疗还存在一些问题。
一、辽宁新型农村合作医疗制度存在问题
（一）新型农村合作医疗报销制度不合理，没有解决农民看病难问题
由于农村医疗机构条件差，设备落后，同时医疗技术人员专业技能相对较差的原因导致参加新农合的很多患者到市级以上医院就诊，而辽宁省的新农合规定，参合农民到参合区域以外地区就诊，应由县经办机构出据转诊手续后到被确定为城镇职工基本医疗保险定点医院就诊，期间发生的费用先由农民个人支付，出院后再进行报销。根据辽宁省的统计资料，2010年，辽宁省农民家庭人均纯收入仅为6908元。对于参合患者来讲，难以筹措大病住院资金，必然形成农民患病却不敢住院检查治疗，这显然与新农合建立的目的相悖。虽然辽宁一些地区如锦州市试点展开了参合农民出院即获得新农合补偿，但仍然是事后补偿，农民仍需要先行垫付全部医疗费用，没有从根本上解决参合农民难以筹措住院资金的问题。
（二）财政拨款滞后，影响资金补偿能力
辽宁省现行的筹措方法是合作医疗筹措中的农民个人缴费，由乡镇府和村委会组织收缴，市、县两级财政补助资金由财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，按标准划拨到县政府社保专户；省财政补助资金，由省财政厅和省卫生厅对各地参合农民个人筹资和市、县财政补助资金到位情况进行审核，符合拨付条件后，由省财政厅下达预算指标文件，通过省财政社保补助资金专户逐级划拨到县财政社保补助专户。
新农合的财政补助资金，由财政和主管部门到达基层医疗经办机构的时间往往很长，大多数拨付在下半年或年后才能到账。在上级财政补助资金没有实际拨付到县级财政前，用于支付参合农民住院大病的资金只能有各县级财政自行垫付，再加上这几年新型农村合作资金逐年提高。如铁岭市2011新型农村合作医疗各级财政补助人均200元，到2012年，各级补助提高到240元。上级财政拨款滞后，再加上逐年提高的补助费用致使一些财政比较困难的县，资金的筹集更加困难，直接影响到资金的补偿能力。
（三）新农合医疗人员业务水平不高
辽宁省是卫生资源分布不平衡的省份，高级医学人员和高级医疗设备大多集中在大城市中的大医院，而基层医院有的卫生资源却很少。基层医院卫生队伍中有相当多人员没有接受过高等医学教育。其中很多医疗人员是上世纪八九十年代毕业的中专生，甚至在一些基层医院非药学技术人员从事药剂技术工作。2009年辽宁省基层卫生人员大专以上学历为24.88%，中专学历的到66.39%，初中以下学历的到8.73%，从中可以看出基层医疗人员学历层次普遍较低。
（四）农村医疗救助作用水平不明显
农村医疗救助对象是在新型农村合作医疗报销后仍然不能负担医疗费用的农村特殊困难群体。辽宁省的新型农村合作医疗补偿比例为70%左右，而城镇职工医疗保险救助比例一般为85%，新农合的补偿比例低，导致需要救助的人员增多，给农村医疗救助工作带来很大压力。同时救助资金由省、市、区或县三方筹集，对贫困县市来讲很难拿出更多的资金投入到医疗救济中，造成救助资金缺口大。受农村救助资金总量的限制，农村医疗救助对象只能选择特殊困难群体之中最特殊困难群体进行救助。而其它需要救助的特殊困难群体得不到及时的救助。得到救助的因水平较低，救助作用也不明显，如辽宁省葫芦岛市2012年农村医疗救助按个人承担的医疗费用的50%予以救助，年救助封顶线仅为4000元。
二、辽宁新型农村合作医疗对策建议
（一）合理确定支付比例，改革报销制度
新型农村合作医疗在坚持以收定支、量入为出的原则下，首先根据筹资总额和参加新农合后农民就医可能增加的程度，合理的确立大额住院医药费用的起付线、封顶线和报销比例，确定减轻参合农民的自身费用的负担能力。其次要建立新型农村合作医疗信息平台，实现市级新农合定点医疗机构和统筹地区新农合管理经办机构信息系统连接，实现新农合信息和医疗保险机构的对接，市级新农合信息平台结算系统和市级定点医院对接，在此基础上新农村合作医疗参照城镇居民医疗保险报销制度，参合农民在治疗期间只需要负担自身部分，不再需要垫付医疗费用，这样就能减轻参合农民负担，增加新型农村合作医疗的作用。
（二）改变财政拨款顺序，提高基金补偿能力
辽宁省应该建立农村卫生事业投入的长效保障机制。要调整参合农民缴费顺序，市、县根据参保实际人数补助，省财政最后补助的筹资顺序为省在年初根据上一年度参加新型农村合作医疗人数向地方拨款，省级财政拨款可以在年终时确定最终参保人数时实行多退少补方式最终确定数额，市、县财政的补助金在省资金下拨时同时到位，最后才是农民自愿缴纳费用。这样可以保证基金的补偿能力，使农民感觉到发生大病时新型农村合作医疗的真实可靠，会吸引更多农民参加新型农村合作医疗。
（三）加大财政支持的力度，强化农村卫生人员培训制度
针对辽宁省的基层医疗人员学历层次低的问题，辽宁省要从两个方面入手。首先要从财政上加大对农民卫生人才培养的投入。政府要把农村卫生人才培养经费列入年度财政预算，根据农村卫生人才培养计划，安排专项资金。省财政将根据农村实际情况安排专项资金。其次，加强农村卫生技术人员的系统化、规范化培训，要把在职培训和继续医学教育结合起来，不断巩固和更新知识，提高实际工作能力。县级卫生机构要进一步强化培训职能，有针针对性地结合农村卫生工作的实际，突出常见病、多发病、防治知识与技能的学习。
（四）简化医疗救助程序，加强制度衔接
现有的救助审批程序、环节过于复杂，不方便困难群众得到及时救助，各地救助工作部门应该根据实际情况研究如何简化审批程序，对于突发事件造成特别困难的对象，要特事特办，先进行救助。建立资金增长的长效机制。加快财政对医疗救助的投入，明确地方政府在农村医疗救助投入上的责任，加强与“新农村”制度的有效衔接，开辟困难农民看病的“绿色通道”，尽可能多的解决贫困农民的看病问题。研究利用商业保险在解决大额医疗费用问题上的优势，建立“新农合”与商业保险的有效衔接。
参考文献：
[1]马红.辽宁省新型农村合作医疗制度推进研究：（硕士学位论文）.大连：大连理工大学.2009.
[2]姚敏，陈立明.农民对新型农村合作医疗认知与评价的调查与研究.中国农村卫生事业管理.2008（6）.
[3]徐璇，胡国威，周磊.实施城区新型农村合作医疗市级统筹制度后农民认知情况调查分析.中国初级卫生保健.2011（8）.
[4]崔凤，胥振芳.关于完善农村医疗保障体系的探讨.辽东学院学报（社会科学版）.2008（10）.
[5]杜毅，王孔敬.新型农村合作医疗实施中政府责任缺失及治理.兰州商学院学报.2011 （8）.
注：
本文系辽宁省社科联科研基金项目《辽宁省新农村合作医疗制度运行评价》，课题编号：2009A273