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[目的]分析脑血管介入术中潜在空气栓塞隐患的原因,制定相应的预防措施。[方法]调查本院脑血管介入术中发生空气栓塞隐患的1例不良事件,分析原因。[结果]护士缺乏规范化培训、配制肝素生理盐水后软袋内有余气、瓶塞穿刺器与排气孔一体的输液器、护士看不清液体滴注情况、多袋液体悬挂十字形输液架上相互遮挡等原因是可能发生空气栓塞不良事件的主要原因。[结论]通过加强导管室护理人员规范化培训,规范操作细则,完善设施与流程等预防对策的实施,能有效预防脑血管介入术中空气栓塞的发生,避免发生病人残疾或死亡等严重后果,确保病人安全