论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨脊柱结核不同手术方法的治疗效果。方法：自2004—2010年间收治脊柱结核76例，术前经过严格的化疗后，根据患者发病部位、脊柱破坏的程度、脊柱节段破坏的多少选择个体化的手术治疗。结果：本组病例无一例出现死亡和病情加重现象。手术时间70～150 min，平均130 min。出血量100～2000 ml，平均800 ml。在9例截瘫患者中，经手术治疗后分别在术后3～6个月逐渐恢复下肢和大小便功能。本组病例经随访12个月以上无一例出现复发。结论：近年来脊柱结核在临床有增多趋势，其手术入路的选择仍存在很多争议，只要根据患者发病部位、脊柱破坏的程度、脊柱破坏节段的多少、手术熟练的程度和工作经验的积累，实行个体化治疗，才能取得好的治疗效果。
【关键词】 脊柱结核； 手术治疗； 个体化治疗
Experience of Individualized Surgery of Spine Tuberculosis/LIU She—ting，TONG Jie，CHEN Bin.//Medical Innovation of China，2012，9（29）：110—112
【Abstract】 Objective：To observe different surgical methods and clinical efficacy of spine tuberculosis.Method：A total o f 76 cases with spine tuberculosis treated in our hospital between 2004 and 2010 were reviewed. After anti—tuberculosis treatment， all cases accepted different surgery according to the levels and severity of different cases.Result： None of the cases were death or get worse after operation.The operation time was 70—150 minutes（average 130 minutes）.The blood loss during the operation was 100—2000 ml（average 800 ml）.The lower limbs and excretory function of the nine paraplegia patients convalesce 3—6 months after surgery.All the cases had a follow—up of no less than 12 months ，no relapse.Conclusion：Due to anatomical site of damage in varying degrees and be complicated by various complications，the spinal tuberculosis should be treated with individualized plan.
【Key words】 Spinal tuberculosis； Surgical treatment； Individualized therapy
First—author’s address：The First People’s Hospital of Chenzhou，Chenzhou 423000，China
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.074
随着人口流动性的加大，近几年来脊柱结核的患病率有所上升，在脊柱结核的治疗方面，虽报道很多，但对其手术时机和手术方式等问题仍存在很多争议[1]。如何针对患者病情的具体情况，选择合理的手术方式，做到个体化治疗，是脊柱外科医师共同探讨的问题。自2004—2010年间收治脊柱结核76例，就其手术时机和手术方式的选择进行回顾性总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男49例，女27例，年龄14～76岁，平均35岁。病程3个月～6年，平均1.3年。病灶部位：胸椎11例，胸腰段脊椎43例，腰椎22例。入院时血沉30～110 mm/h，平均58 mm/h。临床症状：所有患者都有不同程度的局部疼痛，低热27例、盗汗18例、乏力21例、消瘦10例、贫血9例，同时有肺结核的5例、并有胸膜结核的2例。伴随有高血压病16例，冠心病13例，糖尿病7例，肝炎11例。入院后常规X线片、CT、MRI检查，伴有脊柱后凸畸形23例，侧凸17例，椎间隙变窄29例，并椎旁脓肿69例，椎管内脓肿13例，术后病理检查均确诊为脊柱结核。截瘫9例，Frankel分级：A级1例、C级6例、D级2例。
1.2 术前准备 给予四联（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）抗痨治疗，同时给予护肝治疗2周以上，积极对症和支持疗法，防止合并症。患者中毒症状减轻，全身情况明显改善，血红蛋白100 g/L以上准予手术。
1.3 手术方法 均采用气管插管全麻下手术，根据患者结核病灶的部位、椎体破坏的程度、脓肿的大小和所在的位置、患者的全身情况等采用不同的手术方法。
1.3.1 前路病灶清除植骨融合内固定术 颈椎2例，胸4～10经胸腔47例，胸11～腰2经侧前方15例。颈椎手术：取仰卧位肩后方垫软枕，头颈部后仰，单个椎体结核可作颈前方横行切口，如果是两个以上椎体病变可经胸锁乳突肌前内侧斜行切口，在肩胛舌骨肌与气管间钝性分开达椎体前方，切开剥离颈前筋膜，次全切除病变椎体及椎间盘，清除周围脓肿，双氧水、盐水冲洗后，用充填骨组织的钛网植入到上下相邻正常椎体间，并在其椎体前方安放钢板固定，切口内放引流管一根。胸4～10椎体病变，取左侧卧位，经右侧胸腔入路，切除1～2根病变椎的肋骨，沿着肋骨的内后方剥离清除病椎、椎间盘及脓肿，在右前方植骨固定。胸腔常规放闭式引流管引流（如图1）。胸11～腰2椎体的病变，取右侧卧位，病灶椎对准腰桥并抬高，沿左侧12肋骨床经胸腹膜外切口，作病灶清除脊柱重建后，切口常规双氧水、盐水冲洗，放链霉素2 g、异烟肼200 mg，重建脊柱的稳定，切口放引流管一根引流。 图1 前路手术（A：术前；B：术后）
1.3.2 后路病灶清除植骨融合内固定术 腰3以下椎体结核都可以通过脊柱后路一次完成病灶清除和脊柱的重建12例。手术取俯卧位，悬空胸腹部，屈髋屈膝体位，以病椎为中心作后正中切口，骨膜下剥离显露将要固定和融合椎体的棘突、双侧椎板、关节突关节，在C型臂X线机透视下确定椎体位置，按常规方法在病椎的上下相邻正常椎，经椎弓根置入椎弓根螺钉，作病椎全椎板切除，充分保护好神经根和硬脊膜后，根据椎体破坏的程度和脓肿的所在位置，在横突根部切断一侧或两侧横突，紧贴椎体骨膜下剥离后，次全或全切除病椎，切除上下椎间盘和软骨终板，吸出脓液，反复冲洗脓腔后并放入异烟肼200 mg、链霉素2 g，先经一侧椎弓根螺钉安装连接棒并纵向撑开后临时固定，用长短大小合适并充满骨组织的钛网植入到上下椎体间，松开已装好连接棒的另一端螺帽加压后再次拧紧螺帽，将对侧连接棒装好固定。将多余的骨组织植入到钛网周围，安放横向连接杆，切口内放引流管一根，依层闭合切口（如图2）。病灶组织常规送病理检查。
图2 后路手术（A：术前；B、C：术后）
1.3.3 术后处理 术后继续抗结核治疗1年左右，经胸腔手术者术后鼓励患者咳痰或吹气球，庆大霉素+糜蛋白酶+氨溴索雾化吸入，3～5 d后拨出引流管，抗生素使用5～7 d，颈椎术后3～5 d、胸椎术后3～6周、腰椎8～12周在配带支柱的保护下开始下床活动。
1.3.4 随诊 术后每隔3个月复查一次脊柱的X线片，了解内固定有无松动、断裂和植骨融合情况。融合标准为：融合区可见连续骨小梁形成，融合椎体周围有明显的骨桥形成[2]。观察脊髓受压患者的神经功能恢复情况，定期复查肝肾功能和血沉。
2 结果
本组病例无一例出现死亡和病情加重现象。手术时间：70～150 min，平均130 min。出血量100～2000 ml，平均800 ml。在9例截瘫患者中，经手术治疗后分别在术后3～6个月逐渐恢复下肢和大小便功能。本组病例经随访12个月以上无一例出现复发。
3 讨论
3.1 手术入路的选择 病灶清除的方式有前方入路、后方入路及后外侧入路[3]。前路病灶清除植骨融合术联合化疗是普遍选用的治疗方法。在腰3以上脊柱结核多数可以通过前路病灶清除脊柱的重建完成治疗。因为脊柱结核的破坏多以椎体破坏为主，后柱是正常的，前路手术能充分显露脊柱的前中柱，手术在直视下进行，病灶清除彻底，减少手术的并发症，增加了手术的安全性，又保存了脊柱后方结构的完整性，脊柱的支撑力80%是靠脊柱的前中柱完成的，所以说前方的重建与支撑更符合生物力学要求。但也有学者报道，一期后路病灶清除植骨融合内固定术认为有如下优点：（1）单一切口，创伤小，能够一期完成病灶清除椎体间植骨融合，脊柱稳定性重建；（2）术中无需变换体位，先行减压后矫正畸形，矫形过程中并发症少；（3）经椎弓根内固定能够有较地恢复脊柱的正常生理曲度，纠正后凸畸形，减少内固定松动断裂；（4）可沿同一切口双侧清理病灶；（5）后路内固定取出更安全、顺利；（6）术中术后并发症少，手术时间短，出血量少，住院周期短，患者经济负担轻[4]。虽然脊柱结核手术入路仍存在不同争议，笔者认为：颈椎到胸1的结核经前方入路，手术显露充分，视野好、操作方便、创伤小是单纯椎体结核病灶清除和重建的最佳选择。胸2～4脊柱结核，由于椎体前方解剖结构复杂，位置比较深，手术选择前外侧入路比较安全方便。胸5～10脊柱结核行病灶清除和脊柱重建时，经右侧胸腔比较方便（因左胸有心脏不便操作），手术切除1～2根肋骨进入到病椎，完全可以满足手术的要求。胸11～腰2脊柱结核行病灶清除和重建时经左12肋骨床胸腹膜外进入到病灶完成手术（右侧有肝脏的影响）。如果是3个以上胸椎结核，那么手术只好选择后路固定前路病灶清除的方法。原则上脊柱结核前路手术指征是：（1）巨大寒性脓肿或经久不愈的窦道形成；（2）病灶内有较大的死骨或空洞；（3）两个节段以内，后凸角度不大（Cobb角<35°）；（4）椎体破坏严重、稳定性丧失；（5）脊髓受压、神经功能进行性损害；（6）预计发生后凸畸形风险高，需早期手术干预者[5]。单纯前路手术的绝对禁忌证为合并有严重后凸畸形或心肺功能不全无法耐受开胸手术。相对禁忌证为颈胸段、腰骶段内固定困难；累及节段较长，骨质疏松患者需后路固定；低龄儿童脊柱结核需360°融合者。
3.2 脊柱后方入路病灶清除植骨融合内固定术 3节以上的椎体结核破坏，估计前方病灶清除后脊柱重建有困难者，只有选择后方固定术。腰3～骶1脊柱结核既往笔者也采取经腹膜外前路病灶清除和脊柱重建术，由于其解剖的复杂性和手术的风险性，后来选择前路病灶清除植骨，后路经椎弓根螺钉内固定术。腰骶段脊柱前方解剖结构复杂、位置比较深的特点，手术操作有一定的困难和风险，如果患者比较肥胖，同时腰大肌又比较发达，手术难度就更大了。经后方一次性完成病灶清除和脊柱的重建有以下几方面的条件：（1）腰3以下都是马尾神经，轻轻牵拉关系不大，这样就利于显露脊柱前方的结构，有利于前方的病灶清除和椎间支撑。（2）脊柱结核其骨膜与骨组织是分开的，只要切除了病椎和椎间盘脓液就会顺口而出。经后路一次性完成病灶清除和植骨内固定术有以下几个优点：（1）创伤小、出血少，减少了手术的风险和并发症。（2）术中不要变换体位，节省了手术时间，又减少了对腹腔脏器干扰。近年来有学者提出，将脊柱结核按GATA分型，分型的目的是为了统一规范的诊治及预防[6]。相信在不久的将来在脊柱结核的治疗方面一定会取得可喜的进步。
总之，脊柱结核在手术治疗方面，虽然存在很多分岐，但还是要根据患者发病部位、脊柱破坏的程度、节段的多少、手术的熟练程度和工作经验，实行个体化治疗才能取得好的治疗效果。
参考文献
[1] 王自立，许建中，王文军，等.脊柱结核手术治疗的相关问题探讨[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16（12）：888—892.
[2] Jacobs W C，Vreeling A，De Kleuver M.Fusion for low—gradeadult isthmic spondylolisthesis：a systematic review of the literature[J].Eur Spine J，2006，15（4）：391—402.
[3] 瞿东滨，金大地，陈建庭，等.脊柱结核外科治疗的术式选择[J].中华骨科杂志，2005，25（2）：74—78.
[4] 王锡阳，魏伟强，李伟伟，等.一期后路病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19（11）：813— 817.
[5] 吕国华，冯世庆.第四届全国脊柱及骨关节结核病专题研讨会纪要[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19（11）：964—968.
[6] 陈洪涛，金格勒，买尔旦，等. GATA脊柱结核分型的可信度与可重复性研究[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2011，21（2）：98—102.
（收稿日期：2012—06—04） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 脊柱结核； 手术治疗； 个体化治疗
Experience of Individualized Surgery of Spine Tuberculosis/LIU She—ting，TONG Jie，CHEN Bin.//Medical Innovation of China，2012，9（29）：110—112
【Abstract】 Objective：To observe different surgical methods and clinical efficacy of spine tuberculosis.Method：A total o f 76 cases with spine tuberculosis treated in our hospital between 2004 and 2010 were reviewed. After anti—tuberculosis treatment， all cases accepted different surgery according to the levels and severity of different cases.Result： None of the cases were death or get worse after operation.The operation time was 70—150 minutes（average 130 minutes）.The blood loss during the operation was 100—2000 ml（average 800 ml）.The lower limbs and excretory function of the nine paraplegia patients convalesce 3—6 months after surgery.All the cases had a follow—up of no less than 12 months ，no relapse.Conclusion：Due to anatomical site of damage in varying degrees and be complicated by various complications，the spinal tuberculosis should be treated with individualized plan.
【Key words】 Spinal tuberculosis； Surgical treatment； Individualized therapy
First—author’s address：The First People’s Hospital of Chenzhou，Chenzhou 423000，China
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.074
随着人口流动性的加大，近几年来脊柱结核的患病率有所上升，在脊柱结核的治疗方面，虽报道很多，但对其手术时机和手术方式等问题仍存在很多争议[1]。如何针对患者病情的具体情况，选择合理的手术方式，做到个体化治疗，是脊柱外科医师共同探讨的问题。自2004—2010年间收治脊柱结核76例，就其手术时机和手术方式的选择进行回顾性总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男49例，女27例，年龄14～76岁，平均35岁。病程3个月～6年，平均1.3年。病灶部位：胸椎11例，胸腰段脊椎43例，腰椎22例。入院时血沉30～110 mm/h，平均58 mm/h。临床症状：所有患者都有不同程度的局部疼痛，低热27例、盗汗18例、乏力21例、消瘦10例、贫血9例，同时有肺结核的5例、并有胸膜结核的2例。伴随有高血压病16例，冠心病13例，糖尿病7例，肝炎11例。入院后常规X线片、CT、MRI检查，伴有脊柱后凸畸形23例，侧凸17例，椎间隙变窄29例，并椎旁脓肿69例，椎管内脓肿13例，术后病理检查均确诊为脊柱结核。截瘫9例，Frankel分级：A级1例、C级6例、D级2例。
1.2 术前准备 给予四联（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）抗痨治疗，同时给予护肝治疗2周以上，积极对症和支持疗法，防止合并症。患者中毒症状减轻，全身情况明显改善，血红蛋白100 g/L以上准予手术。
1.3 手术方法 均采用气管插管全麻下手术，根据患者结核病灶的部位、椎体破坏的程度、脓肿的大小和所在的位置、患者的全身情况等采用不同的手术方法。
1.3.1 前路病灶清除植骨融合内固定术 颈椎2例，胸4～10经胸腔47例，胸11～腰2经侧前方15例。颈椎手术：取仰卧位肩后方垫软枕，头颈部后仰，单个椎体结核可作颈前方横行切口，如果是两个以上椎体病变可经胸锁乳突肌前内侧斜行切口，在肩胛舌骨肌与气管间钝性分开达椎体前方，切开剥离颈前筋膜，次全切除病变椎体及椎间盘，清除周围脓肿，双氧水、盐水冲洗后，用充填骨组织的钛网植入到上下相邻正常椎体间，并在其椎体前方安放钢板固定，切口内放引流管一根。胸4～10椎体病变，取左侧卧位，经右侧胸腔入路，切除1～2根病变椎的肋骨，沿着肋骨的内后方剥离清除病椎、椎间盘及脓肿，在右前方植骨固定。胸腔常规放闭式引流管引流（如图1）。胸11～腰2椎体的病变，取右侧卧位，病灶椎对准腰桥并抬高，沿左侧12肋骨床经胸腹膜外切口，作病灶清除脊柱重建后，切口常规双氧水、盐水冲洗，放链霉素2 g、异烟肼200 mg，重建脊柱的稳定，切口放引流管一根引流。 图1 前路手术（A：术前；B：术后）
1.3.2 后路病灶清除植骨融合内固定术 腰3以下椎体结核都可以通过脊柱后路一次完成病灶清除和脊柱的重建12例。手术取俯卧位，悬空胸腹部，屈髋屈膝体位，以病椎为中心作后正中切口，骨膜下剥离显露将要固定和融合椎体的棘突、双侧椎板、关节突关节，在C型臂X线机透视下确定椎体位置，按常规方法在病椎的上下相邻正常椎，经椎弓根置入椎弓根螺钉，作病椎全椎板切除，充分保护好神经根和硬脊膜后，根据椎体破坏的程度和脓肿的所在位置，在横突根部切断一侧或两侧横突，紧贴椎体骨膜下剥离后，次全或全切除病椎，切除上下椎间盘和软骨终板，吸出脓液，反复冲洗脓腔后并放入异烟肼200 mg、链霉素2 g，先经一侧椎弓根螺钉安装连接棒并纵向撑开后临时固定，用长短大小合适并充满骨组织的钛网植入到上下椎体间，松开已装好连接棒的另一端螺帽加压后再次拧紧螺帽，将对侧连接棒装好固定。将多余的骨组织植入到钛网周围，安放横向连接杆，切口内放引流管一根，依层闭合切口（如图2）。病灶组织常规送病理检查。
图2 后路手术（A：术前；B、C：术后）
1.3.3 术后处理 术后继续抗结核治疗1年左右，经胸腔手术者术后鼓励患者咳痰或吹气球，庆大霉素+糜蛋白酶+氨溴索雾化吸入，3～5 d后拨出引流管，抗生素使用5～7 d，颈椎术后3～5 d、胸椎术后3～6周、腰椎8～12周在配带支柱的保护下开始下床活动。
1.3.4 随诊 术后每隔3个月复查一次脊柱的X线片，了解内固定有无松动、断裂和植骨融合情况。融合标准为：融合区可见连续骨小梁形成，融合椎体周围有明显的骨桥形成[2]。观察脊髓受压患者的神经功能恢复情况，定期复查肝肾功能和血沉。
2 结果
本组病例无一例出现死亡和病情加重现象。手术时间：70～150 min，平均130 min。出血量100～2000 ml，平均800 ml。在9例截瘫患者中，经手术治疗后分别在术后3～6个月逐渐恢复下肢和大小便功能。本组病例经随访12个月以上无一例出现复发。
3 讨论
3.1 手术入路的选择 病灶清除的方式有前方入路、后方入路及后外侧入路[3]。前路病灶清除植骨融合术联合化疗是普遍选用的治疗方法。在腰3以上脊柱结核多数可以通过前路病灶清除脊柱的重建完成治疗。因为脊柱结核的破坏多以椎体破坏为主，后柱是正常的，前路手术能充分显露脊柱的前中柱，手术在直视下进行，病灶清除彻底，减少手术的并发症，增加了手术的安全性，又保存了脊柱后方结构的完整性，脊柱的支撑力80%是靠脊柱的前中柱完成的，所以说前方的重建与支撑更符合生物力学要求。但也有学者报道，一期后路病灶清除植骨融合内固定术认为有如下优点：（1）单一切口，创伤小，能够一期完成病灶清除椎体间植骨融合，脊柱稳定性重建；（2）术中无需变换体位，先行减压后矫正畸形，矫形过程中并发症少；（3）经椎弓根内固定能够有较地恢复脊柱的正常生理曲度，纠正后凸畸形，减少内固定松动断裂；（4）可沿同一切口双侧清理病灶；（5）后路内固定取出更安全、顺利；（6）术中术后并发症少，手术时间短，出血量少，住院周期短，患者经济负担轻[4]。虽然脊柱结核手术入路仍存在不同争议，笔者认为：颈椎到胸1的结核经前方入路，手术显露充分，视野好、操作方便、创伤小是单纯椎体结核病灶清除和重建的最佳选择。胸2～4脊柱结核，由于椎体前方解剖结构复杂，位置比较深，手术选择前外侧入路比较安全方便。胸5～10脊柱结核行病灶清除和脊柱重建时，经右侧胸腔比较方便（因左胸有心脏不便操作），手术切除1～2根肋骨进入到病椎，完全可以满足手术的要求。胸11～腰2脊柱结核行病灶清除和重建时经左12肋骨床胸腹膜外进入到病灶完成手术（右侧有肝脏的影响）。如果是3个以上胸椎结核，那么手术只好选择后路固定前路病灶清除的方法。原则上脊柱结核前路手术指征是：（1）巨大寒性脓肿或经久不愈的窦道形成；（2）病灶内有较大的死骨或空洞；（3）两个节段以内，后凸角度不大（Cobb角<35°）；（4）椎体破坏严重、稳定性丧失；（5）脊髓受压、神经功能进行性损害；（6）预计发生后凸畸形风险高，需早期手术干预者[5]。单纯前路手术的绝对禁忌证为合并有严重后凸畸形或心肺功能不全无法耐受开胸手术。相对禁忌证为颈胸段、腰骶段内固定困难；累及节段较长，骨质疏松患者需后路固定；低龄儿童脊柱结核需360°融合者。
3.2 脊柱后方入路病灶清除植骨融合内固定术 3节以上的椎体结核破坏，估计前方病灶清除后脊柱重建有困难者，只有选择后方固定术。腰3～骶1脊柱结核既往笔者也采取经腹膜外前路病灶清除和脊柱重建术，由于其解剖的复杂性和手术的风险性，后来选择前路病灶清除植骨，后路经椎弓根螺钉内固定术。腰骶段脊柱前方解剖结构复杂、位置比较深的特点，手术操作有一定的困难和风险，如果患者比较肥胖，同时腰大肌又比较发达，手术难度就更大了。经后方一次性完成病灶清除和脊柱的重建有以下几方面的条件：（1）腰3以下都是马尾神经，轻轻牵拉关系不大，这样就利于显露脊柱前方的结构，有利于前方的病灶清除和椎间支撑。（2）脊柱结核其骨膜与骨组织是分开的，只要切除了病椎和椎间盘脓液就会顺口而出。经后路一次性完成病灶清除和植骨内固定术有以下几个优点：（1）创伤小、出血少，减少了手术的风险和并发症。（2）术中不要变换体位，节省了手术时间，又减少了对腹腔脏器干扰。近年来有学者提出，将脊柱结核按GATA分型，分型的目的是为了统一规范的诊治及预防[6]。相信在不久的将来在脊柱结核的治疗方面一定会取得可喜的进步。
总之，脊柱结核在手术治疗方面，虽然存在很多分岐，但还是要根据患者发病部位、脊柱破坏的程度、节段的多少、手术的熟练程度和工作经验，实行个体化治疗才能取得好的治疗效果。
参考文献
[1] 王自立，许建中，王文军，等.脊柱结核手术治疗的相关问题探讨[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16（12）：888—892.
[2] Jacobs W C，Vreeling A，De Kleuver M.Fusion for low—gradeadult isthmic spondylolisthesis：a systematic review of the literature[J].Eur Spine J，2006，15（4）：391—402.
[3] 瞿东滨，金大地，陈建庭，等.脊柱结核外科治疗的术式选择[J].中华骨科杂志，2005，25（2）：74—78.
[4] 王锡阳，魏伟强，李伟伟，等.一期后路病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19（11）：813— 817.
[5] 吕国华，冯世庆.第四届全国脊柱及骨关节结核病专题研讨会纪要[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19（11）：964—968.
[6] 陈洪涛，金格勒，买尔旦，等. GATA脊柱结核分型的可信度与可重复性研究[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2011，21（2）：98—102.
（收稿日期：2012—06—04） （本文编辑：陈丹云）