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摘要：目的通过查阅相关文献，探索脂肪肝及其相关疾病治疗过程中证治规律的应用特点。方法查阅和整理相关文献，总结目前对NAFLD中医治则治法，提出新的研究思路。结果中医对脂肪肝的治疗，根据其病因不同，治法亦不相同。结论通过病证方结合的思路进行相关研究，为脂肪肝的病情演变规律及其中医药作用特点提供了新的研究思路。
关键词：中医；脂肪肝；治法；治则
中图分类号：R256.4文献标志码：A文章编号：1007-2349（2015）05-0091-03
非酒精性脂肪肝（Nonalcoholic fatty liver disease）是现代医学的名称，中医学中没有“脂肪肝”的记载，根据其症状、体征，可归属于“胁痛”、“癥瘕”、“湿阻”、痞满”、“肝着”、“肝癖”等范畴[1]。其以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（Nonalcoholic steatohepatitis）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的高发，NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人类的健康[2]。对于这一复杂的、系统性的代谢性疾病，很难针对某一靶点设计出理想的治疗药物，这是现代医学目前仍缺乏理想治疗药物的原因之一[3]。而中医药对疾病的整体观念和辨证论治已在这一复杂性代谢性疾病的治疗中体现出其优势和特色。中医对脂肪肝的治疗，根据其病因不同，治法亦不相同。因此正确认识脂肪肝的病因病机及辨证分型论治，对于发挥中医药治疗脂肪肝的优势和特色具有重要意义。
1脂肪肝的中医病因病机
随着脂肪肝的发病率逐步升高及其发病的年轻化，这一疾病越来越被重视，而脂肪肝一词在古代中医文献中并无记载。根据其病因（多为饮食不节，过度肥胖，久坐少动，精神压力等）、病位（肝脏）和临床表现，不少学者试图从中医文献中寻找一些病因。季光等[4]根据《内经》中的“肝满”“肝胀”的论述认为其主要症状为胁胀，胁痛而认为符合脂肪肝的临床表现。又根据《景岳全书·积聚篇》和《景岳全书·胁痛篇》中“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属皆能致之”，“但察其有形无形，可知之矣。盖血积有形而不移，可坚硬而拒按，气痛流行而无迹，或倏聚而倏散”认为本病病位在肝，与肝胆脾胃肾均有关。过食肥甘厚味，过度肥胖，或饮酒过度，或感受湿热疫毒，或情志失调，或久病体虚等均可引发本病。
很多中医学者亦从临床实践中分析了脂肪肝形成的病因。刘迪旺等[5]认为其病因有二：其一为饮食不节，肥甘厚味致脾胃损伤，运化失常，水湿不化，酿湿生痰。其二为情志不畅，肝气郁结，气滞则血瘀，日久痰瘀互结胁下，肝脏肿大隐痛不适。尹周安[6]认为湿热邪毒内侵，饮食不节，情志不遂，或它病及肝，导致肝、脾、肾三脏功能失调，湿热痰瘀互结积聚于肝即成脂肪肝。张太坤[7]认为脾虚肝郁是脂肪肝发生、发展的基本病理机制，痰瘀互结贯穿始终。秦应娟[8]认为本病病机乃过食肥甘厚味，脾失健运，水湿内停，或湿聚生热，以至肝失疏泄，土壅木郁，久而血瘀，或因情志不畅，肝失疏泄，横递犯中，脾土失运，化生湿浊，湿阻气机，产生血瘀为病。张学文[9]通过临床实践总结认为肝经郁热、气滞血阻、瘀血内结是脂肪肝发病的重要病机。
综上所述，脂肪肝的病因多为饮食不节，情志失调，瘀血内阻等。其病位主要在肝，与脾、肾功能关系密切。其病机主要是肝失疏泄、脾失健运、痰浊阻络、瘀血阻滞、肝肾阴虚等。
2脂肪肝的临床辨证分型及治则
2.1辨证分型论治脂肪肝的病因和病机的较为复杂，临床上对脂肪肝的辨证分型及治则也各有不同。丁怡敏等[10]根据中医辨证特点将脂肪肝分为3型：肝气郁滞型、痰湿内阻型和痰瘀阻络型。陈藤云等[11]将脂肪肝分为5型：肝胆湿热型、肝脾不合型、瘀热互结型、脾虚湿盛型、肾虚血瘀型。根据中医辨证论治原则，治以祛痰化瘀、清热化湿、疏肝理气、调和肝脾、补脾益肾等法，通过纯中药治疗，配合积极的运动及合理的饮食结构进行治疗。蔡敏等[12]认为治疗时应抓住痰湿、瘀血、气滞这3个重要病理因素，在辨证的基础上重用祛湿利水、活血化瘀、疏肝理气之品，可大大提高疗效，阻止向肝硬化方向发展。辨证与辨病相结合，根据患者的特点随证加减。韩加强等[13]分3型论治脂肪肝：（1）痰湿内积型治则：燥湿化痰。方药：导痰汤合泽泻汤加味。（2）肝郁脾虚型治则：疏肝健脾。（3）痰瘀交阻型治则：化痰散结、祛瘀消积。佘大德分脾虚偏重和阴虚偏重2型。脾虚偏重者以参苓白术散合二陈汤加减；阴虚偏重者用自拟方加减。王娅玲[14]对有症状的脂肪肝患者，结合其症状、舌象、脉象，分以下4型论治：（1）痰湿中阻型。治拟燥湿化痰、理气降浊。三子养亲汤合四逆散加减。（2）肝郁气滞型。治拟疏肝理气活血，柴胡疏肝散加减。（3）瘀血阻络型。治拟活血化瘀通络，膈下逐瘀汤加减。（4）肝肾阴虚型治拟滋阴柔肾养肝，滋水清肝饮合六味地黄汤加减。罗军[15]按临证所见，认为单纯脂肪肝可按以下5种基本证型辨证论治：（1）脾虚痰湿型。治法：健脾化湿。方药：参苓白术散或二陈平胃散加减；（2）肝郁气滞型。治法：疏肝理气。方药：柴胡疏肝散加减；（3）湿热蕴结型。治法：清热化湿。方药：龙胆泻肝汤加减；（4）瘀血阻络型。治法：活血化瘀通络。方药：旋覆花汤或复元活血汤加减；（5）肝肾亏虚型。治法：补益肝肾。方药：六味地黄丸加减。袁建芬[16]临证常用以下5法辨治：（1）痰湿因脾：方用参苓白术散加减；（2）肝气郁结：方用柴胡疏肝散加减；（3）湿热内蕴型：方用茵陈蒿汤加减；（4）痰瘀互结：方用导痰汤合隔下逐瘀汤；（5）肝肾阴亏：方用一贯煎合六味地黄汤加减。曹建春[17]按中医辨证论治分为3型：（1）痰浊中阻型，治拟燥湿化痰祛浊，二陈汤合三子养亲汤加减；（2）脾气虚弱型，治拟益气健脾化痰，参苓白术散加减；（3）气滞血瘀型，治宜理气活血、化瘀通络，血府逐瘀汤加减。韩树颖[18]分5型辨证论治脂肪肝：（1）肝气郁滞型。治以疏肝理气以条达肝木，佐以化瘀通络法，常用柴胡疏肝散、香砂六君子汤合失笑散加减。（2）湿热内蕴型。治当以调理肝脾，清热利湿，理气通下为主，兼以和血化瘀通络。常用柴平汤、二陈汤合五苓散加减。（3）气滞血瘀型。治以扶正祛邪为主，活血化瘀通肝络，配养血柔肝以软化肝质，条达肝木，益气健脾以助气血生化之源。常用方：血府逐瘀汤合失笑散、一贯煎、养肝汤加减。（4）肝阴不足型。治以补益肝肾，化瘀以通肝络，健脾以助气血生化。常用方：六味地黄丸合一贯煎加减。（5）阴虚浊阻型。治以温补脾肾，柔肝疏肝化瘀。常用方：实脾饮、真武汤、济生肾气丸。 综上所述，脂肪肝临床辨证分型颇多，但以肝郁脾虚、湿热内蕴、痰浊阻滞、气滞血瘀、肝肾亏虚为主。各家治法方药不一，根据其病因而有“湿毒而治[19]” 、“痰治”、“瘀治”等不同的观点，也有活血化瘀、化痰散结、疏肝解郁、健脾化湿祛痰、补益肝肾等不同的治法。总体上是针对脂肪肝发病原因（痰、湿、瘀、滞）而立法，以疏肝理气、健脾化痰湿、活血祛瘀为基本治法。
2.2治则与治法翟成牛[20]认为健脾疏肝、祛痰化瘀是脂肪肝的治疗大法，其中健脾疏肝重在针对脂肪肝形成之病理基础，祛痰化瘀重在针对脂肪肝形成之病理关键。范红霞[21]认为脾失健运为其病本，是脂肪肝的发病基础，肝脾在生理病理上均相互影响，“知肝传脾，当先实脾”，通过健脾化湿，可使脾胃气化功能旺盛，有利于痰湿膏浊的消退和气血的化生。叶放[22]认为从脾论治脂肪肝是目前临床治疗的主要方法，因为脾气的亏损不仅是本病的始动环节，而且贯穿并影响疾病的全过程。治疗必然要抓住健运脾胃这一中心，配以疏肝、化痰、活血等法，实为治本之举。脾得健运则绝生痰生湿之源，痰湿之邪得运外出，最终疾病向愈；常用方药有平胃散、参苓白术散、枳术散等。陈静等[23]认为脂肪肝的治疗早期以肝郁气滞为主，进一步发展可能以痰湿、血瘀为主，晚期以肝肾不足为主，其病理因素始终贯穿发病全过程。辨证也需与辨病相结合，有主有次，或多环节并举，方可达到预期的效果。苏涟教授[24]主张脂肪肝的诊治应坚持辨证与辨病相结合，宏观与微观相结合，扶正与祛邪相结合的诊疗原则，总结提出脂肪肝的健脾、活血、柔肝的治则，以"去脂软肝汤"为基础辨证加减，临床多有效验。
3脂肪肝早期无证可辨时的论治
许多非酒精性脂肪肝患者在确诊时尚无肝脏疾病的任何症状和体征，大多通过B超检查出来，B超可检出脂肪含量达30%以上的脂肪肝；轻、中度血清转氨酶升高是非酒精性脂肪肝病例中最为多见的表现，也是实验室常见的异常指标[26]。对于这种无证可辨的情况，可以结合现代医学技术包括B超、血液生化及中医的四诊，以确定病证及方药[26]。许雪荷等[26]经过对有关文献的研究，归纳出对脂肪肝无证可辨时用药频率颇高的如柴胡、丹参、茵陈、山楂、泽泻、郁金、何首乌等中药。韩汉毅[27]应用中医“胆病从肝论治”的理论，用治胆之药（胆宁片）治疗“无证可辨”的脂肪肝，取得了较好的疗效。
一些有关病理细节研究的成果现在已经开始应用于中医临床，如无症状的糖尿病早期、高脂血症、脂肪肝等，现在中医临床并不因为它“无证可辨”而视而不见，而是自觉将四诊的触角深入体内，将早于证候发生的内在病理改变纳入诊治的范畴，借助现代临床科学仪器的检测，使与疾病相关的病理细节变化及时表达出来，根据各种检测指标的变化进行诊治[28]。
4思考和展望
综上说述，脂肪肝发病原因有多种，其临床上的辨证分型及治疗方法也有不同，体现了中医不同的治则可能通过影响脂肪肝发病同一阶段的不同环节或作用于疾病发展的不同阶段而发挥其疗效，这亦符合中医“同病异治”的原则。同时，这也造成了中医对脂肪肝的辨证、诊断和疗效判定缺乏统一的标准；另外，在脂肪肝无证可辨时的治则和治法，报导也不多；中药方剂常为多靶点、多环节作用，其作用机制不够明确。现阶段，应深入探索脂肪肝及其相关疾病的治疗过程中证治规律的应用特点；通过病证方结合的思路进行相关研究，以期揭示脂肪肝的病情演变规律及其中医药作用特点。
参考文献：
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关键词：中医；脂肪肝；治法；治则
中图分类号：R256.4文献标志码：A文章编号：1007-2349（2015）05-0091-03
非酒精性脂肪肝（Nonalcoholic fatty liver disease）是现代医学的名称，中医学中没有“脂肪肝”的记载，根据其症状、体征，可归属于“胁痛”、“癥瘕”、“湿阻”、痞满”、“肝着”、“肝癖”等范畴[1]。其以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（Nonalcoholic steatohepatitis）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的高发，NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人类的健康[2]。对于这一复杂的、系统性的代谢性疾病，很难针对某一靶点设计出理想的治疗药物，这是现代医学目前仍缺乏理想治疗药物的原因之一[3]。而中医药对疾病的整体观念和辨证论治已在这一复杂性代谢性疾病的治疗中体现出其优势和特色。中医对脂肪肝的治疗，根据其病因不同，治法亦不相同。因此正确认识脂肪肝的病因病机及辨证分型论治，对于发挥中医药治疗脂肪肝的优势和特色具有重要意义。
1脂肪肝的中医病因病机
随着脂肪肝的发病率逐步升高及其发病的年轻化，这一疾病越来越被重视，而脂肪肝一词在古代中医文献中并无记载。根据其病因（多为饮食不节，过度肥胖，久坐少动，精神压力等）、病位（肝脏）和临床表现，不少学者试图从中医文献中寻找一些病因。季光等[4]根据《内经》中的“肝满”“肝胀”的论述认为其主要症状为胁胀，胁痛而认为符合脂肪肝的临床表现。又根据《景岳全书·积聚篇》和《景岳全书·胁痛篇》中“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属皆能致之”，“但察其有形无形，可知之矣。盖血积有形而不移，可坚硬而拒按，气痛流行而无迹，或倏聚而倏散”认为本病病位在肝，与肝胆脾胃肾均有关。过食肥甘厚味，过度肥胖，或饮酒过度，或感受湿热疫毒，或情志失调，或久病体虚等均可引发本病。
很多中医学者亦从临床实践中分析了脂肪肝形成的病因。刘迪旺等[5]认为其病因有二：其一为饮食不节，肥甘厚味致脾胃损伤，运化失常，水湿不化，酿湿生痰。其二为情志不畅，肝气郁结，气滞则血瘀，日久痰瘀互结胁下，肝脏肿大隐痛不适。尹周安[6]认为湿热邪毒内侵，饮食不节，情志不遂，或它病及肝，导致肝、脾、肾三脏功能失调，湿热痰瘀互结积聚于肝即成脂肪肝。张太坤[7]认为脾虚肝郁是脂肪肝发生、发展的基本病理机制，痰瘀互结贯穿始终。秦应娟[8]认为本病病机乃过食肥甘厚味，脾失健运，水湿内停，或湿聚生热，以至肝失疏泄，土壅木郁，久而血瘀，或因情志不畅，肝失疏泄，横递犯中，脾土失运，化生湿浊，湿阻气机，产生血瘀为病。张学文[9]通过临床实践总结认为肝经郁热、气滞血阻、瘀血内结是脂肪肝发病的重要病机。
综上所述，脂肪肝的病因多为饮食不节，情志失调，瘀血内阻等。其病位主要在肝，与脾、肾功能关系密切。其病机主要是肝失疏泄、脾失健运、痰浊阻络、瘀血阻滞、肝肾阴虚等。
2脂肪肝的临床辨证分型及治则
2.1辨证分型论治脂肪肝的病因和病机的较为复杂，临床上对脂肪肝的辨证分型及治则也各有不同。丁怡敏等[10]根据中医辨证特点将脂肪肝分为3型：肝气郁滞型、痰湿内阻型和痰瘀阻络型。陈藤云等[11]将脂肪肝分为5型：肝胆湿热型、肝脾不合型、瘀热互结型、脾虚湿盛型、肾虚血瘀型。根据中医辨证论治原则，治以祛痰化瘀、清热化湿、疏肝理气、调和肝脾、补脾益肾等法，通过纯中药治疗，配合积极的运动及合理的饮食结构进行治疗。蔡敏等[12]认为治疗时应抓住痰湿、瘀血、气滞这3个重要病理因素，在辨证的基础上重用祛湿利水、活血化瘀、疏肝理气之品，可大大提高疗效，阻止向肝硬化方向发展。辨证与辨病相结合，根据患者的特点随证加减。韩加强等[13]分3型论治脂肪肝：（1）痰湿内积型治则：燥湿化痰。方药：导痰汤合泽泻汤加味。（2）肝郁脾虚型治则：疏肝健脾。（3）痰瘀交阻型治则：化痰散结、祛瘀消积。佘大德分脾虚偏重和阴虚偏重2型。脾虚偏重者以参苓白术散合二陈汤加减；阴虚偏重者用自拟方加减。王娅玲[14]对有症状的脂肪肝患者，结合其症状、舌象、脉象，分以下4型论治：（1）痰湿中阻型。治拟燥湿化痰、理气降浊。三子养亲汤合四逆散加减。（2）肝郁气滞型。治拟疏肝理气活血，柴胡疏肝散加减。（3）瘀血阻络型。治拟活血化瘀通络，膈下逐瘀汤加减。（4）肝肾阴虚型治拟滋阴柔肾养肝，滋水清肝饮合六味地黄汤加减。罗军[15]按临证所见，认为单纯脂肪肝可按以下5种基本证型辨证论治：（1）脾虚痰湿型。治法：健脾化湿。方药：参苓白术散或二陈平胃散加减；（2）肝郁气滞型。治法：疏肝理气。方药：柴胡疏肝散加减；（3）湿热蕴结型。治法：清热化湿。方药：龙胆泻肝汤加减；（4）瘀血阻络型。治法：活血化瘀通络。方药：旋覆花汤或复元活血汤加减；（5）肝肾亏虚型。治法：补益肝肾。方药：六味地黄丸加减。袁建芬[16]临证常用以下5法辨治：（1）痰湿因脾：方用参苓白术散加减；（2）肝气郁结：方用柴胡疏肝散加减；（3）湿热内蕴型：方用茵陈蒿汤加减；（4）痰瘀互结：方用导痰汤合隔下逐瘀汤；（5）肝肾阴亏：方用一贯煎合六味地黄汤加减。曹建春[17]按中医辨证论治分为3型：（1）痰浊中阻型，治拟燥湿化痰祛浊，二陈汤合三子养亲汤加减；（2）脾气虚弱型，治拟益气健脾化痰，参苓白术散加减；（3）气滞血瘀型，治宜理气活血、化瘀通络，血府逐瘀汤加减。韩树颖[18]分5型辨证论治脂肪肝：（1）肝气郁滞型。治以疏肝理气以条达肝木，佐以化瘀通络法，常用柴胡疏肝散、香砂六君子汤合失笑散加减。（2）湿热内蕴型。治当以调理肝脾，清热利湿，理气通下为主，兼以和血化瘀通络。常用柴平汤、二陈汤合五苓散加减。（3）气滞血瘀型。治以扶正祛邪为主，活血化瘀通肝络，配养血柔肝以软化肝质，条达肝木，益气健脾以助气血生化之源。常用方：血府逐瘀汤合失笑散、一贯煎、养肝汤加减。（4）肝阴不足型。治以补益肝肾，化瘀以通肝络，健脾以助气血生化。常用方：六味地黄丸合一贯煎加减。（5）阴虚浊阻型。治以温补脾肾，柔肝疏肝化瘀。常用方：实脾饮、真武汤、济生肾气丸。 综上所述，脂肪肝临床辨证分型颇多，但以肝郁脾虚、湿热内蕴、痰浊阻滞、气滞血瘀、肝肾亏虚为主。各家治法方药不一，根据其病因而有“湿毒而治[19]” 、“痰治”、“瘀治”等不同的观点，也有活血化瘀、化痰散结、疏肝解郁、健脾化湿祛痰、补益肝肾等不同的治法。总体上是针对脂肪肝发病原因（痰、湿、瘀、滞）而立法，以疏肝理气、健脾化痰湿、活血祛瘀为基本治法。
2.2治则与治法翟成牛[20]认为健脾疏肝、祛痰化瘀是脂肪肝的治疗大法，其中健脾疏肝重在针对脂肪肝形成之病理基础，祛痰化瘀重在针对脂肪肝形成之病理关键。范红霞[21]认为脾失健运为其病本，是脂肪肝的发病基础，肝脾在生理病理上均相互影响，“知肝传脾，当先实脾”，通过健脾化湿，可使脾胃气化功能旺盛，有利于痰湿膏浊的消退和气血的化生。叶放[22]认为从脾论治脂肪肝是目前临床治疗的主要方法，因为脾气的亏损不仅是本病的始动环节，而且贯穿并影响疾病的全过程。治疗必然要抓住健运脾胃这一中心，配以疏肝、化痰、活血等法，实为治本之举。脾得健运则绝生痰生湿之源，痰湿之邪得运外出，最终疾病向愈；常用方药有平胃散、参苓白术散、枳术散等。陈静等[23]认为脂肪肝的治疗早期以肝郁气滞为主，进一步发展可能以痰湿、血瘀为主，晚期以肝肾不足为主，其病理因素始终贯穿发病全过程。辨证也需与辨病相结合，有主有次，或多环节并举，方可达到预期的效果。苏涟教授[24]主张脂肪肝的诊治应坚持辨证与辨病相结合，宏观与微观相结合，扶正与祛邪相结合的诊疗原则，总结提出脂肪肝的健脾、活血、柔肝的治则，以"去脂软肝汤"为基础辨证加减，临床多有效验。
3脂肪肝早期无证可辨时的论治
许多非酒精性脂肪肝患者在确诊时尚无肝脏疾病的任何症状和体征，大多通过B超检查出来，B超可检出脂肪含量达30%以上的脂肪肝；轻、中度血清转氨酶升高是非酒精性脂肪肝病例中最为多见的表现，也是实验室常见的异常指标[26]。对于这种无证可辨的情况，可以结合现代医学技术包括B超、血液生化及中医的四诊，以确定病证及方药[26]。许雪荷等[26]经过对有关文献的研究，归纳出对脂肪肝无证可辨时用药频率颇高的如柴胡、丹参、茵陈、山楂、泽泻、郁金、何首乌等中药。韩汉毅[27]应用中医“胆病从肝论治”的理论，用治胆之药（胆宁片）治疗“无证可辨”的脂肪肝，取得了较好的疗效。
一些有关病理细节研究的成果现在已经开始应用于中医临床，如无症状的糖尿病早期、高脂血症、脂肪肝等，现在中医临床并不因为它“无证可辨”而视而不见，而是自觉将四诊的触角深入体内，将早于证候发生的内在病理改变纳入诊治的范畴，借助现代临床科学仪器的检测，使与疾病相关的病理细节变化及时表达出来，根据各种检测指标的变化进行诊治[28]。
4思考和展望
综上说述，脂肪肝发病原因有多种，其临床上的辨证分型及治疗方法也有不同，体现了中医不同的治则可能通过影响脂肪肝发病同一阶段的不同环节或作用于疾病发展的不同阶段而发挥其疗效，这亦符合中医“同病异治”的原则。同时，这也造成了中医对脂肪肝的辨证、诊断和疗效判定缺乏统一的标准；另外，在脂肪肝无证可辨时的治则和治法，报导也不多；中药方剂常为多靶点、多环节作用，其作用机制不够明确。现阶段，应深入探索脂肪肝及其相关疾病的治疗过程中证治规律的应用特点；通过病证方结合的思路进行相关研究，以期揭示脂肪肝的病情演变规律及其中医药作用特点。
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