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关键词：胺碘酮；静脉注射；外渗；皮肤坏死
盐酸胺碘酮注射液（商品名：可达龙）是一种苯芘呋喃类衍化物，属于Ⅲ类广谱抗心律失常药物，具有多通道阻滞特性，广泛应用于多种心律失常的治疗。但因其pH值偏低，呈酸性，对外周血管刺激性大，易损伤血管内皮细胞，即使无药液外渗，也可引发静脉血管、局部组织无菌性炎症。轻者引起局部组织发红、疼痛，重者静脉血管条索状改变伴剧痛，甚至出现血管周围皮肤结节状硬结、局部组织坏死等[1]。本研究应用湿性愈合敷料处理 1 例胺碘酮所致注射部位皮肤坏死病人，现将护理措施总结如下。
1 病例介绍
病人，女，86 岁，2015 年 6月 10 日因“心房颤动、气管切开术后、糖尿病、高血压、脑梗塞后遗症、抑郁症”。收治我科，23：00遵医嘱给予 5%葡萄糖250 mL和胺碘酮注射液 300 mg 静脉泵 60mL/h。因病人病情危重、静脉条件差，多次穿刺未成功后，予病人左足背处进行穿刺输液，于03：00陪护发现病人右足背输液处皮肤出现红、肿、热、痛并且发硬，当班护士拔针后未及时给对症处理，2小时后才给予 50%硫酸镁湿敷处理，病人右足背部未有明显好转，期间一直用硫酸镁外敷。6月11日白班护士08：00交班时，病人右足背注射部位可见 10 cm×16 cm红、肿、热、痛并且发硬有轻微波动感，给50%硫酸镁湿冷敷和土豆片交替24h敷，并给抬高患肢，第二天给50%硫酸镁湿热敷及抬高患肢，无明显好转，第三天皮肤呈黑紫色有多个水泡，局部组织肿胀，用生理盐水擦拭皮肤，1 mL无菌注射器抽出水泡中积液，外涂红霉素软膏，持续抬高，仔细观察记录皮肤情况。第3天皮肤仍黑紫色，多处破溃并有黄色澄清液流出，局部仍肿胀明显，用生理盐水充分冲洗创面后，优格泡沫敷料外敷，隔日换药观察皮肤情况，考虑到伤口渗液的情况，伤口存在坏死物质，继续用藻酸盐敷料进行填塞，外层敷料用无边泡沫敷料吸收渗液，泡沫敷料四周继续用加宽纸胶布加以固定。2 d～3 d 更换 1 次。12周后坏死皮肤呈黑色，表面干燥，触痛不敏感，且坏死层较厚，给予坏死组织表面划痕，清创胶敷于坏死组织表面，以加快清创。3 周后清创效果佳，坏死皮肤范同有所缩小，而后给予定期换药观察创面，3 个月后创面愈合。
2讨论
2.1 护士缺乏对盐酸胺碘酮使用说明的掌握是造成皮肤坏死的主要原因。临床护士没有阅读药品说明书的习惯，没有接受特殊药物的使用培训[2]。盐酸胺碘酮注射液说明书中明确说明应尽量使用中心静脉导管 或使用最大的外周静脉途径给药，该药物于5%葡萄糖溶液中，浓度超过3 mg/mL时，会增加外周静脉炎的发生，如果浓度在2.5 mg/mL以下，出现上述情况较少。微量泵静脉注射胺碘酮时浓度 不应超过2 ms/m1lo[3]本病例是由右足背表浅静脉留置套管针，并且药液浓度高刺激性药物进入浅细静脉，导致皮肤坏死。
2.2未及时封闭治疗处理也是造成足背及皮肤坏死的主要原因。当班护士胺碘酮静脉泵入后未加强巡视，加之当班护士对胺碘酮的药理不良反应不够了解，未给予重视，只按一般药物外渗处理，对原有红肿变硬皮肤未采取任何有效的局部封闭措施，使穿刺点周围皮肤坏 死面积增大，水疱变大，渗液增多。
2.3从管理制度上看，医师对护士的交接班制度不严密，医师下达医嘱后，对于这种特殊药物没有向护士交代使用方法及注意事项，也没有在护士进行操作时监督和指导护士用药。科室也缺乏对相关特殊药物的使用管理制度。
3预防措施
3.1 日常组织护士加强药理知识的学习培训，请药剂科药师为护士授课，并培养护士阅读药品说明书的习惯。通过学习培训，认真阅读，掌握药物浓度、作用及不良反应、配伍禁忌，提高防范意识。掌握正确的给药浓度，药物浓度越大对血管及组织的刺激性越大，容易引起静脉痉挛及血栓静脉炎，导致局部组织损伤。选择合适的静脉及给药途径。对血管及组织刺激性大的药物，不要选择手背及小静脉，要选择粗大、弹性好、直的静脉，如前臂内侧静脉、正中静脉、头静脉和贵要静脉，采用留置针或中心静脉置管输入。
3.2严防药液渗漏，发现渗漏应及时恰当处理，输液中护士加强巡视，输液外渗时应采取有效的局部封闭措施。一旦发现渗漏立即局部用地塞米松注射液5 mg+利多卡因50 mg封闭治疗。因利多卡因可以麻醉局部神经末梢，具有镇痛作用，地塞米松有擴张血管的作用。
3.3建立完善的医师对护士交接班制度。明确医师下达医嘱后，对于特殊药物要严格交接，监督指导护士用药。在科室内建立特殊药品使用管理制度，明确护士使用特殊药物的流程和注意事项。
4、小结 在临床治疗过程中，静脉输液外渗是常见并发症，预防是关键，消除或减少其诱发因素，首先护士要掌握药物浓度、作用及不良反应、配伍禁忌，加强巡视，增强护士的工作责任心。对输入高渗液或化疗药等刺激性大的药物要行中心静脉或外周深静脉置管，避免因输液外渗造成严重的不良后果，科室建立相关制度，提高护理工作质量，减少意外事件发生率，减少医疗纠纷。
参考文献：
[1] 张学萍，马小燕，综合干预预防静脉输注胺碘酮所致静脉炎的研究进展[J]. 中华实用护理杂志， 2013，19（13）1604-1605
[2]金岚，彭文.临床护士使用药品说明书情况分析[J].护理学报，2008，15（10）：67-69 [3] Slim AM，Roth JE，DtJffy B，et a1.The incidence of phlebitis with intravenous amiodarone at guideline dose recommendations.Mil Med，2007，172（12）：1279-1283.
盐酸胺碘酮注射液（商品名：可达龙）是一种苯芘呋喃类衍化物，属于Ⅲ类广谱抗心律失常药物，具有多通道阻滞特性，广泛应用于多种心律失常的治疗。但因其pH值偏低，呈酸性，对外周血管刺激性大，易损伤血管内皮细胞，即使无药液外渗，也可引发静脉血管、局部组织无菌性炎症。轻者引起局部组织发红、疼痛，重者静脉血管条索状改变伴剧痛，甚至出现血管周围皮肤结节状硬结、局部组织坏死等[1]。本研究应用湿性愈合敷料处理 1 例胺碘酮所致注射部位皮肤坏死病人，现将护理措施总结如下。
1 病例介绍
病人，女，86 岁，2015 年 6月 10 日因“心房颤动、气管切开术后、糖尿病、高血压、脑梗塞后遗症、抑郁症”。收治我科，23：00遵医嘱给予 5%葡萄糖250 mL和胺碘酮注射液 300 mg 静脉泵 60mL/h。因病人病情危重、静脉条件差，多次穿刺未成功后，予病人左足背处进行穿刺输液，于03：00陪护发现病人右足背输液处皮肤出现红、肿、热、痛并且发硬，当班护士拔针后未及时给对症处理，2小时后才给予 50%硫酸镁湿敷处理，病人右足背部未有明显好转，期间一直用硫酸镁外敷。6月11日白班护士08：00交班时，病人右足背注射部位可见 10 cm×16 cm红、肿、热、痛并且发硬有轻微波动感，给50%硫酸镁湿冷敷和土豆片交替24h敷，并给抬高患肢，第二天给50%硫酸镁湿热敷及抬高患肢，无明显好转，第三天皮肤呈黑紫色有多个水泡，局部组织肿胀，用生理盐水擦拭皮肤，1 mL无菌注射器抽出水泡中积液，外涂红霉素软膏，持续抬高，仔细观察记录皮肤情况。第3天皮肤仍黑紫色，多处破溃并有黄色澄清液流出，局部仍肿胀明显，用生理盐水充分冲洗创面后，优格泡沫敷料外敷，隔日换药观察皮肤情况，考虑到伤口渗液的情况，伤口存在坏死物质，继续用藻酸盐敷料进行填塞，外层敷料用无边泡沫敷料吸收渗液，泡沫敷料四周继续用加宽纸胶布加以固定。2 d～3 d 更换 1 次。12周后坏死皮肤呈黑色，表面干燥，触痛不敏感，且坏死层较厚，给予坏死组织表面划痕，清创胶敷于坏死组织表面，以加快清创。3 周后清创效果佳，坏死皮肤范同有所缩小，而后给予定期换药观察创面，3 个月后创面愈合。
2讨论
2.1 护士缺乏对盐酸胺碘酮使用说明的掌握是造成皮肤坏死的主要原因。临床护士没有阅读药品说明书的习惯，没有接受特殊药物的使用培训[2]。盐酸胺碘酮注射液说明书中明确说明应尽量使用中心静脉导管 或使用最大的外周静脉途径给药，该药物于5%葡萄糖溶液中，浓度超过3 mg/mL时，会增加外周静脉炎的发生，如果浓度在2.5 mg/mL以下，出现上述情况较少。微量泵静脉注射胺碘酮时浓度 不应超过2 ms/m1lo[3]本病例是由右足背表浅静脉留置套管针，并且药液浓度高刺激性药物进入浅细静脉，导致皮肤坏死。
2.2未及时封闭治疗处理也是造成足背及皮肤坏死的主要原因。当班护士胺碘酮静脉泵入后未加强巡视，加之当班护士对胺碘酮的药理不良反应不够了解，未给予重视，只按一般药物外渗处理，对原有红肿变硬皮肤未采取任何有效的局部封闭措施，使穿刺点周围皮肤坏 死面积增大，水疱变大，渗液增多。
2.3从管理制度上看，医师对护士的交接班制度不严密，医师下达医嘱后，对于这种特殊药物没有向护士交代使用方法及注意事项，也没有在护士进行操作时监督和指导护士用药。科室也缺乏对相关特殊药物的使用管理制度。
3预防措施
3.1 日常组织护士加强药理知识的学习培训，请药剂科药师为护士授课，并培养护士阅读药品说明书的习惯。通过学习培训，认真阅读，掌握药物浓度、作用及不良反应、配伍禁忌，提高防范意识。掌握正确的给药浓度，药物浓度越大对血管及组织的刺激性越大，容易引起静脉痉挛及血栓静脉炎，导致局部组织损伤。选择合适的静脉及给药途径。对血管及组织刺激性大的药物，不要选择手背及小静脉，要选择粗大、弹性好、直的静脉，如前臂内侧静脉、正中静脉、头静脉和贵要静脉，采用留置针或中心静脉置管输入。
3.2严防药液渗漏，发现渗漏应及时恰当处理，输液中护士加强巡视，输液外渗时应采取有效的局部封闭措施。一旦发现渗漏立即局部用地塞米松注射液5 mg+利多卡因50 mg封闭治疗。因利多卡因可以麻醉局部神经末梢，具有镇痛作用，地塞米松有擴张血管的作用。
3.3建立完善的医师对护士交接班制度。明确医师下达医嘱后，对于特殊药物要严格交接，监督指导护士用药。在科室内建立特殊药品使用管理制度，明确护士使用特殊药物的流程和注意事项。
4、小结 在临床治疗过程中，静脉输液外渗是常见并发症，预防是关键，消除或减少其诱发因素，首先护士要掌握药物浓度、作用及不良反应、配伍禁忌，加强巡视，增强护士的工作责任心。对输入高渗液或化疗药等刺激性大的药物要行中心静脉或外周深静脉置管，避免因输液外渗造成严重的不良后果，科室建立相关制度，提高护理工作质量，减少意外事件发生率，减少医疗纠纷。
参考文献：
[1] 张学萍，马小燕，综合干预预防静脉输注胺碘酮所致静脉炎的研究进展[J]. 中华实用护理杂志， 2013，19（13）1604-1605
[2]金岚，彭文.临床护士使用药品说明书情况分析[J].护理学报，2008，15（10）：67-69 [3] Slim AM，Roth JE，DtJffy B，et a1.The incidence of phlebitis with intravenous amiodarone at guideline dose recommendations.Mil Med，2007，172（12）：1279-1283.