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【摘要】 目的 介绍经前囟密闭式静脉留置针穿刺联合尿激酶注入引流治疗婴儿外伤性硬膜下血肿,探讨以静脉留置针经前囟穿刺引流在婴儿外伤性硬膜下血肿治疗中的临床应用及治疗效果。方法 以管径0.7 mm密闭式静脉留置针于血肿侧前囟外侧角穿刺,接引流管持续引流,并间断注入尿激酶碎溶血肿以利引流,引流3~7 d后拔管。结果 经前囟静脉留置针穿刺引流治疗婴儿外伤性硬膜下血肿操作简单、创伤小、避免张力性气颅、感染率低、医疗费用低,治愈率高等优点,有临床实用价值。
【关键词】婴儿外伤性硬膜下血肿;前囟;尿激酶;静脉留置针
IV cathter system stabs into anterior fontanel which is used in therapy infantile traumatic subdural hematoma
GUO Yu-chen,LV Xiao-fei,XIA Kai,et al.Department of Neurosurgery,the Second People’s Hospital of Liaocheng,Linqing 252600,China
【Abstract】 Objective To introduce closed IV cathter system stabs into anterior fontanel associated withurokinase injection which is used in therapy infantile traumatic subdural hematoma,and then analysis its clinical application and curative effect.Methods Stab the lateral angle of anterior fontanel aside of hematoma with 0.7 mm closed IV cathter system,connect with a tube draining consecutively,inject urokinase interruptablely,and then extubate in 3~7 days.Results This is a simple and micro-impaired means in therapy infantile traumatic subdural hematoma,it is also some other advantages such as avoiding tension pneumocephalus、low infection rate、low health care cost、high cure rate etc,and has practical value.
【Key words】Infantile traumatic Subdural hematoma;Anterior fontane;Urokinase;IV cathter system
婴儿外伤性硬膜下血肿在外伤中并非少见,部分硬膜下血肿患儿经保守治疗可取得良好效果,一旦出现明显颅高压症状则应施行手术治疗,传统的钻孔引流或开颅手术创伤大,风险高。我院近几年采用经前囟静脉留置针穿刺持续引流治疗婴儿外伤性硬膜下血肿具有手术时间短,创伤小,安全,医疗费用低,降低感染风险等优点,取得满意疗效,具有一定临床实用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年8月至2010年2月我院共收治有手术指征的外伤性硬膜下血肿患儿35例,年龄2~12个月,均有头部外伤史,其中坠落伤28例,产伤7例。以呕吐、精神萎靡、癫痫为主要症状,查体前囟张力均明显增高,脑搏动明显减弱或消失,伴头围明显增大者3例。所有病例均行头颅CT扫描确诊为硬膜下血肿。急性期(3 d内)5例、非急性期(>3 d)30例。合并硬膜下积液16例,均位于额颞顶部。合并脑挫裂伤或脑内血肿8例,偏瘫5例,基底节区脑梗死2例,颅骨骨折10例。29例为单侧,6例为双侧。
1.2 方法 患儿外伤后均行颅脑CT检查示硬膜下血肿,前囟张力明显增高,且出现一系列临床症状,完善术前检查无明显手术禁忌,于病房换药室行手术治疗,备皮,患儿取仰卧位,局部麻醉成功后。用管径0.7 mm密闭式静脉留置针于血肿侧前囟外侧角穿刺,穿刺点距矢状线至少2.0 cm,以避开矢状窦和皮质静脉,与头皮适度倾斜,使针头于皮下潜行少许,以避免因为婴儿头皮较薄硬膜下血肿自穿刺道漏出。针尖突破硬脑膜后有落空感,见有陈旧血性液体流出后,边拔除针芯,边进针套约1.5~2 cm,透明无菌敷贴覆盖固定针座,接引流管,再接无菌引流瓶。自留置针注入生理盐水3~5 ml+尿激酶1万U,并夹闭引流管4~6 h,血块溶解后继续引流。随着脑组织膨胀,引流液体渐变少,颜色变淡,置管约3~7 d内拔除。如为双侧硬膜下血肿,可行双侧穿刺,间断引流。为确保引流通畅,可用精细剪刀于留置针针套剪2~3个侧孔。
2 结果
35例患儿穿刺均获成功,症状消失,前囟张力明显降低,平均带管时间4.5 d,拔管前复查颅脑CT,硬膜下血肿明显减少或基本消失,脑组织受压解除,中线复位,无颅内积气,无感染病例。拔管后酌情应用减轻脑水肿、脑活性等药物,并结合高压氧、针灸等康复治疗。随访6个月~2年无血肿复发、癫痫、脑萎缩等后遗症,3例偏瘫患儿肌力恢复至正常,1例基底节区梗死偏瘫患儿肌力恢复至Ⅳ级。
3 讨论
婴幼儿由于其解剖学特点外伤后常发生硬膜下血肿,出血来源多由于桥静脉和静脉窦的撕裂或动脉破裂[1],临床症状主要表现为受到外伤或难产后,头颅变形易撕断桥静脉或损伤静脉窦而出现硬膜下血肿,出现不同程度的颅内高压症状,表现为反应迟钝、呕吐、抽搐、偏瘫,严重者可引起脑疝甚至有生命危险。一旦出现明显颅内高压迹象则应立即手术。密闭式静脉留置针用先进的生物材料制成,临床上广泛应用,留置针端头为钝性,材料柔韧性好,对脑组织及血管损伤小,且不易折断,相对安全。因其特殊性可用于胸腔[2]、腹腔穿刺抽液,亦有报到用于乳癌术后引流[3]。传统的开颅或钻孔冲洗引流术需在全麻下进行,且创伤大,风险大,并发症多,医疗费用高,住院时间长。婴儿前囟未闭,可行经前囟静脉留置针穿刺持续引流治疗婴儿外伤性硬膜下血肿。
采用上述方式有以下优点:①操作简单,无需全麻,无伤口,手术无创伤;②针管柔软,组织损伤小,避免损伤脑组织;③闭式引流,避免张力性气颅;④可留置,避免反复操作,感染等并发症;⑤取材方便,医疗费用低,住院时间短。
为加快血凝块的溶解,向血肿内注入尿激酶,尿激酶是一种纤溶酶原激活剂,也是外源性非特异性纤溶酶激活剂,可使纤溶酶原中的精氨酸-缬氨酸的化学链断裂,直接使纤溶酶原变成纤溶酶,使纤维蛋白降解,有较强的溶解血肿作用,利于彻底引流血肿,尿激酶无抗原性,无毒性,对脑组织无刺激,也无出血和引起血管痉挛的不良反应,再者,尿激酶亦可溶解蛛网膜颗粒微血栓,恢复蛛网膜颗粒吸收脑脊液功能,降低硬膜下积液发生率[4]。因此,广泛应用于高血压脑出血和外伤性血肿的治疗。
引流期间需注意:①为维持颅内压,尽快排出颅内积血,可酌情减少或停用脱水药物,并根据引流量的多少额外补充入量;②严密观察引流情况,如出现新鲜血液,则及时复查颅脑CT,必要时开颅止血;③引流高度为外耳孔10~15 cm,防止发生低颅压及血肿复发;④如置管时间长,术后可常规应用抗生素。
对于前囟已闭合或穿刺部位有皮肤损伤的患儿,仍需行开颅或钻孔引流治疗,患儿已出现脑疝或颅内有活动性出血血肿持续进展有形成脑疝可能,应急症开颅行血肿清除,禁止应用此方法。对于包膜较厚的慢性硬膜下血肿,为防止其妨碍脑发育应行开颅手术,降血肿或积液连同包膜一并切除,对不能全部切除的脏层包膜尽放射状剪开,使脑组织充分解除束缚[5]。
参考文献
[1] 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学.第二军医大学出版社,2004:182-182.
[2] 刘玉君,余幼芬,王海江,等.应用密闭式静脉瘤指针行胸腔穿刺抽液的体会 现代中西医结合杂志,2007,16(11):1519-1520.
[3] 杨玲玲.静脉留置针及采血装置在乳癌术后引流中的应用.护理学杂志,2007,22(2):54-55.
[4] 张铭,张力,张力超.微创穿刺双管引流治疗慢性硬膜下血肿.中国临床神经外科杂志,2007,12(3):38-38.
[5] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,2006:352-353.
【关键词】婴儿外伤性硬膜下血肿;前囟;尿激酶;静脉留置针
IV cathter system stabs into anterior fontanel which is used in therapy infantile traumatic subdural hematoma
GUO Yu-chen,LV Xiao-fei,XIA Kai,et al.Department of Neurosurgery,the Second People’s Hospital of Liaocheng,Linqing 252600,China
【Abstract】 Objective To introduce closed IV cathter system stabs into anterior fontanel associated withurokinase injection which is used in therapy infantile traumatic subdural hematoma,and then analysis its clinical application and curative effect.Methods Stab the lateral angle of anterior fontanel aside of hematoma with 0.7 mm closed IV cathter system,connect with a tube draining consecutively,inject urokinase interruptablely,and then extubate in 3~7 days.Results This is a simple and micro-impaired means in therapy infantile traumatic subdural hematoma,it is also some other advantages such as avoiding tension pneumocephalus、low infection rate、low health care cost、high cure rate etc,and has practical value.
【Key words】Infantile traumatic Subdural hematoma;Anterior fontane;Urokinase;IV cathter system
婴儿外伤性硬膜下血肿在外伤中并非少见,部分硬膜下血肿患儿经保守治疗可取得良好效果,一旦出现明显颅高压症状则应施行手术治疗,传统的钻孔引流或开颅手术创伤大,风险高。我院近几年采用经前囟静脉留置针穿刺持续引流治疗婴儿外伤性硬膜下血肿具有手术时间短,创伤小,安全,医疗费用低,降低感染风险等优点,取得满意疗效,具有一定临床实用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年8月至2010年2月我院共收治有手术指征的外伤性硬膜下血肿患儿35例,年龄2~12个月,均有头部外伤史,其中坠落伤28例,产伤7例。以呕吐、精神萎靡、癫痫为主要症状,查体前囟张力均明显增高,脑搏动明显减弱或消失,伴头围明显增大者3例。所有病例均行头颅CT扫描确诊为硬膜下血肿。急性期(3 d内)5例、非急性期(>3 d)30例。合并硬膜下积液16例,均位于额颞顶部。合并脑挫裂伤或脑内血肿8例,偏瘫5例,基底节区脑梗死2例,颅骨骨折10例。29例为单侧,6例为双侧。
1.2 方法 患儿外伤后均行颅脑CT检查示硬膜下血肿,前囟张力明显增高,且出现一系列临床症状,完善术前检查无明显手术禁忌,于病房换药室行手术治疗,备皮,患儿取仰卧位,局部麻醉成功后。用管径0.7 mm密闭式静脉留置针于血肿侧前囟外侧角穿刺,穿刺点距矢状线至少2.0 cm,以避开矢状窦和皮质静脉,与头皮适度倾斜,使针头于皮下潜行少许,以避免因为婴儿头皮较薄硬膜下血肿自穿刺道漏出。针尖突破硬脑膜后有落空感,见有陈旧血性液体流出后,边拔除针芯,边进针套约1.5~2 cm,透明无菌敷贴覆盖固定针座,接引流管,再接无菌引流瓶。自留置针注入生理盐水3~5 ml+尿激酶1万U,并夹闭引流管4~6 h,血块溶解后继续引流。随着脑组织膨胀,引流液体渐变少,颜色变淡,置管约3~7 d内拔除。如为双侧硬膜下血肿,可行双侧穿刺,间断引流。为确保引流通畅,可用精细剪刀于留置针针套剪2~3个侧孔。
2 结果
35例患儿穿刺均获成功,症状消失,前囟张力明显降低,平均带管时间4.5 d,拔管前复查颅脑CT,硬膜下血肿明显减少或基本消失,脑组织受压解除,中线复位,无颅内积气,无感染病例。拔管后酌情应用减轻脑水肿、脑活性等药物,并结合高压氧、针灸等康复治疗。随访6个月~2年无血肿复发、癫痫、脑萎缩等后遗症,3例偏瘫患儿肌力恢复至正常,1例基底节区梗死偏瘫患儿肌力恢复至Ⅳ级。
3 讨论
婴幼儿由于其解剖学特点外伤后常发生硬膜下血肿,出血来源多由于桥静脉和静脉窦的撕裂或动脉破裂[1],临床症状主要表现为受到外伤或难产后,头颅变形易撕断桥静脉或损伤静脉窦而出现硬膜下血肿,出现不同程度的颅内高压症状,表现为反应迟钝、呕吐、抽搐、偏瘫,严重者可引起脑疝甚至有生命危险。一旦出现明显颅内高压迹象则应立即手术。密闭式静脉留置针用先进的生物材料制成,临床上广泛应用,留置针端头为钝性,材料柔韧性好,对脑组织及血管损伤小,且不易折断,相对安全。因其特殊性可用于胸腔[2]、腹腔穿刺抽液,亦有报到用于乳癌术后引流[3]。传统的开颅或钻孔冲洗引流术需在全麻下进行,且创伤大,风险大,并发症多,医疗费用高,住院时间长。婴儿前囟未闭,可行经前囟静脉留置针穿刺持续引流治疗婴儿外伤性硬膜下血肿。
采用上述方式有以下优点:①操作简单,无需全麻,无伤口,手术无创伤;②针管柔软,组织损伤小,避免损伤脑组织;③闭式引流,避免张力性气颅;④可留置,避免反复操作,感染等并发症;⑤取材方便,医疗费用低,住院时间短。
为加快血凝块的溶解,向血肿内注入尿激酶,尿激酶是一种纤溶酶原激活剂,也是外源性非特异性纤溶酶激活剂,可使纤溶酶原中的精氨酸-缬氨酸的化学链断裂,直接使纤溶酶原变成纤溶酶,使纤维蛋白降解,有较强的溶解血肿作用,利于彻底引流血肿,尿激酶无抗原性,无毒性,对脑组织无刺激,也无出血和引起血管痉挛的不良反应,再者,尿激酶亦可溶解蛛网膜颗粒微血栓,恢复蛛网膜颗粒吸收脑脊液功能,降低硬膜下积液发生率[4]。因此,广泛应用于高血压脑出血和外伤性血肿的治疗。
引流期间需注意:①为维持颅内压,尽快排出颅内积血,可酌情减少或停用脱水药物,并根据引流量的多少额外补充入量;②严密观察引流情况,如出现新鲜血液,则及时复查颅脑CT,必要时开颅止血;③引流高度为外耳孔10~15 cm,防止发生低颅压及血肿复发;④如置管时间长,术后可常规应用抗生素。
对于前囟已闭合或穿刺部位有皮肤损伤的患儿,仍需行开颅或钻孔引流治疗,患儿已出现脑疝或颅内有活动性出血血肿持续进展有形成脑疝可能,应急症开颅行血肿清除,禁止应用此方法。对于包膜较厚的慢性硬膜下血肿,为防止其妨碍脑发育应行开颅手术,降血肿或积液连同包膜一并切除,对不能全部切除的脏层包膜尽放射状剪开,使脑组织充分解除束缚[5]。
参考文献
[1] 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学.第二军医大学出版社,2004:182-182.
[2] 刘玉君,余幼芬,王海江,等.应用密闭式静脉瘤指针行胸腔穿刺抽液的体会 现代中西医结合杂志,2007,16(11):1519-1520.
[3] 杨玲玲.静脉留置针及采血装置在乳癌术后引流中的应用.护理学杂志,2007,22(2):54-55.
[4] 张铭,张力,张力超.微创穿刺双管引流治疗慢性硬膜下血肿.中国临床神经外科杂志,2007,12(3):38-38.
[5] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,2006:352-353.