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摘 要 目的：探讨复杂胫骨平台骨折的手术治疗方法。方法：手术治疗复杂胫骨平台骨折37例，骨折类型按Schatzker分型，其中Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例，Ⅵ型3例，均经切开复位、钢板、螺钉内固定，骨缺损者同时予以植骨。结果：37例中35例获得1～5年随访，优良率83%。结论：复杂胫骨平台骨折宜手术治疗，手术方法根据患者的不同情况、不同的骨折类型而异。
关键词 胫骨平台 骨折 手术治疗
资料与方法
本组1997年～2004年8月37例，男29例，女8例；年龄19～58岁，平均34.6岁。左膝14例，右膝23例。受伤原因：交通伤24例，坠落伤9例，重物砸伤4例。骨折按Schatzker 分型，其中Ⅱ型 （外髁劈裂合并压缩骨折）15例，Ⅲ型（单纯中央压缩骨折）7例，Ⅳ型（内髁骨折）7例，Ⅴ型（双髁骨折）骨折5例，Ⅵ型（双髁骨折合并干骺端骨折）3例。合并伤：外侧副韧带损伤1例，内侧副韧带损伤2例，外侧半月板损伤4例，内侧半月板损伤3例，前交叉韧带损伤3例，后交叉韧带损伤2例。开放性骨折4例。
治疗方法：37例均行手术治疗，其中4例开放性骨折给予急诊手术，其余均在局部消肿后手术。根据骨折情况采用膝关节前外侧入路18例，前内侧入路9例，前正中入路3例，前外侧加后内侧入路7例。外侧劈裂、塌陷骨折可选用前外侧切口进入；内铡劈裂、塌陷为主的骨折可选用前内侧切口入路；内、外侧平台骨折可选用前外侧切口，必要时可辅以内侧切口进入；如内侧平台劈裂骨块偏后方，则辅以后内侧切口进入。切开关节囊，先检查半月板，若无损伤或仅周围分离，则应保留。切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面，掀开骨折的皮质骨块。塌陷严重者，用窄骨刀轻轻撬起塌陷的关节面，取自体髂骨修整后植入缺损处，用1.5mm克氏针从关节面下方约2mm处平行于关节面，穿过做临时固定，再行钢板、螺钉内固定，必要时应用骨栓（37例中有6例附加应用骨栓）。本组应有L型支持钢板10例，T型支持钢板7例，外侧解剖钢板10例，内铡解剖钢板2例，双钢板8例。修补半月板4例，摘除半月板3例，修补外侧副韧带损伤1例，内侧副韧带损伤1例，前交叉韧带3例，后交叉韧带1例。侧副韧带及交叉韧带损伤较轻者未做处理。术后放置引流管负压引流，棉垫加压包扎。术后当天进行股四头肌等长收缩锻炼，内固定牢固者，术后第3天开始行膝关节CPM功能锻炼，3个月后视具体情况逐渐负重。
结 果
术后有35例获得随访，时间1～5年。所有病例均未出现切口感染、筋膜室综合征、下肢深静脉血栓形成等并发症。获得随访的病例中，关节面塌陷＜3mm者5例，关节面塌陷≥3mm者6例，其余无塌陷。骨折均按时达到临床愈合。无明显内翻、外翻畸形，无内固定失败发生。膝关节功能按Rasmussen［１］评分标准，按疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度及关节稳定性5项内容评分（总分30分），本组优22例（≥27分，63%），良7例（26～20分，20%），可6例（19～10分，17%），优良率为83%.
讨 论
力学研究表明，若关节面“台阶”超过3mm，则关节接触压力明显增加：“台阶”小于1.5mm时，压力未见明显增加［２］。当塌陷、关节内外翻畸形导致关节不稳定时，其预后更差。大多数学者认为关节面的解剖复位可以促進关节软骨以透明软骨形式愈合，防止或延缓骨性关节炎发生。因此，根据以上生物力学特点，胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强内固定和塌陷骨折复位后的植骨，被认为是胫骨平台骨折复位满意三要素。为达到关节面无创性解剖复位，可利用内外髁骨折裂缝，用窄骨刀撬起塌陷的关节面；或将骨皮质掀开后，直视下用骨刀自下向上托起关节面。缺损处取自体髂骨植骨，并用细克氏针在关节面下横穿固定，可避免损伤关节软骨或加重关节面的损伤，有助于软骨以透明软骨形式愈合，减少创伤性关节炎的发生机会。同时要恢复膝关节正常的轴向对线关系，使胫骨关节的对合关系恢复，也可有效地减少创伤性关节炎的发生。为实现坚强内固定，所选用的钢板必须精确塑形，使其与骨干的外形相匹配，并注意近端拉力螺钉的方向和松紧度，拉力螺钉要平行于平台的关节面，通过植骨块或骨块的下方，螺钉松紧度要适宜，过度加压会导致平台变窄，关节面向上拱起影响正常的应力分布。
由于胫骨平台骨折伤情复杂，局部或全身合并伤常见，手术时机及内固定方式选择困难，粉碎骨折及骨质疏松患者术后可出现骨折复位再丢失［３］，因此复杂胫骨平台骨折复位不良率较高。
手术治疗的绝对指征包括：①开放性胫骨平台骨折；②胫骨平台骨折合并骨筋膜室综合征；③胫骨平台骨折合并急性血管损伤。
相对手术指征包括：①可导致不稳定的外侧平台骨折；②多数移位的内侧平台骨折；③多数移位的胫骨平台双髁骨折。
复杂的胫骨平台骨折，常合并不同程度的软组织损伤，治疗过程中要注意保护软组织，手术中禁止广泛剥离及对皮肤粗暴牵位、挤压，以免发生坏死。修复韧带时，要注意缝合的松紧度，避免破坏膝关节动力平衡，防止发生关节不稳。术后即刻制动有利于关节内渗液的吸收及关节周围软组织修复，促进关节稳定性的恢复［4］。
参考文献
1 Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairmernt of knee joint stability as an indicator for surgical treatment.J Bore Joint (Am)，1973，55:1331-1350
2 荣国威，王承武，主编.骨折.北京：人民卫生出版社，2004：1027
3 汤旭日，王秋根，张秋林.胫骨平台高度丢失的原因及对策.中华创伤骨科杂志，2004，6：260-263
4 王秋根，汤旭日，张秋林.胫骨平台骨折合并周围韧带损伤治疗探讨.中华创伤骨科杂志，2004，6：264-266
关键词 胫骨平台 骨折 手术治疗
资料与方法
本组1997年～2004年8月37例，男29例，女8例；年龄19～58岁，平均34.6岁。左膝14例，右膝23例。受伤原因：交通伤24例，坠落伤9例，重物砸伤4例。骨折按Schatzker 分型，其中Ⅱ型 （外髁劈裂合并压缩骨折）15例，Ⅲ型（单纯中央压缩骨折）7例，Ⅳ型（内髁骨折）7例，Ⅴ型（双髁骨折）骨折5例，Ⅵ型（双髁骨折合并干骺端骨折）3例。合并伤：外侧副韧带损伤1例，内侧副韧带损伤2例，外侧半月板损伤4例，内侧半月板损伤3例，前交叉韧带损伤3例，后交叉韧带损伤2例。开放性骨折4例。
治疗方法：37例均行手术治疗，其中4例开放性骨折给予急诊手术，其余均在局部消肿后手术。根据骨折情况采用膝关节前外侧入路18例，前内侧入路9例，前正中入路3例，前外侧加后内侧入路7例。外侧劈裂、塌陷骨折可选用前外侧切口进入；内铡劈裂、塌陷为主的骨折可选用前内侧切口入路；内、外侧平台骨折可选用前外侧切口，必要时可辅以内侧切口进入；如内侧平台劈裂骨块偏后方，则辅以后内侧切口进入。切开关节囊，先检查半月板，若无损伤或仅周围分离，则应保留。切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面，掀开骨折的皮质骨块。塌陷严重者，用窄骨刀轻轻撬起塌陷的关节面，取自体髂骨修整后植入缺损处，用1.5mm克氏针从关节面下方约2mm处平行于关节面，穿过做临时固定，再行钢板、螺钉内固定，必要时应用骨栓（37例中有6例附加应用骨栓）。本组应有L型支持钢板10例，T型支持钢板7例，外侧解剖钢板10例，内铡解剖钢板2例，双钢板8例。修补半月板4例，摘除半月板3例，修补外侧副韧带损伤1例，内侧副韧带损伤1例，前交叉韧带3例，后交叉韧带1例。侧副韧带及交叉韧带损伤较轻者未做处理。术后放置引流管负压引流，棉垫加压包扎。术后当天进行股四头肌等长收缩锻炼，内固定牢固者，术后第3天开始行膝关节CPM功能锻炼，3个月后视具体情况逐渐负重。
结 果
术后有35例获得随访，时间1～5年。所有病例均未出现切口感染、筋膜室综合征、下肢深静脉血栓形成等并发症。获得随访的病例中，关节面塌陷＜3mm者5例，关节面塌陷≥3mm者6例，其余无塌陷。骨折均按时达到临床愈合。无明显内翻、外翻畸形，无内固定失败发生。膝关节功能按Rasmussen［１］评分标准，按疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度及关节稳定性5项内容评分（总分30分），本组优22例（≥27分，63%），良7例（26～20分，20%），可6例（19～10分，17%），优良率为83%.
讨 论
力学研究表明，若关节面“台阶”超过3mm，则关节接触压力明显增加：“台阶”小于1.5mm时，压力未见明显增加［２］。当塌陷、关节内外翻畸形导致关节不稳定时，其预后更差。大多数学者认为关节面的解剖复位可以促進关节软骨以透明软骨形式愈合，防止或延缓骨性关节炎发生。因此，根据以上生物力学特点，胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强内固定和塌陷骨折复位后的植骨，被认为是胫骨平台骨折复位满意三要素。为达到关节面无创性解剖复位，可利用内外髁骨折裂缝，用窄骨刀撬起塌陷的关节面；或将骨皮质掀开后，直视下用骨刀自下向上托起关节面。缺损处取自体髂骨植骨，并用细克氏针在关节面下横穿固定，可避免损伤关节软骨或加重关节面的损伤，有助于软骨以透明软骨形式愈合，减少创伤性关节炎的发生机会。同时要恢复膝关节正常的轴向对线关系，使胫骨关节的对合关系恢复，也可有效地减少创伤性关节炎的发生。为实现坚强内固定，所选用的钢板必须精确塑形，使其与骨干的外形相匹配，并注意近端拉力螺钉的方向和松紧度，拉力螺钉要平行于平台的关节面，通过植骨块或骨块的下方，螺钉松紧度要适宜，过度加压会导致平台变窄，关节面向上拱起影响正常的应力分布。
由于胫骨平台骨折伤情复杂，局部或全身合并伤常见，手术时机及内固定方式选择困难，粉碎骨折及骨质疏松患者术后可出现骨折复位再丢失［３］，因此复杂胫骨平台骨折复位不良率较高。
手术治疗的绝对指征包括：①开放性胫骨平台骨折；②胫骨平台骨折合并骨筋膜室综合征；③胫骨平台骨折合并急性血管损伤。
相对手术指征包括：①可导致不稳定的外侧平台骨折；②多数移位的内侧平台骨折；③多数移位的胫骨平台双髁骨折。
复杂的胫骨平台骨折，常合并不同程度的软组织损伤，治疗过程中要注意保护软组织，手术中禁止广泛剥离及对皮肤粗暴牵位、挤压，以免发生坏死。修复韧带时，要注意缝合的松紧度，避免破坏膝关节动力平衡，防止发生关节不稳。术后即刻制动有利于关节内渗液的吸收及关节周围软组织修复，促进关节稳定性的恢复［4］。
参考文献
1 Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairmernt of knee joint stability as an indicator for surgical treatment.J Bore Joint (Am)，1973，55:1331-1350
2 荣国威，王承武，主编.骨折.北京：人民卫生出版社，2004：1027
3 汤旭日，王秋根，张秋林.胫骨平台高度丢失的原因及对策.中华创伤骨科杂志，2004，6：260-263
4 王秋根，汤旭日，张秋林.胫骨平台骨折合并周围韧带损伤治疗探讨.中华创伤骨科杂志，2004，6：264-266