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[摘要]目的 分析3.0T高分辨率磁共振成像（HR-MRI）在有症状性脑桥旁正中梗死（PPI）与大脑中动脉梗死（MCAI）患者脑血管壁改变模式中的应用。方法将本院確诊的24例PPl和26例MCAI患者作为研究对象，行磁共振血管成像（MRA）、扩散加权成像（DWI）、HR-MRI检查，分别测量基底动脉（BA）与大脑中动脉（MCA）管壁，并对参考层面与最狭窄层面的血管面积指数分别进行计算。若该指数高于1.05则定义为阳性改变，指数为0.95～1.05则为无改变，指数低于0.95则为阴性改变，比较阳性改变组与阴性改变组最窄层面与参考层面的血管特点。结果在50例患者中，在BA处发现阳性改变15例，无改变4例，阴性改变5例;在MCA处发现阳性改变16例，无改变5例，阴性改变5例。阳性改变组最狭窄层面斑块面积、斑块负荷、血管面积、管壁面积及管腔面积较阴性改变组均有统计学意义（均P <0.05）;而两组在参考处血管面积、管壁面积及管腔面积的比较，均无统计学意义（均P>0.05）。结论HR-MRI在评估MCAI与PPI患者病变指数中具有重要作用，BA与MCA的阳性改变较为常见，多伴有较大的动脉粥样硬化斑块，其斑块面积与斑块负荷较阴性改变者明显增大。
[关键词]大脑中动脉梗死;脑桥旁正中梗死;高分辨率磁共振成像;脑血管壁;动脉粥样硬化斑块
中图分类号：8743.3 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2019）05-0444-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.019
基底动脉（basilar artery，BA）与大脑中动脉（rnid-dle cerebral artery，MCA）是颅内大动脉病变的高发部位[1]，其中BA系统常见性的脑桥旁正中梗死（para-median pontine infarction，PPI）与MCA狭窄患者均为脑卒中的高发群体[2]，其每年发生脑卒中的几率分别为30%、12%，且此类患者预后往往较差[3]。所以，分析BA与MCA管壁改变与脑梗死的相关性显得尤为重要。采取高分辨率磁共振成像（high resolution magnet-is resonance imaging，HR-MRI）在显示颅内动脉管壁结构方面具有重要的作用，有助于临床进一步明确脑梗死的可能病因。本研究选取本院确诊的PPI及大脑中动脉梗死（middle cerebral artery infarction，MCAI）患者，分析3.0T HR-MRI在患者脑血管壁改变模式中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料：将2017年6月至2018年3月本院神经内科确诊的24例PPl和26例MCAI患者作为研究对象，其中男28例，女22例;年龄41一76岁，平均（62.02±7.14）岁;既往病史：糖尿病29例，高血压31例，高脂血症17例，HR-MRI检查距发病时间1～10d。人选标准：（1）经磁共振成像（magnetic resonance imag-ing，MRI）证实为PPI或MCAI;（2）颅脑CT，磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）及HR-MRI检查，以动脉粥样硬化为主要病因;（3）血脂和血液炎性指标等危险因素检查未见异常;（4）无栓塞性梗死;（5）临床资料及影像学资料齐全。排除标准：（1人伴有恶性肿瘤、病情危急;（2）存在MRI等检查禁忌证;（3）伴有肝肾功能不全;（4）伴有自身免疫系统疾病、血液系统疾病、凝血功能障碍、严重感染、骨折等;（5）伴有精神性疾病等。
1.2 检查方法：患者均行头颅CT检查排除脑出血，并行颅脑MRI检查，3.0T磁共振机为美国GE公司生产的Signa HDxT型，以T1加权成像、T2加权成像、MRA、DWI及HR-MRI为成像序列。先行MRA检查，之后取与BA和MCA长轴垂直平面的HR-MRI进行扫描检查。由本院2名资深的神经影像科医师在工作站上对50例患者的影像学图像进行共同评价，主要观察梗死部位、大小、斑块及管壁等状况。分别测量大脑BA与MCA管壁，并对参考层面与最狭窄层面的血管改变指数（最狭窄处层面血管面积/参考层面血管面积）分别进行计算。若该指数高于1.05则定义为阳性改变，指数为0.95～1.05则为无改变，指数低于0.95则为阴性改变。记录阳性改变组与阴性改变组最狭窄层面与参考层面的血管特点，包括斑块面积、斑块负荷、血管面积、管壁面积及管腔面积等。若意见不合，则统一协商后达成共识。在血管管壁、管腔及梗死灶等图像欠清晰时，则不纳入研究中。
1.3 统计学处理：将数据录入SPSS 23.0版统计学软件，计量资料用（x±s）表示并采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的影像学检查结果：50例患者中，经MRA检查发现狭窄16例，其中BA处7例，MCA处9例;经HR-MRI检查发现患者均存在偏心斑块，且程度不一。T2加权成像上以高信号为多见，伴有等信号的斑块信号变化，且斑块显示多为不均质信号;结合T1加权成像出现高信号者，则考虑为斑块内出血，且结合增强斑块强化可考虑为活动性斑块。采用HR-MRI对患者参考层面和最狭窄层面的面积进行测量，在USCUBE医学影像软件上通过手动测量所得（见图1），其中参考层面的面积=（病变远心端正常层面+近心端正常层面）/2，以减少人为主观因素对参考层面指数的影响。
2.2 阳性改变组与阴性改变组患者脑血管壁特点的比较：在50例患者中，基底动脉发现阳性改变巧例，无改变4例，阴性改变5例;在MCA发现阳性改变16例，无改变5例，阴性改变5例。结果显示，在50例患者中，阳性改变组最狭窄层面斑块面积、斑块负荷、血管面积、管壁面积及管腔面积较阴性改变组均明显升高有统计学意义（均P<0.05）;而两组在参考层面血管面积、管壁面积及管腔面积的比较，均无统计学意义（均P>0.05）。见表1，图2～3。 3 讨论
梗死血管存在重构现象，而多种血管成像技术如颅脑计算机断层血管造影、彩色多普勒超声、MRA等均是目前临床常用于评估BA与MCA状況的主要影像学方法[4]，但这些影像技术均存在一定不足，如仅能显示动脉管腔，未能显示管壁结构的情况，并且BA和MCA等病变血管粥样硬化斑块虽已发展，但在动脉管腔却无显著变化[5]。经HR-MRI检查，可清晰显示BA和MCA管壁结构斑块等状况，但传统MRA检查显示部分血管管腔未出现明显狭窄，但证实为脑梗死，既往病因为未知原因或其它原因等。此外，部分患者为进展性脑卒中，既往依据其梗死分布和形态等信息对病因进行推断，甚至通过尸体解剖以进一步明确原因，难以在活体内证实，但随着医学影像学技术的不断进步和医疗仪器的不断改进，采用3.0T HR-MRI检查可准确判断活体患者的发病原因。有研究指出，动脉粥样硬化斑块的分布与进展性脑卒中有关[6]。对常规检查未发现明显狭窄的患者，采用HR-MRI检查可见患者血管已存在斑块，考虑为血管重构现象，出现向外或向内的重构，同时考虑其与脑梗死的发生密切相关。因此，分析HR-MRI检查在有症状的PPI与MCAI患者脑血管的应用显得十分必要。本研究发现，50例有症状性的PPI与MCAI患者均存在颅内动脉斑块，且经HR-MRI检查可见这些斑块多为偏心型斑块，而经MRA检查仅能发现16例患者出现血管狭窄，可见HR-MRI检查对颅内血管的显示明显优于MRA，且可清晰显示管壁结构等状况，而MRA等常规影像仅可显示动脉管腔，故此在临床中的应用存在一定局限性。
既往研究表明，对存在动脉粥样硬化斑块的患者MCA狭窄处微栓子进行监测，其中阳性病变多为微栓子脱落，往往提示斑块不稳定[7]。此外，有研究表明，经HR-MRI检查，可准确判断动脉粥样硬化的血管壁结构改变的状况[8]。已有诸多研究认为，采用HR-MRI检查对明确PPl与MCAI患者病因及病理机制具有重要的作用，亦能清晰显示易损斑块，对梗死的发生或病情的加重具有重要的预测价值，在临床中的应用前景广阔[9～12]。此外，有研究报道，临床中介入存在血管阳性改变的患者时，可通过引导支架植入，以免“雪犁效应”的发生，对穿支动脉进行阻塞[13，14]。本研究对50例患者血管改变指数进行计算，结果提示HR-MRI在评估MCAI与PPI患者病变指数中具有重要作用，且相比阴性改变，BA与MCA的阳性改变较为常见，推断PPI、MCAI与血管阳性改变存在一定关系。究其原因，可能因颅内动脉的血管结构改变与血管内血液流动的力学作用密切相关，主要为血管向外膨胀性生长[15]，因此经HR-MRI检查可清晰显示 PPI与MCAI患者血管结构改变。此外，本研究发现，在50例患者中，阳性改变组最狭窄层面斑块面积、斑块负荷、血管面积、管壁面积及管腔面积较阴性改变组均明显升高;而两组在参考处血管面积、管壁面积及管腔面积的比较，均无明显差异。究其原因，可能因血管向外膨胀性生长，增大动脉粥样硬化斑块的负荷面积，使之容易脱落，使得远端血管阻塞而引起脑梗死[16]。
综上所述，HR-MRI在评估PPI与MCAI患者病变指数中具有重要作用，BA与MCA的阳性改变较为常见，且多伴有较大的动脉粥样硬化斑块，其斑块面积与斑块负荷较阴性改变者明显增大。但本研究尚存在一定不足，如病例数较少，在血管平面分析上存在一定主观性，故今后仍需扩大样本量并弥补截取血管平面不足的局面。
参考文献
[1]孙雪园，张红梅，牛琰鑫，等.高分辨磁共振探讨大脑中动脉斑块形态和强化程度与脑梗死的关系[J].中国临床医学影像杂志，2015，26（12）：837-840.
[2]徐杰，夏程，陈会生，等.高分辨磁共振成像对脑桥梗死病因机制研究[J].临床军医杂志，2017，45（2）：128-132.
[3]李杨飞，潘□□，朱雪琴，等.DWI结合3D-pcASL在急性脑梗死中的临床应用及比较分析[J].心脑血管病防治，2017，17（6）：458-460.
[4]王倩，张亮.颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死关系的高分辨磁共振研究[J].中国实用神经疾病杂志，2017 ，20（17）：85-88.
[5]张丹凤，陈慧铀，张卫东，等.高分辨率磁共振大脑中动脉粥样硬化斑块的分布及信号特点与脑梗死的关系[J].磁共振成像，2017，8（1）：4-7.
[6]尤群伟，高峰.高分辨率磁共振对桥脑旁正中梗死的诊断应用[J].心脑血管病防治，2015，15（4）：284-286.
[7]单勇，王培福，杨静，等.高分辨率MRI指导有症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄的血管内治疗[J].国际脑血管病杂志，2017，25（12）：1101-1107.
[8]Hu P，Yang Q，Wang DD，et al.Wall enhancement on high-resolutionmagnetic resonance imaging may predict an unsteady state of an intracranialsaccular aneurysm[J].Neuroradiology，2016，58（10）：979-985.
[9]张雪凤，刘崎，陈士跃，等.高分辨率磁共振评价单侧大脑中动脉闭塞管腔形态特征及脑梗死类型[J].磁共振成像，2016，7（10）：721-726.
[10]Gao T，Yu W，Liu C.Mechanisms of ischemic stroke in patients with in-tracranial atherosclerosis：A high-resolution magnetic resonance imagingstudy[J].Exp Ther Med，2014，7（5）：1415-1419.
[关键词]大脑中动脉梗死;脑桥旁正中梗死;高分辨率磁共振成像;脑血管壁;动脉粥样硬化斑块
中图分类号：8743.3 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2019）05-0444-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.019
基底动脉（basilar artery，BA）与大脑中动脉（rnid-dle cerebral artery，MCA）是颅内大动脉病变的高发部位[1]，其中BA系统常见性的脑桥旁正中梗死（para-median pontine infarction，PPI）与MCA狭窄患者均为脑卒中的高发群体[2]，其每年发生脑卒中的几率分别为30%、12%，且此类患者预后往往较差[3]。所以，分析BA与MCA管壁改变与脑梗死的相关性显得尤为重要。采取高分辨率磁共振成像（high resolution magnet-is resonance imaging，HR-MRI）在显示颅内动脉管壁结构方面具有重要的作用，有助于临床进一步明确脑梗死的可能病因。本研究选取本院确诊的PPI及大脑中动脉梗死（middle cerebral artery infarction，MCAI）患者，分析3.0T HR-MRI在患者脑血管壁改变模式中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料：将2017年6月至2018年3月本院神经内科确诊的24例PPl和26例MCAI患者作为研究对象，其中男28例，女22例;年龄41一76岁，平均（62.02±7.14）岁;既往病史：糖尿病29例，高血压31例，高脂血症17例，HR-MRI检查距发病时间1～10d。人选标准：（1）经磁共振成像（magnetic resonance imag-ing，MRI）证实为PPI或MCAI;（2）颅脑CT，磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）及HR-MRI检查，以动脉粥样硬化为主要病因;（3）血脂和血液炎性指标等危险因素检查未见异常;（4）无栓塞性梗死;（5）临床资料及影像学资料齐全。排除标准：（1人伴有恶性肿瘤、病情危急;（2）存在MRI等检查禁忌证;（3）伴有肝肾功能不全;（4）伴有自身免疫系统疾病、血液系统疾病、凝血功能障碍、严重感染、骨折等;（5）伴有精神性疾病等。
1.2 检查方法：患者均行头颅CT检查排除脑出血，并行颅脑MRI检查，3.0T磁共振机为美国GE公司生产的Signa HDxT型，以T1加权成像、T2加权成像、MRA、DWI及HR-MRI为成像序列。先行MRA检查，之后取与BA和MCA长轴垂直平面的HR-MRI进行扫描检查。由本院2名资深的神经影像科医师在工作站上对50例患者的影像学图像进行共同评价，主要观察梗死部位、大小、斑块及管壁等状况。分别测量大脑BA与MCA管壁，并对参考层面与最狭窄层面的血管改变指数（最狭窄处层面血管面积/参考层面血管面积）分别进行计算。若该指数高于1.05则定义为阳性改变，指数为0.95～1.05则为无改变，指数低于0.95则为阴性改变。记录阳性改变组与阴性改变组最狭窄层面与参考层面的血管特点，包括斑块面积、斑块负荷、血管面积、管壁面积及管腔面积等。若意见不合，则统一协商后达成共识。在血管管壁、管腔及梗死灶等图像欠清晰时，则不纳入研究中。
1.3 统计学处理：将数据录入SPSS 23.0版统计学软件，计量资料用（x±s）表示并采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的影像学检查结果：50例患者中，经MRA检查发现狭窄16例，其中BA处7例，MCA处9例;经HR-MRI检查发现患者均存在偏心斑块，且程度不一。T2加权成像上以高信号为多见，伴有等信号的斑块信号变化，且斑块显示多为不均质信号;结合T1加权成像出现高信号者，则考虑为斑块内出血，且结合增强斑块强化可考虑为活动性斑块。采用HR-MRI对患者参考层面和最狭窄层面的面积进行测量，在USCUBE医学影像软件上通过手动测量所得（见图1），其中参考层面的面积=（病变远心端正常层面+近心端正常层面）/2，以减少人为主观因素对参考层面指数的影响。
2.2 阳性改变组与阴性改变组患者脑血管壁特点的比较：在50例患者中，基底动脉发现阳性改变巧例，无改变4例，阴性改变5例;在MCA发现阳性改变16例，无改变5例，阴性改变5例。结果显示，在50例患者中，阳性改变组最狭窄层面斑块面积、斑块负荷、血管面积、管壁面积及管腔面积较阴性改变组均明显升高有统计学意义（均P<0.05）;而两组在参考层面血管面积、管壁面积及管腔面积的比较，均无统计学意义（均P>0.05）。见表1，图2～3。 3 讨论
梗死血管存在重构现象，而多种血管成像技术如颅脑计算机断层血管造影、彩色多普勒超声、MRA等均是目前临床常用于评估BA与MCA状況的主要影像学方法[4]，但这些影像技术均存在一定不足，如仅能显示动脉管腔，未能显示管壁结构的情况，并且BA和MCA等病变血管粥样硬化斑块虽已发展，但在动脉管腔却无显著变化[5]。经HR-MRI检查，可清晰显示BA和MCA管壁结构斑块等状况，但传统MRA检查显示部分血管管腔未出现明显狭窄，但证实为脑梗死，既往病因为未知原因或其它原因等。此外，部分患者为进展性脑卒中，既往依据其梗死分布和形态等信息对病因进行推断，甚至通过尸体解剖以进一步明确原因，难以在活体内证实，但随着医学影像学技术的不断进步和医疗仪器的不断改进，采用3.0T HR-MRI检查可准确判断活体患者的发病原因。有研究指出，动脉粥样硬化斑块的分布与进展性脑卒中有关[6]。对常规检查未发现明显狭窄的患者，采用HR-MRI检查可见患者血管已存在斑块，考虑为血管重构现象，出现向外或向内的重构，同时考虑其与脑梗死的发生密切相关。因此，分析HR-MRI检查在有症状的PPI与MCAI患者脑血管的应用显得十分必要。本研究发现，50例有症状性的PPI与MCAI患者均存在颅内动脉斑块，且经HR-MRI检查可见这些斑块多为偏心型斑块，而经MRA检查仅能发现16例患者出现血管狭窄，可见HR-MRI检查对颅内血管的显示明显优于MRA，且可清晰显示管壁结构等状况，而MRA等常规影像仅可显示动脉管腔，故此在临床中的应用存在一定局限性。
既往研究表明，对存在动脉粥样硬化斑块的患者MCA狭窄处微栓子进行监测，其中阳性病变多为微栓子脱落，往往提示斑块不稳定[7]。此外，有研究表明，经HR-MRI检查，可准确判断动脉粥样硬化的血管壁结构改变的状况[8]。已有诸多研究认为，采用HR-MRI检查对明确PPl与MCAI患者病因及病理机制具有重要的作用，亦能清晰显示易损斑块，对梗死的发生或病情的加重具有重要的预测价值，在临床中的应用前景广阔[9～12]。此外，有研究报道，临床中介入存在血管阳性改变的患者时，可通过引导支架植入，以免“雪犁效应”的发生，对穿支动脉进行阻塞[13，14]。本研究对50例患者血管改变指数进行计算，结果提示HR-MRI在评估MCAI与PPI患者病变指数中具有重要作用，且相比阴性改变，BA与MCA的阳性改变较为常见，推断PPI、MCAI与血管阳性改变存在一定关系。究其原因，可能因颅内动脉的血管结构改变与血管内血液流动的力学作用密切相关，主要为血管向外膨胀性生长[15]，因此经HR-MRI检查可清晰显示 PPI与MCAI患者血管结构改变。此外，本研究发现，在50例患者中，阳性改变组最狭窄层面斑块面积、斑块负荷、血管面积、管壁面积及管腔面积较阴性改变组均明显升高;而两组在参考处血管面积、管壁面积及管腔面积的比较，均无明显差异。究其原因，可能因血管向外膨胀性生长，增大动脉粥样硬化斑块的负荷面积，使之容易脱落，使得远端血管阻塞而引起脑梗死[16]。
综上所述，HR-MRI在评估PPI与MCAI患者病变指数中具有重要作用，BA与MCA的阳性改变较为常见，且多伴有较大的动脉粥样硬化斑块，其斑块面积与斑块负荷较阴性改变者明显增大。但本研究尚存在一定不足，如病例数较少，在血管平面分析上存在一定主观性，故今后仍需扩大样本量并弥补截取血管平面不足的局面。
参考文献
[1]孙雪园，张红梅，牛琰鑫，等.高分辨磁共振探讨大脑中动脉斑块形态和强化程度与脑梗死的关系[J].中国临床医学影像杂志，2015，26（12）：837-840.
[2]徐杰，夏程，陈会生，等.高分辨磁共振成像对脑桥梗死病因机制研究[J].临床军医杂志，2017，45（2）：128-132.
[3]李杨飞，潘□□，朱雪琴，等.DWI结合3D-pcASL在急性脑梗死中的临床应用及比较分析[J].心脑血管病防治，2017，17（6）：458-460.
[4]王倩，张亮.颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死关系的高分辨磁共振研究[J].中国实用神经疾病杂志，2017 ，20（17）：85-88.
[5]张丹凤，陈慧铀，张卫东，等.高分辨率磁共振大脑中动脉粥样硬化斑块的分布及信号特点与脑梗死的关系[J].磁共振成像，2017，8（1）：4-7.
[6]尤群伟，高峰.高分辨率磁共振对桥脑旁正中梗死的诊断应用[J].心脑血管病防治，2015，15（4）：284-286.
[7]单勇，王培福，杨静，等.高分辨率MRI指导有症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄的血管内治疗[J].国际脑血管病杂志，2017，25（12）：1101-1107.
[8]Hu P，Yang Q，Wang DD，et al.Wall enhancement on high-resolutionmagnetic resonance imaging may predict an unsteady state of an intracranialsaccular aneurysm[J].Neuroradiology，2016，58（10）：979-985.
[9]张雪凤，刘崎，陈士跃，等.高分辨率磁共振评价单侧大脑中动脉闭塞管腔形态特征及脑梗死类型[J].磁共振成像，2016，7（10）：721-726.
[10]Gao T，Yu W，Liu C.Mechanisms of ischemic stroke in patients with in-tracranial atherosclerosis：A high-resolution magnetic resonance imagingstudy[J].Exp Ther Med，2014，7（5）：1415-1419.