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摘 要 目的：分析慢性肺源性心脏病并发心肌梗死患者的临床诊断与治疗。方法：对20例肺心病合并心肌梗死患者的临床资料进行回顾分析。结果：肺心病合并心肌梗死发病率4.9%，治疗有效率80.0%。患者表现多不典型，确诊有赖于心电图及血清肌酸激酶检查。结论：肺心病合并心肌梗死的临床表现多不典型，及时行心电图及血清肌酸激酶检查对明确诊断极为重要。
关键词 慢性肺心病 心肌梗死 肌酸激酶 临床特点
慢性肺源性心脏病（肺心病）和心肌梗死均是中老年人的常见病、多发病，但肺心病合并心肌梗死的临床表现多不典型，极易被肺心病的其他合并症所掩盖，造成误诊。2001～2009年收治肺心病合并心肌梗死患者20例，现将资料进行回顾性分析，报告如下。
资料与方法
2001～2009年收治肺心病患者408例。均符合1997年全国肺心病会议修订的诊断标准，其中经心电图及血清肌酸激酶检查发现合并心肌梗死20例（4.9%），其中男15例，女5例，年龄51～81岁，平均年龄68.7岁。20例肺心病合并心肌梗死患者，基础疾病均为慢性支气管炎、肺气肿，心肌梗死发生在肺心病急性发作期12例，缓解期8例。合并症包括：高血压病，糖尿病，高脂血症，冠心病，大动脉硬化，低钠血症，肺性脑病和低渗性脑病。
临床表现：咳嗽、咯痰20例（100%），发热8例（40%），呼吸困难14例（70%），胸闷、胸痛、心悸16例（80%），双下肢浮肿15例（75%），左心衰10例（50%），全心衰8例（40%），高血压9例（45%），头晕、头痛14例（70%），腹胀、腹痛13例（65%），纳差、乏力18例（90%）。
辅助检查：心电图（ECG）检查：心肌梗死病灶的分布位于前壁11（55%），下壁7例（35%），正后壁1例（5%），高侧壁1例（5%）。
实验室检查：①血象：RBC 4.5～6.5×1012/L，＞5.5×1012/L 14例；Hb 130～202g/L 5例；红细胞压积0.45～0.74，＞0.5 17例；血液黏滞度增高（＞5.0）20例。②动脉血气分析：PaCO2 5.6～7.1KPa，平均6.3KPa，PaO2 6.8～9.7KPa，平均8.1KPa。③血清肌酸激酶（速率法）200～800U/L，＞400U/L 17例。
结 果
在治疗肺心病急性发作期的同时，给予扩冠、溶栓、抗凝、改善血黏度、抗自由基，尽快恢复心肌血流的有效灌注，挽救缺血区心肌及营养支持，维持水电解质平衡等综合治疗。20例中基本痊愈10例，显著进步4例，进步2例，有效率80%（16/20）；死亡4例，死亡率20%（4/20），其中3例死于多器官衰竭，1例死于呼吸衰竭。
讨 论
发病机制：①肺心病及心肌梗死均为老年人的常见病，多发病，多数患者有高血压、糖尿病、动脉硬化，以上均为心肌梗死的危险因素。肺心病易合并心肌梗死的原因可能因素：肺心病病人由于慢性缺氧致红细胞增生，红细胞压积增大，导致循环障碍，而循环障碍是导致缺血性心脏病发生的重要因素［1］。②血管内皮受损，使血小板黏附聚集性增强，增加了全血黏度［2］。③肺心病存在高凝状态，是心肌梗死发生及发展的重要因素。④肺心病急性发作期抗凝血酶及抗纤溶系统功能下降，可促发心肌梗死［3］。⑤肺心病病人因心衰缺氧常常卧床，血流缓慢易形成静脉血栓，且心排出量下降，冠状动脉供血不足致血流缓慢易形成血栓。⑥肺心病在急性发作期缺氧、二氧化碳潴留、发热、多汗，加上应用利尿剂使血液浓缩、血黏度增高，易发生心肌梗死。
诊断与治疗：本组资料显示，肺心病并发心肌梗死的发生率4.9%，多发生于肺心病急性发作期。其临床表现多不典型，呼吸困难、胸闷、胸痛、腹痛易被误诊为慢性阻塞性肺病急性发作并肺部感染或消化道疾病而延误诊治。易并发多脏器功能衰竭，疗效差，病死率高。因此，及时正确的诊断和治疗是挽救成功的关键，包括以下措施：①积极治疗基础疾病，如慢性支气管炎，肺气肿，纠正缺氧，改善通气功能，控制感染，扩张血管，降低肺动脉压，改善心肺功能。②在心肌梗死急性期内要注意溶栓、清除自由基，注意酸碱失衡及电解质紊乱。③根据血液流变学变化，早期应用华法林、肠溶阿司匹林、氯吡格雷、小剂量肝素或低分子肝素抗凝治疗。④积极防治心律失常，慎用β受体阻滞剂。⑤慎用吗啡，疼痛较重者可同时静脉注射纳洛酮防止呼吸抑制。
预防：①早期干预各种高危因素，如血液高凝状态、高血糖、高血压、高血脂等。②积极治疗基础疾病，及时控制感染，纠正缺氧及二氧化碳潴留，预防肺性脑病发生。③正确适量地使用利尿剂、脱水剂及血管扩张剂。④应用抗凝药物综合治疗，可输入肝素20～50mg，或皮下注射低分子肝素3000～5000IU，即可降低血液黏滞度，亦可降低肺动脉压。⑤治疗过程中若出现不能用基础疾病或并发症解释的胸痛、腹痛、心律失常、心衰症状，尤其是恶性室性心律失常应高度警惕并发急性心肌梗死的可能，及时行多导联心电图及血清肌酸激酶检查明确诊断。⑥在病情允许情况下适量活动，促进血液循环，防止血栓形成。⑦注意饮食结构，合理饮食。
参考文献
1 秦燕春.肺心病患者血液流变性特点及临床意义.中国血液流变学杂志,2003,13（2）:143.
2 马海英,王承敏.急性大面积肺血栓栓塞症的介入治疗.临床肺科杂志,2006,11（4）:433-434.
3 柯承胜.肺心病血浆组织型纤溶酶原激活物与抑制物水平变化及临床意义.中华血液杂志,1993,14（3）:263-264.
关键词 慢性肺心病 心肌梗死 肌酸激酶 临床特点
慢性肺源性心脏病（肺心病）和心肌梗死均是中老年人的常见病、多发病，但肺心病合并心肌梗死的临床表现多不典型，极易被肺心病的其他合并症所掩盖，造成误诊。2001～2009年收治肺心病合并心肌梗死患者20例，现将资料进行回顾性分析，报告如下。
资料与方法
2001～2009年收治肺心病患者408例。均符合1997年全国肺心病会议修订的诊断标准，其中经心电图及血清肌酸激酶检查发现合并心肌梗死20例（4.9%），其中男15例，女5例，年龄51～81岁，平均年龄68.7岁。20例肺心病合并心肌梗死患者，基础疾病均为慢性支气管炎、肺气肿，心肌梗死发生在肺心病急性发作期12例，缓解期8例。合并症包括：高血压病，糖尿病，高脂血症，冠心病，大动脉硬化，低钠血症，肺性脑病和低渗性脑病。
临床表现：咳嗽、咯痰20例（100%），发热8例（40%），呼吸困难14例（70%），胸闷、胸痛、心悸16例（80%），双下肢浮肿15例（75%），左心衰10例（50%），全心衰8例（40%），高血压9例（45%），头晕、头痛14例（70%），腹胀、腹痛13例（65%），纳差、乏力18例（90%）。
辅助检查：心电图（ECG）检查：心肌梗死病灶的分布位于前壁11（55%），下壁7例（35%），正后壁1例（5%），高侧壁1例（5%）。
实验室检查：①血象：RBC 4.5～6.5×1012/L，＞5.5×1012/L 14例；Hb 130～202g/L 5例；红细胞压积0.45～0.74，＞0.5 17例；血液黏滞度增高（＞5.0）20例。②动脉血气分析：PaCO2 5.6～7.1KPa，平均6.3KPa，PaO2 6.8～9.7KPa，平均8.1KPa。③血清肌酸激酶（速率法）200～800U/L，＞400U/L 17例。
结 果
在治疗肺心病急性发作期的同时，给予扩冠、溶栓、抗凝、改善血黏度、抗自由基，尽快恢复心肌血流的有效灌注，挽救缺血区心肌及营养支持，维持水电解质平衡等综合治疗。20例中基本痊愈10例，显著进步4例，进步2例，有效率80%（16/20）；死亡4例，死亡率20%（4/20），其中3例死于多器官衰竭，1例死于呼吸衰竭。
讨 论
发病机制：①肺心病及心肌梗死均为老年人的常见病，多发病，多数患者有高血压、糖尿病、动脉硬化，以上均为心肌梗死的危险因素。肺心病易合并心肌梗死的原因可能因素：肺心病病人由于慢性缺氧致红细胞增生，红细胞压积增大，导致循环障碍，而循环障碍是导致缺血性心脏病发生的重要因素［1］。②血管内皮受损，使血小板黏附聚集性增强，增加了全血黏度［2］。③肺心病存在高凝状态，是心肌梗死发生及发展的重要因素。④肺心病急性发作期抗凝血酶及抗纤溶系统功能下降，可促发心肌梗死［3］。⑤肺心病病人因心衰缺氧常常卧床，血流缓慢易形成静脉血栓，且心排出量下降，冠状动脉供血不足致血流缓慢易形成血栓。⑥肺心病在急性发作期缺氧、二氧化碳潴留、发热、多汗，加上应用利尿剂使血液浓缩、血黏度增高，易发生心肌梗死。
诊断与治疗：本组资料显示，肺心病并发心肌梗死的发生率4.9%，多发生于肺心病急性发作期。其临床表现多不典型，呼吸困难、胸闷、胸痛、腹痛易被误诊为慢性阻塞性肺病急性发作并肺部感染或消化道疾病而延误诊治。易并发多脏器功能衰竭，疗效差，病死率高。因此，及时正确的诊断和治疗是挽救成功的关键，包括以下措施：①积极治疗基础疾病，如慢性支气管炎，肺气肿，纠正缺氧，改善通气功能，控制感染，扩张血管，降低肺动脉压，改善心肺功能。②在心肌梗死急性期内要注意溶栓、清除自由基，注意酸碱失衡及电解质紊乱。③根据血液流变学变化，早期应用华法林、肠溶阿司匹林、氯吡格雷、小剂量肝素或低分子肝素抗凝治疗。④积极防治心律失常，慎用β受体阻滞剂。⑤慎用吗啡，疼痛较重者可同时静脉注射纳洛酮防止呼吸抑制。
预防：①早期干预各种高危因素，如血液高凝状态、高血糖、高血压、高血脂等。②积极治疗基础疾病，及时控制感染，纠正缺氧及二氧化碳潴留，预防肺性脑病发生。③正确适量地使用利尿剂、脱水剂及血管扩张剂。④应用抗凝药物综合治疗，可输入肝素20～50mg，或皮下注射低分子肝素3000～5000IU，即可降低血液黏滞度，亦可降低肺动脉压。⑤治疗过程中若出现不能用基础疾病或并发症解释的胸痛、腹痛、心律失常、心衰症状，尤其是恶性室性心律失常应高度警惕并发急性心肌梗死的可能，及时行多导联心电图及血清肌酸激酶检查明确诊断。⑥在病情允许情况下适量活动，促进血液循环，防止血栓形成。⑦注意饮食结构，合理饮食。
参考文献
1 秦燕春.肺心病患者血液流变性特点及临床意义.中国血液流变学杂志,2003,13（2）:143.
2 马海英,王承敏.急性大面积肺血栓栓塞症的介入治疗.临床肺科杂志,2006,11（4）:433-434.
3 柯承胜.肺心病血浆组织型纤溶酶原激活物与抑制物水平变化及临床意义.中华血液杂志,1993,14（3）:263-264.