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【摘要】 目的：分析凶险性前置胎盘的高危因素及母儿妊娠结局，为临床诊治提供指导。方法：选取2011年1月-2015年12月本院收治的凶险性前置胎盘孕妇372例作为研究组，并择同期有剖宫产史非前置胎盘孕妇200例作为对照组，比较两组孕妇基本资料及母儿妊娠结局。结果：单因素分析中，研究组年龄≥35岁、孕次≥4次、产次≥3次、流产次数≥2次、既往剖宫产次数≥2次均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；Logistic多因素回归分析结果表明年龄、剖宫产次数、流产次数以及产次等均为凶险性前置胎盘的高危因素（P<0.05）；研究组术中出血量及产后24 h出血量、子宫切除率、孕产妇转ICU率、早产率及新生儿转NICU率均多于对照组，新生儿出生体重低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）（P<0.05）。结论：年龄、剖宫产次数、流产次数及产次均为凶险性前置胎盘的高危因素，凶险性前置胎盘会造成孕产妇出血量及子宫切除机会增加，引起低体重儿出生率增高，严重威胁孕产妇及新生儿的健康和生命安全。
【关键词】 凶险性前置胎盘； 高危因素； 母儿结局
随着二胎政策的开放，瘢痕子宫妇女再次妊娠发生凶险性前置胎盘的病例大大增加。本文通过分析凶险性前置胎盘的高危因素及母儿妊娠结局，旨在为凶险性前置胎盘的早期识别及规范化诊治提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2015年12月本院收治的凶险性前置胎盘孕妇372例作为研究组，并择同期有剖宫产史非前置胎盘孕妇200例作为对照组。纳入标准：凶险性前置胎盘孕妇既往有剖宫产史，本次妊娠经剖宫产术中证实胎盘附着于子宫瘢痕处[1]。排除标准：伴有重要器官器质性病变、恶性肿瘤、资料不全或无法配合调查者。本研究已经伦理学委员会批准，所有患者及家属均对本研究知情，并签署知情同意书。
1.2 方法 制定流行病学调查表格，主要调查孕产妇年龄、职业、文化程度、孕次、产次、流产次数、剖宫产次数、是否正常产检、是否有早产史及前置胎盘史、产后出血情况、输血量、子宫切除率、转ICU发生率、死亡率、新生儿出生体重、阿氏评分、早产发生率及转NICU发生率。
1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用Pearson 字2检验，采用Logistic回归分析法评估凶险性前置胎盘的危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基本信息单因素分析 研究组孕产妇年龄≥35岁者所占比例高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组受教育程度及职业比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组妊娠相关因素单因素分析 孕次≥4次、产次≥3次、流产次数≥2次、既往剖宫产次数≥2次均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 Logistic多因素回归分析 结果表明：年龄、剖宫产次数、流产次数及产次均为凶险性前置胎盘的高危因素（P<0.05），见表3。
2.4 两组分娩相关情况比较 研究组术中出血量及产后24 h出血量、子宫切除率、孕产妇转ICU率均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组产妇死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5 两组新生儿基本情况比较 研究组新生儿出生体重显著低于对照组（t=397.897，P<0.05），早产率和新生儿转NICU率显著高于对照组（P<0.05）；两组新生儿1、5、10 min阿氏评分差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。
3 讨论
3.1 凶险性前置胎盘的高危因素分析 研究组孕产妇年龄≥35岁、孕次≥4次、产次≥3次、流产次数≥2次、既往剖宫产次数≥2次者所占比例高于对照组（P<0.05）；Logistics多因素回归分析结果表明年龄、剖宫产次数、流产次数及产次等均为凶险性前置胎盘的高危因素（P<0.05）。国外学者认为年龄超过35岁的孕妇前置胎盘发生风险显著升高，随着年龄的增长，子宫动脉血管壁正常肌层逐步由胶原蛋白组织取缔，血管系统老化，进而使胎盘摄取营养渠道受到影响，机体便会代偿性的增大胎盘体积，导致前置胎盘的发生[2]；而对于既往有剖宫产史的孕产妇而言，增大的胎盘附着在前次瘢痕位置的风险也显著增加。多次妊娠可造成子宫内膜损伤，进而影响了妇女再次妊娠时的胎盘种植[3]。流产可破坏子宫内膜结构，可导致底蜕膜发育受阻导致血液供应不足，胎盘同样为摄取营养而扩张达子宫下段甚至覆盖宫颈内口，导致前置胎盘的发生[4-5]。有学者认为随着剖宫产次数的增多，发生前置胎盘及胎盘黏连等的风险逐渐增加。英国一项回顾性队列研究筛选了399 674名经产妇，统计了前置胎盘在前次妊娠阴道分娩孕妇中的发生率为4.4‰，而在剖宫产史的孕妇发生率为 8.7‰[6]。荟萃分析结果显示剖宫产史孕妇前置胎盘的发生风险为非剖宫产史孕妇的1.51倍95%CI（1.39，1.65）[7]。本研究中两次以上剖宫产史的孕妇发生凶险性前置胎盘的风险为一次剖宫产史孕妇的2.641倍95%CI（1.452，4.806），这可能是与子宫瘢痕以某种方式吸引胎盘种植或黏附于子宫下段，或影响妊娠时子宫下段的生理性形成，进而干扰胎盘随孕周上移，最终导致了前置胎盘的发生。
3.2 凶险性前置胎盘对母儿结局的影响 本研究表明研究组术中出血量及产后24 h出血量均多于对照组（P<0.05），产后出血可能是由于胎盘植入子宫瘢痕处，而该处正常肌层组织缺失，收缩能力差，不能关闭血窦，从而引发难治性产后出血，进而使子宫切除率升高。此外，本研究发现研究组新生儿出生体重明显低于对照组（P<0.05），早产率和新生儿转NICU率明显高于对照组（P<0.05）；两组新生儿不同时间阿氏评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；凶险性前置胎盘对新生儿健康状况产生较明显的不良影响，其原因可能是凶险性前置胎盘常并发产前出血，增加了医源性早产的发生率，而分娩孕周低，又造成新生儿的评分低，低体重及窒息等风险。凶险性前置胎盘孕妇分娩的围生儿体重低，可能与孕期出血导致母体贫血、血氧含量不足，影响母儿界面物质交换，或胎盘蜕膜发育不良导致胎儿供养不足，导致胎儿生长发育迟缓。早产与低体重儿均增加了新生儿窒息、转NICU、死亡等风险，而早产和窒息又是围生儿死亡的主要原因之一。 通过本研究分析凶险性前置胎盘的高危因素，结果表明年龄、剖宫产次数、流产次数及产次等均为凶险性前置胎盘的高危因素，同时凶险性前置胎盘会造成孕产妇出血量增加，引起低体重儿出生率增高，严重威胁孕产妇及新生儿的健康和生命安全。
参考文献
[1] Higgins M F，Monteith C，Foley M，et al.Real increasing incidence of hysterectomy for placenta accrete following previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，171（1）：54-56.
[2]周欣，张国英，孙丽洲，等.凶险性前置胎盘围术期综合手术治疗方法探讨[J].实用妇产科杂志，2013，29（7）：516-517.
[3] Hossain G A，Islam S M，Mahmood S，et al.Placenta previa and it’s relation with maternal age，gravidity and cesarean section[J].Mymensingh Medical Journal，2004，13（2）：143-148.
[4]张潇潇，陈廉.前置胎盘的病因研究及分类[J].实用妇产科杂志，2009，25（10）：577-578.
[5] Shynlova O，Nedd-Roderique T，Li Y，et al.Infiltration of myeloid cells into decidua is a critical early event in the labour cascade and post-partum uterine remodelling [J].Journal of Cellular and Molecular Medicine，2013，17（2）：311-324.
[6] Derman A Y，Nikac V，Haberman S，et al.MRI of placenta accrete：a new imaging perspective[J].Am J Roentagenal，2011，197（6）：1514-1521.
[7] Jastrow N，Gauthier R J，Gagnon G，et al.Impact of labor at prior cesarean on lower uterine segment thickness in subsequent pregnancy[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2010，202（6）：561-563.
（收稿日期：2016-03-31） （本文编辑：李颖）
【关键词】 凶险性前置胎盘； 高危因素； 母儿结局
随着二胎政策的开放，瘢痕子宫妇女再次妊娠发生凶险性前置胎盘的病例大大增加。本文通过分析凶险性前置胎盘的高危因素及母儿妊娠结局，旨在为凶险性前置胎盘的早期识别及规范化诊治提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2015年12月本院收治的凶险性前置胎盘孕妇372例作为研究组，并择同期有剖宫产史非前置胎盘孕妇200例作为对照组。纳入标准：凶险性前置胎盘孕妇既往有剖宫产史，本次妊娠经剖宫产术中证实胎盘附着于子宫瘢痕处[1]。排除标准：伴有重要器官器质性病变、恶性肿瘤、资料不全或无法配合调查者。本研究已经伦理学委员会批准，所有患者及家属均对本研究知情，并签署知情同意书。
1.2 方法 制定流行病学调查表格，主要调查孕产妇年龄、职业、文化程度、孕次、产次、流产次数、剖宫产次数、是否正常产检、是否有早产史及前置胎盘史、产后出血情况、输血量、子宫切除率、转ICU发生率、死亡率、新生儿出生体重、阿氏评分、早产发生率及转NICU发生率。
1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用Pearson 字2检验，采用Logistic回归分析法评估凶险性前置胎盘的危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基本信息单因素分析 研究组孕产妇年龄≥35岁者所占比例高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组受教育程度及职业比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组妊娠相关因素单因素分析 孕次≥4次、产次≥3次、流产次数≥2次、既往剖宫产次数≥2次均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 Logistic多因素回归分析 结果表明：年龄、剖宫产次数、流产次数及产次均为凶险性前置胎盘的高危因素（P<0.05），见表3。
2.4 两组分娩相关情况比较 研究组术中出血量及产后24 h出血量、子宫切除率、孕产妇转ICU率均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组产妇死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5 两组新生儿基本情况比较 研究组新生儿出生体重显著低于对照组（t=397.897，P<0.05），早产率和新生儿转NICU率显著高于对照组（P<0.05）；两组新生儿1、5、10 min阿氏评分差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。
3 讨论
3.1 凶险性前置胎盘的高危因素分析 研究组孕产妇年龄≥35岁、孕次≥4次、产次≥3次、流产次数≥2次、既往剖宫产次数≥2次者所占比例高于对照组（P<0.05）；Logistics多因素回归分析结果表明年龄、剖宫产次数、流产次数及产次等均为凶险性前置胎盘的高危因素（P<0.05）。国外学者认为年龄超过35岁的孕妇前置胎盘发生风险显著升高，随着年龄的增长，子宫动脉血管壁正常肌层逐步由胶原蛋白组织取缔，血管系统老化，进而使胎盘摄取营养渠道受到影响，机体便会代偿性的增大胎盘体积，导致前置胎盘的发生[2]；而对于既往有剖宫产史的孕产妇而言，增大的胎盘附着在前次瘢痕位置的风险也显著增加。多次妊娠可造成子宫内膜损伤，进而影响了妇女再次妊娠时的胎盘种植[3]。流产可破坏子宫内膜结构，可导致底蜕膜发育受阻导致血液供应不足，胎盘同样为摄取营养而扩张达子宫下段甚至覆盖宫颈内口，导致前置胎盘的发生[4-5]。有学者认为随着剖宫产次数的增多，发生前置胎盘及胎盘黏连等的风险逐渐增加。英国一项回顾性队列研究筛选了399 674名经产妇，统计了前置胎盘在前次妊娠阴道分娩孕妇中的发生率为4.4‰，而在剖宫产史的孕妇发生率为 8.7‰[6]。荟萃分析结果显示剖宫产史孕妇前置胎盘的发生风险为非剖宫产史孕妇的1.51倍95%CI（1.39，1.65）[7]。本研究中两次以上剖宫产史的孕妇发生凶险性前置胎盘的风险为一次剖宫产史孕妇的2.641倍95%CI（1.452，4.806），这可能是与子宫瘢痕以某种方式吸引胎盘种植或黏附于子宫下段，或影响妊娠时子宫下段的生理性形成，进而干扰胎盘随孕周上移，最终导致了前置胎盘的发生。
3.2 凶险性前置胎盘对母儿结局的影响 本研究表明研究组术中出血量及产后24 h出血量均多于对照组（P<0.05），产后出血可能是由于胎盘植入子宫瘢痕处，而该处正常肌层组织缺失，收缩能力差，不能关闭血窦，从而引发难治性产后出血，进而使子宫切除率升高。此外，本研究发现研究组新生儿出生体重明显低于对照组（P<0.05），早产率和新生儿转NICU率明显高于对照组（P<0.05）；两组新生儿不同时间阿氏评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；凶险性前置胎盘对新生儿健康状况产生较明显的不良影响，其原因可能是凶险性前置胎盘常并发产前出血，增加了医源性早产的发生率，而分娩孕周低，又造成新生儿的评分低，低体重及窒息等风险。凶险性前置胎盘孕妇分娩的围生儿体重低，可能与孕期出血导致母体贫血、血氧含量不足，影响母儿界面物质交换，或胎盘蜕膜发育不良导致胎儿供养不足，导致胎儿生长发育迟缓。早产与低体重儿均增加了新生儿窒息、转NICU、死亡等风险，而早产和窒息又是围生儿死亡的主要原因之一。 通过本研究分析凶险性前置胎盘的高危因素，结果表明年龄、剖宫产次数、流产次数及产次等均为凶险性前置胎盘的高危因素，同时凶险性前置胎盘会造成孕产妇出血量增加，引起低体重儿出生率增高，严重威胁孕产妇及新生儿的健康和生命安全。
参考文献
[1] Higgins M F，Monteith C，Foley M，et al.Real increasing incidence of hysterectomy for placenta accrete following previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，171（1）：54-56.
[2]周欣，张国英，孙丽洲，等.凶险性前置胎盘围术期综合手术治疗方法探讨[J].实用妇产科杂志，2013，29（7）：516-517.
[3] Hossain G A，Islam S M，Mahmood S，et al.Placenta previa and it’s relation with maternal age，gravidity and cesarean section[J].Mymensingh Medical Journal，2004，13（2）：143-148.
[4]张潇潇，陈廉.前置胎盘的病因研究及分类[J].实用妇产科杂志，2009，25（10）：577-578.
[5] Shynlova O，Nedd-Roderique T，Li Y，et al.Infiltration of myeloid cells into decidua is a critical early event in the labour cascade and post-partum uterine remodelling [J].Journal of Cellular and Molecular Medicine，2013，17（2）：311-324.
[6] Derman A Y，Nikac V，Haberman S，et al.MRI of placenta accrete：a new imaging perspective[J].Am J Roentagenal，2011，197（6）：1514-1521.
[7] Jastrow N，Gauthier R J，Gagnon G，et al.Impact of labor at prior cesarean on lower uterine segment thickness in subsequent pregnancy[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2010，202（6）：561-563.
（收稿日期：2016-03-31） （本文编辑：李颖）