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目的：探讨剖宫产后子宫疤痕处妊娠患者的诊治方法及疗效。方法：对我院剖宫产术后子宫切口处妊娠患者进行回顾性分析。结果：1、保守组治疗前后临床指标比较：血β-HCG水平、病灶血流丰富例数比例B组高于A组；术中出血、住院时间B组小于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；开腹手术组：介入后手术术中出血比直接手术少。2、疗效：A组治愈13例，1例改开腹手术；B组治愈7例，1例改开腹手术；C组全部治愈。结论：1、阴道超声检查是主要诊断手段，甲氨蝶呤肌注+米非司酮口服、子宫动脉栓塞+动脉灌注 MTX和开腹手术均可用于治疗CSP；对于血β-HCG值高，病灶血流丰富的患者，可选择子宫动脉栓塞+动脉灌注 MTX治疗，安全性高；开腹手术不作为常规治疗。
关键词：子宫动脉栓塞；动脉灌注；甲氨蝶呤
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0016-02
近年来，随着剖宫产率的增高及各种助孕技术的使用，剖宫产术后子宫疤痕妊娠发病率逐年上升，且辅助检查技术的提高，越来越多的CSP得到诊断，但尚无统一治疗方案。本研究通过分析2009-2012 年我院收治剖宫产术后子宫切口处疤痕患者的治疗方法，旨在探讨剖宫产术后子宫切口处疤痕妊娠患者的诊治方法及疗效。现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
收集2009-2012年我院收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者病例6例。患者年龄23-41岁，平均28.7 岁；6例有2次剖宫产史，余为1次剖宫产史；剖宫产术式均为子宫下段横切口；末次剖宫产时间与发生子宫切口处妊娠的时间间隔1-12年，其中2年及以下者15 例。
1.2 临床表现：
29例患者中，24例来院就诊时停经，停经时间为38-77天，无腹痛及阴道流血等不适；5例无明显停经，有阴道不规则流血。
1.3 超声影像：
29例患者均经超声显示子宫切口处妊娠而确诊。其中14例在子宫下段切口处可见孕囊 （11例有胚芽，3例探及心管搏动）；15例在子宫下段切口部位见混合结构（9例彩色血流丰富）。本组病例中浆膜层厚度3例0.1cm，5例0.2cm，其余21例均≧0.4cm。
1.4 治疗方法及疗效：
29例患者分别接受保守治疗与开腹手术治疗。保守治疗分为：A 组14例：MTX+米非司酮治疗（MTX 20mg，iv drop，qd×5天治疗期间出现毒性反应予“四氢叶酸”解毒，MTX 治疗同时口服米非司酮 25mg，Bid×7d）。 B组8例：子宫动脉栓塞术+动脉灌注 MTX 治疗。2-3天复查血β-HCG，治疗后复查阴道超声观察CSP病灶大小及血流情况。若血β-HCG<100IU/L，病灶血流信号消失，瘢痕处肌层厚>4mm，病灶无明显缩小行刮宫术；若血β-HCG 下降<15%，重复剂量治疗。C组7例：开腹手术治疗。探讨各组治疗方法的疗效、术中出血、住院时间及转归。
1.5 统计方法：
采用SPSS13.0统计软件进行分析，呈正态分布的数据采用x±s表示。以P<0.05示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 保守组治疗前后指标比较：
比较：A组停经时间为59.1±19.6d 天，B组为51.3±11.7 d天；病灶直径A组为3.05±1.42 cm cm，B组为2.36±1.23 cm cm；A、B两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 血 β-HCG 水平A 组中位数2298.2±7632.2 IU/L IU/L，B组2896.3±4875.2IU/L IU/L； A组病灶血流丰富例数比例4例，占28.5 %，B组8例，占100%；A、B两组比较差异差异有统计学意义（P<0.05），见表1
表1 保守组治疗前临床指标比较
2.2 不同治疗组疗效的比较
2.2.1 A组14例，13例治愈，成功率92.8%（13/14），1例因病灶血流仍丰富且直径>5cm，改行瘢痕修补术后治愈。1例患者治疗3个疗程后刮宫，7例治疗1个疗程后刮宫。刮宫术中出血约30-90ml，平均51.1±21.8ml。5例患者血β-HCG下降至正常，瘢痕处肌层<0.5cm，病灶明显缩小，未行刮宫。所有患者无明显的肝肾功能损害情况，临床治愈出院，平均住院时间21.6±11.9天，出院时血β-HCG值为0.95-226.30IU/L，平均26.8IU/L。
2.2.2 B组8例，治愈7例，成功率87.5%（7/8），1例因血流仍丰富，包块>3cm改行瘢痕修补术后治愈。5例2天内行刮宫术，术中出血10-25ml，平均16.8±7.1ml。2例因瘢痕处肌层<0.5cm未行刮宫。均临床治愈出院，平均住院时间12.9±2.8天，出院时血β-HCG值为5.54-52.78IU/L，平均26.9IU/L，见表2。
2.2.3 C组7例开腹手术治疗，所有患者手术成功，5例保留生育功能。术中出血150ml-1200ml，平均为398±363.0ml，平均住院时间11.8±6.6天。出院时血β-HCG值均降至正常。
3 讨论
目前CSP的发生机制尚未完全清楚。综合文献归纳为：①切口部位瘢痕组织多为无收缩功能的纤维结缔组织，流产或清宫术中血窦难以自行收缩关闭而导致致命性大出血或子宫破裂[1]。②可能与内分泌异常及组胺等生化异常有关[2]。
从上述保守组疗效探讨及分析结果显示，虽然各组疗效无明显区别，但对其治疗前临床指标比较显示：子宫动脉栓塞组血β-HCG值及病灶血流丰富例数比例明显高于MTX 肌注+米非司酮口服组，提示对于血β-HCG值较低，病灶血流较少的患者选择MTX肌注+米非司酮口服治疗，而对于血β-HCG 水平较高，病灶血流丰富的患者，我院多选择介入+动脉灌注 MTX治疗，且介入后刮宫术中出血少，住院时间短，安全性高，复旦大学妇产科医院张英等曾报道研究了96例CSP患者临床资料，得出结论：病灶直径大、血 β-HCG 水平高、病灶距浆膜层近或病灶血液供应丰富的患者选择MTX子宫动脉介入栓塞+清宫治疗效果明显，安全可靠，支持本研究观点。
综上所述，随着剖宫产率及CSP 发生率的增加，对该病的诊治越来越成熟。对有剖宫产病史及流产征象的患者应提高警惕，及时做出诊断及早治疗，争取在短时间内杀死胚胎，以免孕囊不断生长致子宫破裂，威胁母亲生命。
参考文献
[1] 王朕华，王悦，张菊新.剖宫产术后子宫切口部位妊娠治疗方法的探讨[J].中国实用刊，2011，38（12）：49-51
[2] 严崴巍.介入技术加清宫术治疗剖宫产子宫切口疤痕妊娠8例[J].中国医药导刊， 2011，13（11）：1842-1843
关键词：子宫动脉栓塞；动脉灌注；甲氨蝶呤
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0016-02
近年来，随着剖宫产率的增高及各种助孕技术的使用，剖宫产术后子宫疤痕妊娠发病率逐年上升，且辅助检查技术的提高，越来越多的CSP得到诊断，但尚无统一治疗方案。本研究通过分析2009-2012 年我院收治剖宫产术后子宫切口处疤痕患者的治疗方法，旨在探讨剖宫产术后子宫切口处疤痕妊娠患者的诊治方法及疗效。现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
收集2009-2012年我院收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者病例6例。患者年龄23-41岁，平均28.7 岁；6例有2次剖宫产史，余为1次剖宫产史；剖宫产术式均为子宫下段横切口；末次剖宫产时间与发生子宫切口处妊娠的时间间隔1-12年，其中2年及以下者15 例。
1.2 临床表现：
29例患者中，24例来院就诊时停经，停经时间为38-77天，无腹痛及阴道流血等不适；5例无明显停经，有阴道不规则流血。
1.3 超声影像：
29例患者均经超声显示子宫切口处妊娠而确诊。其中14例在子宫下段切口处可见孕囊 （11例有胚芽，3例探及心管搏动）；15例在子宫下段切口部位见混合结构（9例彩色血流丰富）。本组病例中浆膜层厚度3例0.1cm，5例0.2cm，其余21例均≧0.4cm。
1.4 治疗方法及疗效：
29例患者分别接受保守治疗与开腹手术治疗。保守治疗分为：A 组14例：MTX+米非司酮治疗（MTX 20mg，iv drop，qd×5天治疗期间出现毒性反应予“四氢叶酸”解毒，MTX 治疗同时口服米非司酮 25mg，Bid×7d）。 B组8例：子宫动脉栓塞术+动脉灌注 MTX 治疗。2-3天复查血β-HCG，治疗后复查阴道超声观察CSP病灶大小及血流情况。若血β-HCG<100IU/L，病灶血流信号消失，瘢痕处肌层厚>4mm，病灶无明显缩小行刮宫术；若血β-HCG 下降<15%，重复剂量治疗。C组7例：开腹手术治疗。探讨各组治疗方法的疗效、术中出血、住院时间及转归。
1.5 统计方法：
采用SPSS13.0统计软件进行分析，呈正态分布的数据采用x±s表示。以P<0.05示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 保守组治疗前后指标比较：
比较：A组停经时间为59.1±19.6d 天，B组为51.3±11.7 d天；病灶直径A组为3.05±1.42 cm cm，B组为2.36±1.23 cm cm；A、B两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 血 β-HCG 水平A 组中位数2298.2±7632.2 IU/L IU/L，B组2896.3±4875.2IU/L IU/L； A组病灶血流丰富例数比例4例，占28.5 %，B组8例，占100%；A、B两组比较差异差异有统计学意义（P<0.05），见表1
表1 保守组治疗前临床指标比较
2.2 不同治疗组疗效的比较
2.2.1 A组14例，13例治愈，成功率92.8%（13/14），1例因病灶血流仍丰富且直径>5cm，改行瘢痕修补术后治愈。1例患者治疗3个疗程后刮宫，7例治疗1个疗程后刮宫。刮宫术中出血约30-90ml，平均51.1±21.8ml。5例患者血β-HCG下降至正常，瘢痕处肌层<0.5cm，病灶明显缩小，未行刮宫。所有患者无明显的肝肾功能损害情况，临床治愈出院，平均住院时间21.6±11.9天，出院时血β-HCG值为0.95-226.30IU/L，平均26.8IU/L。
2.2.2 B组8例，治愈7例，成功率87.5%（7/8），1例因血流仍丰富，包块>3cm改行瘢痕修补术后治愈。5例2天内行刮宫术，术中出血10-25ml，平均16.8±7.1ml。2例因瘢痕处肌层<0.5cm未行刮宫。均临床治愈出院，平均住院时间12.9±2.8天，出院时血β-HCG值为5.54-52.78IU/L，平均26.9IU/L，见表2。
2.2.3 C组7例开腹手术治疗，所有患者手术成功，5例保留生育功能。术中出血150ml-1200ml，平均为398±363.0ml，平均住院时间11.8±6.6天。出院时血β-HCG值均降至正常。
3 讨论
目前CSP的发生机制尚未完全清楚。综合文献归纳为：①切口部位瘢痕组织多为无收缩功能的纤维结缔组织，流产或清宫术中血窦难以自行收缩关闭而导致致命性大出血或子宫破裂[1]。②可能与内分泌异常及组胺等生化异常有关[2]。
从上述保守组疗效探讨及分析结果显示，虽然各组疗效无明显区别，但对其治疗前临床指标比较显示：子宫动脉栓塞组血β-HCG值及病灶血流丰富例数比例明显高于MTX 肌注+米非司酮口服组，提示对于血β-HCG值较低，病灶血流较少的患者选择MTX肌注+米非司酮口服治疗，而对于血β-HCG 水平较高，病灶血流丰富的患者，我院多选择介入+动脉灌注 MTX治疗，且介入后刮宫术中出血少，住院时间短，安全性高，复旦大学妇产科医院张英等曾报道研究了96例CSP患者临床资料，得出结论：病灶直径大、血 β-HCG 水平高、病灶距浆膜层近或病灶血液供应丰富的患者选择MTX子宫动脉介入栓塞+清宫治疗效果明显，安全可靠，支持本研究观点。
综上所述，随着剖宫产率及CSP 发生率的增加，对该病的诊治越来越成熟。对有剖宫产病史及流产征象的患者应提高警惕，及时做出诊断及早治疗，争取在短时间内杀死胚胎，以免孕囊不断生长致子宫破裂，威胁母亲生命。
参考文献
[1] 王朕华，王悦，张菊新.剖宫产术后子宫切口部位妊娠治疗方法的探讨[J].中国实用刊，2011，38（12）：49-51
[2] 严崴巍.介入技术加清宫术治疗剖宫产子宫切口疤痕妊娠8例[J].中国医药导刊， 2011，13（11）：1842-1843