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【摘 要】目的：观察血必净注射液治疗老年重症肺炎的临床效果。方法 选取120例入住云南省公安边防总队医院呼吸科老年重症肺炎患者随机分为抗生素对照组、抗生素联合血必净注射液观察组各60例。两组均治疗12d后对比疗效结果，两组总有效率分别为观察组98.33%，对照组86.67%。结果：治疗组疗效明显优于对照组，差异有显著性。在控制体温、呼吸道症状、体征、白细胞恢复天数上，治疗组明显短于对照组。结论：血必净联合抗生素治疗老年重症肺炎可以提高疗效。
【关键词】血必净注射液；抗生素；老年重症肺炎
重症肺炎是呼吸科常见严重感染性疾病，患者易出现呼吸衰竭、全身炎症反应综合征（SIRS）甚至多器官功能衰竭综合征（MODS）而危及患者生命。研究表明，机体在重症肺炎时出现的心脏、肺脏以及肾脏等重要器官功能障碍与炎症性细胞因子引起的体内炎症瀑布级联反应有关，这些炎症因子可间接反映重症肺炎严重程度[1]，在重症肺炎的发展过程中起到了重要作用[2]，重症肺炎根据获得环境不同分为重症社区获得性肺炎fSCAP）和重症医院获得性肺炎（SHAP）。SCAP及SHAP均有很高的患病率和病死率。流行病学调查显示SCAP患者的病死率可高达50%[3]，而SHAP的死亡率可达7O%[4]；尤其是老年患者，病情复杂，并发症多，发病急，病情进展快，免疫力低下，成为老年人死亡的常见原因。免疫调节治疗被认为是目前最有希望改善SCAP病死率的疗法，血必净注射液是以丹参、川芎、红花、当归、赤芍为主药的中药制剂，是目前已广泛应用于临床的具有拮抗内毒素及炎症介质作用的药物，近年来的研究证明其具有较好的临床疗效，本研究旨在观察血必净注射液联合抗生素治疗老年重症肺炎患者的效果。
1 临床资料
1.1一般资料：选择2010年1月至2013年4月入住云南省公安边防总队医院呼吸科社区获得性肺炎老年患者120例重症肺炎患者均符合2001年美国胸科学会（ATS）制定的新定义。主要标准：① 需要机械通气；② 入院48 h内病变范围扩大超过5O ；⑧ 少尿（尿量<400 ml/d，或慢性肾功能衰竭患者血肌酐（SCr）>177～mol/L（2 mg/d1）。次要标准：① 呼吸频率（RR）>30次/rain；②氧合指数（PaO2/FiO2）<250 mm Hg（1 mm Hg：0.133 kPa）；③病变累及双肺或多肺叶；④ 收缩压<90 mm Hg；⑤舒张压<6O mm Hg。符合1条主要标准或2条次要标准者，即可诊断为重症肺炎。排除既往有肿瘤、严重肝病、肺纤维化、肺结核等病史者。随机分为观察组及对照组，观察组6O例，男性33例，女性27例：年龄（57.4±9.1）岁；对照组6O例，男性31例，女性29例：年龄（58.7±7.9）岁。观察组与对照组在性别、年龄等一般情况及病情轻重程度各方面资料差异无统计学意义.
1.2治疗方法
对照组采用常规治疗方法，包括给予抗生素及镇静、止咳平喘、強心、吸氧、纠正水
电解质紊乱等治疗，合并Ⅱ型呼吸衰竭时采用无创通气辅助呼吸或机械通气。治疗组在上述治疗基础上加用血必净注射液（由天津红日药业有限公司生产）静脉滴注，100 ml/次，每日两次。所有病例均进行血、痰培养+药敏实验，根据药敏试验选择合适抗生素，治疗14 d为一个疗程。治疗前后检查血、尿、粪常规、肝肾功能、电解质 C反应蛋白、血沉、血清降钙索原水平（PCT）等生化检查及胸部SCT及心电图检查，用药期间评价药物疗效及不良反应
2 结果
2.1疗效判定标准
治疗期间观察患者血、尿、粪常规、肝肾功能、电解质、C反应蛋白、血沉、血清降钙素原（PCT）水平等生化检查及胸部SCT及心电图检查。并每日记录患者体温、咳嗽、咳痰情况、听诊肺部啰音并进行统计比较。用药12d后依卫生部Ⅸ抗菌药物临床研究指导原则》按痊愈、显效、有效、无效4级标准进行疗效判断。痊愈：用药后3d内体温恢复正常，8d内咳嗽、咳痰停止，12d1～肺部干湿性哕音消失，胸部SCT示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变完全吸收；显效：用药后3d内体温恢复正常，8d内咳嗽、咳痰明显缓懈，12d内肺部干湿性哕音消失，胸部SCT示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变明显吸收；好转：用药后3dN体温基本恢复正常，胸部SCT示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变部分吸收，疗程结束时仍有咳嗽、咳痰，但较人院治疗前明显减轻。无效：疗程结束时仍有发热、咳嗽、咳痰，较治疗前好转不明显，胸部SCT示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变吸收不明显或加重。
表1观察组与对照组临床疗效比较（例%）
2.2观察组与治疗组临床症状、体征、炎症吸收时间比较见表2。
表2两组症状体征消失炎症吸收时间比较（d）
2.3观察组与治疗组治疗前后血白细胞水平、C反应蛋白水平、降钙素原水平比较见表3。
表3 两组治疗前后血白细胞水平、C反应蛋白水平、降钙素原水平比较
3 讨论
随着当今社会生活节奏加快，工作及精神压力增加及致病菌耐药性增加，CAP的罹患率逐年上升 。而降钙素原及血自细胞水平、C反应蛋白为新近及传统的用于细菌感染诊断的血清标志物，可以反应疾病的严重程度及炎症活动情况，对疗效观察有很高的临床价值 。CRP是一种能与肺炎链球菌C多糖体反应的急性时相反应蛋白，它广泛分布于人体的胸腔积液、腹腔积液、关节液、血液、心包积液等处。当机体损伤和炎症反应时，释放生物活性介
质，导致肝细胞中CRP合成增加.是目前被广泛应用于评价创伤和炎性反应程度的一个敏感指标[5]。CRP的产生在疾病早期对机体有利，但长时间持续存在将引起过度的炎性反应，加重患者的病情.最终导致MODS的发生。血必净注射液是由中约组方血府逐瘀汤加减，经现代科技研制而成的，其主要成分有红花，赤芍，川芎，丹参，当归。根据”四证四法”辩证原则及”菌独并治”理论，以王清任血府逐瘀汤组方为基础研制的静脉制剂，具有活血化瘀、扶正固本、清热解毒、菌毒并治等功效。作用机制为：①调控炎症反应[6]，血必净注射液能显著抑制急性肺损伤大鼠肿瘤坏死因子一α表达，对急性肺损伤具有良好的治疗作用。②抗氧化应激[7] ，血必净注射液可有效减少中性粒细胞在肺内的聚集，通过抑制氧自由基的产生。增加其清除，对内毒素所致急性肺损伤产生一定的保护作用。通过减少活性氧产生，从而减轻对肺组织的损伤。③改善凝血功能，早期应用血必净注射液对凝血功能有良好调节作用，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及血小板计数明显改善。④调节功能免疫[8]，血必净注射液可明显改善外周血中性粒细胞的趋化、吞噬、氧化呼吸功能。调节机体的免疫功能，提高SIRS的治愈率。减少MODS的发生率。⑤保护内皮细胞、改善微循环[9] ；近年来研究表明 ，目前社区获得性肺炎病原菌对抗生素耐药率及非典型病原体发病率普遍较高，重症肺炎治疗过程中，抗生素发挥了巨大作用。我们应用血必净注射液辅助联合抗生素治疗社区获得性肺炎6O例与单独使用抗生素治疗60例对比探索发现，观察组在加用血必净注射液佐治后，血白细胞、降钙素原、C反应蛋白恢复正常时间、退热、胸部SCT炎性病灶吸收时间等方面均较对照组缩短。同时治疗有效率较其升高。临床疗效高，安全性好，避免了抗生素长期应用所致的细菌耐药性，提高了诊疗水平，本研究结果显示，血必净治疗组总有效率为93.75%，与对照组（73.33%）相比亦具有显著统计学意义（P [1] 刘纯义，金萍，杨艷霞.血清可溶性细胞间黏附分子一1与重症肺炎的关系研究[J]. 中国当代儿科杂志，2007，9（6）：537.
[2] Park WY，GoodmRn RB，Steinberg KP，et a1.Cytokine balance inthe lungs of patients with acute respiratory distress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，164：1 896—1 903.
[3] American Thoracic Society.Guidelines for the management of adults withcommunity acquired pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163（7）：1730—1754.
[4] American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the man agement of adults with hospital acquired，ventilator associated，and health care associated pneumonia Ⅲ.Am JRespir Crit Care，2005，171㈤：388--416.
[5] 马爽，王世富.血必净在多脏器功能障碍综合征中的抗炎作用观察[J].中国实用医药，2008，3（1）：75—77.
[6] 孙元莹，郭茂松，李志军，等，血必净对急性肺损伤大鼠肿瘤坏死因子一 表达的影响『J1.时珍国医国药，2006，17（4）：531.
[7] 孙军平，汪建新，郭丽娜，等，内毒素致兔急性肺损伤及血必净保护作用『JI，军医进修学报，2009，30（1）：102.
[8] 张宏伟，魏立友，邱方，等，血必净注射液对严重创伤致急性肺损伤患者凝血功能的影响[J].中国全科医学，2008，1l（4B）：346.
[9] 林福清，邓小明，朱科明”血必净”注射液对急性炎症反应综合症患者中性粒细胞功能的影响[J]l同济大学学报（医学版），2007，28（6）：86.
【关键词】血必净注射液；抗生素；老年重症肺炎
重症肺炎是呼吸科常见严重感染性疾病，患者易出现呼吸衰竭、全身炎症反应综合征（SIRS）甚至多器官功能衰竭综合征（MODS）而危及患者生命。研究表明，机体在重症肺炎时出现的心脏、肺脏以及肾脏等重要器官功能障碍与炎症性细胞因子引起的体内炎症瀑布级联反应有关，这些炎症因子可间接反映重症肺炎严重程度[1]，在重症肺炎的发展过程中起到了重要作用[2]，重症肺炎根据获得环境不同分为重症社区获得性肺炎fSCAP）和重症医院获得性肺炎（SHAP）。SCAP及SHAP均有很高的患病率和病死率。流行病学调查显示SCAP患者的病死率可高达50%[3]，而SHAP的死亡率可达7O%[4]；尤其是老年患者，病情复杂，并发症多，发病急，病情进展快，免疫力低下，成为老年人死亡的常见原因。免疫调节治疗被认为是目前最有希望改善SCAP病死率的疗法，血必净注射液是以丹参、川芎、红花、当归、赤芍为主药的中药制剂，是目前已广泛应用于临床的具有拮抗内毒素及炎症介质作用的药物，近年来的研究证明其具有较好的临床疗效，本研究旨在观察血必净注射液联合抗生素治疗老年重症肺炎患者的效果。
1 临床资料
1.1一般资料：选择2010年1月至2013年4月入住云南省公安边防总队医院呼吸科社区获得性肺炎老年患者120例重症肺炎患者均符合2001年美国胸科学会（ATS）制定的新定义。主要标准：① 需要机械通气；② 入院48 h内病变范围扩大超过5O ；⑧ 少尿（尿量<400 ml/d，或慢性肾功能衰竭患者血肌酐（SCr）>177～mol/L（2 mg/d1）。次要标准：① 呼吸频率（RR）>30次/rain；②氧合指数（PaO2/FiO2）<250 mm Hg（1 mm Hg：0.133 kPa）；③病变累及双肺或多肺叶；④ 收缩压<90 mm Hg；⑤舒张压<6O mm Hg。符合1条主要标准或2条次要标准者，即可诊断为重症肺炎。排除既往有肿瘤、严重肝病、肺纤维化、肺结核等病史者。随机分为观察组及对照组，观察组6O例，男性33例，女性27例：年龄（57.4±9.1）岁；对照组6O例，男性31例，女性29例：年龄（58.7±7.9）岁。观察组与对照组在性别、年龄等一般情况及病情轻重程度各方面资料差异无统计学意义.
1.2治疗方法
对照组采用常规治疗方法，包括给予抗生素及镇静、止咳平喘、強心、吸氧、纠正水
电解质紊乱等治疗，合并Ⅱ型呼吸衰竭时采用无创通气辅助呼吸或机械通气。治疗组在上述治疗基础上加用血必净注射液（由天津红日药业有限公司生产）静脉滴注，100 ml/次，每日两次。所有病例均进行血、痰培养+药敏实验，根据药敏试验选择合适抗生素，治疗14 d为一个疗程。治疗前后检查血、尿、粪常规、肝肾功能、电解质 C反应蛋白、血沉、血清降钙索原水平（PCT）等生化检查及胸部SCT及心电图检查，用药期间评价药物疗效及不良反应
2 结果
2.1疗效判定标准
治疗期间观察患者血、尿、粪常规、肝肾功能、电解质、C反应蛋白、血沉、血清降钙素原（PCT）水平等生化检查及胸部SCT及心电图检查。并每日记录患者体温、咳嗽、咳痰情况、听诊肺部啰音并进行统计比较。用药12d后依卫生部Ⅸ抗菌药物临床研究指导原则》按痊愈、显效、有效、无效4级标准进行疗效判断。痊愈：用药后3d内体温恢复正常，8d内咳嗽、咳痰停止，12d1～肺部干湿性哕音消失，胸部SCT示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变完全吸收；显效：用药后3d内体温恢复正常，8d内咳嗽、咳痰明显缓懈，12d内肺部干湿性哕音消失，胸部SCT示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变明显吸收；好转：用药后3dN体温基本恢复正常，胸部SCT示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变部分吸收，疗程结束时仍有咳嗽、咳痰，但较人院治疗前明显减轻。无效：疗程结束时仍有发热、咳嗽、咳痰，较治疗前好转不明显，胸部SCT示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变吸收不明显或加重。
表1观察组与对照组临床疗效比较（例%）
2.2观察组与治疗组临床症状、体征、炎症吸收时间比较见表2。
表2两组症状体征消失炎症吸收时间比较（d）
2.3观察组与治疗组治疗前后血白细胞水平、C反应蛋白水平、降钙素原水平比较见表3。
表3 两组治疗前后血白细胞水平、C反应蛋白水平、降钙素原水平比较
3 讨论
随着当今社会生活节奏加快，工作及精神压力增加及致病菌耐药性增加，CAP的罹患率逐年上升 。而降钙素原及血自细胞水平、C反应蛋白为新近及传统的用于细菌感染诊断的血清标志物，可以反应疾病的严重程度及炎症活动情况，对疗效观察有很高的临床价值 。CRP是一种能与肺炎链球菌C多糖体反应的急性时相反应蛋白，它广泛分布于人体的胸腔积液、腹腔积液、关节液、血液、心包积液等处。当机体损伤和炎症反应时，释放生物活性介
质，导致肝细胞中CRP合成增加.是目前被广泛应用于评价创伤和炎性反应程度的一个敏感指标[5]。CRP的产生在疾病早期对机体有利，但长时间持续存在将引起过度的炎性反应，加重患者的病情.最终导致MODS的发生。血必净注射液是由中约组方血府逐瘀汤加减，经现代科技研制而成的，其主要成分有红花，赤芍，川芎，丹参，当归。根据”四证四法”辩证原则及”菌独并治”理论，以王清任血府逐瘀汤组方为基础研制的静脉制剂，具有活血化瘀、扶正固本、清热解毒、菌毒并治等功效。作用机制为：①调控炎症反应[6]，血必净注射液能显著抑制急性肺损伤大鼠肿瘤坏死因子一α表达，对急性肺损伤具有良好的治疗作用。②抗氧化应激[7] ，血必净注射液可有效减少中性粒细胞在肺内的聚集，通过抑制氧自由基的产生。增加其清除，对内毒素所致急性肺损伤产生一定的保护作用。通过减少活性氧产生，从而减轻对肺组织的损伤。③改善凝血功能，早期应用血必净注射液对凝血功能有良好调节作用，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及血小板计数明显改善。④调节功能免疫[8]，血必净注射液可明显改善外周血中性粒细胞的趋化、吞噬、氧化呼吸功能。调节机体的免疫功能，提高SIRS的治愈率。减少MODS的发生率。⑤保护内皮细胞、改善微循环[9] ；近年来研究表明 ，目前社区获得性肺炎病原菌对抗生素耐药率及非典型病原体发病率普遍较高，重症肺炎治疗过程中，抗生素发挥了巨大作用。我们应用血必净注射液辅助联合抗生素治疗社区获得性肺炎6O例与单独使用抗生素治疗60例对比探索发现，观察组在加用血必净注射液佐治后，血白细胞、降钙素原、C反应蛋白恢复正常时间、退热、胸部SCT炎性病灶吸收时间等方面均较对照组缩短。同时治疗有效率较其升高。临床疗效高，安全性好，避免了抗生素长期应用所致的细菌耐药性，提高了诊疗水平，本研究结果显示，血必净治疗组总有效率为93.75%，与对照组（73.33%）相比亦具有显著统计学意义（P
[2] Park WY，GoodmRn RB，Steinberg KP，et a1.Cytokine balance inthe lungs of patients with acute respiratory distress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，164：1 896—1 903.
[3] American Thoracic Society.Guidelines for the management of adults withcommunity acquired pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163（7）：1730—1754.
[4] American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the man agement of adults with hospital acquired，ventilator associated，and health care associated pneumonia Ⅲ.Am JRespir Crit Care，2005，171㈤：388--416.
[5] 马爽，王世富.血必净在多脏器功能障碍综合征中的抗炎作用观察[J].中国实用医药，2008，3（1）：75—77.
[6] 孙元莹，郭茂松，李志军，等，血必净对急性肺损伤大鼠肿瘤坏死因子一 表达的影响『J1.时珍国医国药，2006，17（4）：531.
[7] 孙军平，汪建新，郭丽娜，等，内毒素致兔急性肺损伤及血必净保护作用『JI，军医进修学报，2009，30（1）：102.
[8] 张宏伟，魏立友，邱方，等，血必净注射液对严重创伤致急性肺损伤患者凝血功能的影响[J].中国全科医学，2008，1l（4B）：346.
[9] 林福清，邓小明，朱科明”血必净”注射液对急性炎症反应综合症患者中性粒细胞功能的影响[J]l同济大学学报（医学版），2007，28（6）：86.