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1 临床资料
某患者，36岁，因排卵障碍致原发不孕5年，经治疗后受孕，现宫内妊娠34+3周，反复阴道流少量液体2 d于2010年8月26日，9：00入院。患者近2 d无明显原因及诱因阴道流少量清液，每次内裤可湿透约3 cm×3 cm大，3~4次/d，无腹胀及阴道流血，无头晕、视物模糊等，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，食欲、睡眠好，二便正常，胎动正常。查体：T:36.4℃、P:82次/min、R:21次/min、BP:120/70 mm Hg。心肺无异常。产检：宫高：33 cm，腹围110 cm，胎位LOA，胎心140次/min，先露：头，未入盆。入院诊断：34+3周妊娠G1P0、L0A、胎膜早破、高龄初产、珍贵儿。查血常规：HGB:109 g/L、WBC:5.66×109/L、N:65.40%、L:25.40%、PLT:157×109/L。C-反应蛋白：1.6 mg/L。子宫附件B超（2010-08-26）：单胎头位，双顶径91 mm，脊柱连续性好，股骨长69 mm，羊水指数92，胎盘前左侧壁，胎心规律、胎动可见。
入院后给消毒外阴，阴道窥器暴露阴道后穹窿，未见液体自宫颈口流出，用pH试纸条放入阴道后穹窿测得PH<7；于后穹窿取少量分泌物镜下涂片未见羊齿状结晶；用3 ml生理盐水冲洗后穹窿，随后回吸，早孕试纸条测得结果为阴性。暂时无法确诊为胎膜早破，嘱患者卧床休息。至2010-08-26，15：00患者又出现少量阴道流清液2次，再次消毒外阴，阴道窥器暴露阴道后穹窿，用5 ml生理盐水冲洗后穹窿，随后回吸3 ml送实验室查尿素氮、肌酐值。阴道液肌酐浓度为87.1 μmol/L，阴道液尿素浓度选3.8 mmol/L，诊断为胎膜早破。即按胎膜早破处理：1.臀高卧位；2.保持外阴清洁；3.抗生素预防感染；4.地塞米松促胎肺成熟；5.口服舒喘灵；6.吸氧；7.监测胎心、胎动；8.每天复查血常规及C-反应蛋白。9. 饮食方面的护理指导孕妇进食高蛋白、高热量、清淡、易消化食物，以增加机体抵抗力；多进食纤维较多的蔬菜及水果，如：韭菜、青菜、香蕉等，使孕妇保持大便通畅。10. 心理护理 应对产妇生理、心理情况进行了解，评估产妇的生理心理状况，对分娩的相关知识进行有的放矢地教育与指导。11.与患者及其家属交待病情，综合评估胎儿现在已成熟，保胎治疗至孕35周可考虑终止妊娠。若发现羊膜腔感染征象随时终止妊娠。期待治疗过程中患者病情平稳，每天仍少量阴道流液2~3次，胎心、胎动好，血常规及C-反应蛋白无异常。于2010-09-01行剖宫产术，娩一2450 g重男婴，1 min阿氏评分8分（皮肤颜色1分，肌张力1分，余2分），给保暖、吸氧后5 min、10 min仍评8分，转入新生儿科观察，术中见羊水清、量约220 ml。产妇于术后5 d拆线出院。新生儿产后10 d顺利出院，现今母子平安。
2 讨论
在临产前的胎膜破裂称为胎膜早破，是常见的产科并发症，妊娠不满37周胎膜早破的发生率为2.0-3.5%［1］。正确诊断胎膜早破十分重要，因为漏诊后不能及时采取有效的治疗措施可能导致母婴感染、绒毛膜羊膜炎、早产；相反，误诊会导致不必要的治疗干预，如住院观察、引产率、早产率的上升。
胎膜早破的诊断标准:①病史：患者自诉有液体自阴道流出；②视诊：可见液体从阴道口流出或窥器检查见宫颈口有液体流出；③阴道分泌物pH值测定：pH值≥7.0为阳性；④结晶形成试验：从后穹隆吸出液体涂于玻片，镜检可见羊齿状结晶；⑤羊膜镜检查；⑥超声检查羊水量等。
临床上90%的胎膜早破可通过有阴道流液的病史、液体从阴道口流出或阴道窥器检查时有宫颈口流液而作出诊断。但若破口小、破口位置较高、流液量较少，破膜时间长，或阴道分泌物污染时，约10%的胎膜早破单纯依靠病史不能明确诊断［2］，需借助于阴道液pH测定、阴道分泌物涂片镜下找羊齿状结晶或其他检查来辅助诊断。阴道液pH虽然有操作简单、快速、无创伤等优点，但特异性不高，若阴道液被血液、尿液、精液及细菌性阴道炎的白带污染时，阴道pH可上升，试纸可出现假阳性 ［2］，破膜时间超过48 h，假阴性率达9.4%［3］。从阴道后穹隆取样查羊齿状结晶，虽可避免宫颈粘液的污染，但假阳性率和假阴性率也达5.8%和12.9%［2］。阴道分泌物β-hCG水平检测也有可能进行胎膜早破快速诊断，但是，如果阴道冲洗液中混有血液，假阳性率将明显升高，流出的羊水已排净或残留阴道少量的HCG被破坏，假阴性率将升高。羊膜镜检查虽可确诊有无胎膜早破，但该法为侵入性检查，易致感染。
Oliveira等［4］报道，孕13～20周羊水的平均肌酐及尿素浓度分别为0.6 mg/dl、23.03 mg/dl，与母体血清浓度相近；孕20周后羊水肌酐浓度逐渐上升，可高达母体血清浓度的2～4倍［5］。近年来国外已有临床研究，用阴道液肌酐值来诊断胎膜早破。张建平［6］等研究发现阴道液肌酐浓度选43.76 μmol/L为cutoff值时AUC达0.999，预测胎膜早破的敏感性为100%，特异性为97.5%；同时将阴道液尿素氮检测用于胎膜早破的临床，发现阴道液尿素氮浓度选2.70 mmol/L为cutoff值时，AUC达1.000，预测胎膜早破的敏感性及特异性均为100%，特异性较肌酐更好。
总之，临床中晚期我们怀疑胎膜早破，而常规检查无法明确诊断时，可考虑使用阴道液检查尿素氮、肌酐，协助我们尽早作出诊断，尽早处理，减少早产、母婴感染、脐带脱垂等并发症的出现。这一方法简单、方便、准确性高，这一方法的应用使得临床诊断可疑的病例进一步确诊会更加容易。
参考文献
［1］ 乐杰. 妇产科学.第七版.北京：人民卫生出版社，2008：137-138.
［2］ Kim YH, Park YW, Kwon HS, et al. Vaginal fluid beta-human chorionic gonadotropin level in the diagnosis of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand,2005,84(8):802-805.
［3］ Esim E, Turan C, Unal O, et al. Diagnosis of premature rupture of membranes by identification of beta-HCG in vaginal washing fluid. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,107(1):37-40.
［4］ Oliveira FR, Barros EG, Magalhaes JA. Biochemical profile of amniotic fluid for the assessment of fetal and renal development. Braz J Med Biol Res,2002,35(2):215-222.
［5］ Tyden O, Eriksson U, Agren H. Estimation of fetal maturity by amniotic Xuid cytology, creatinine, lecithin/sphingomyelin ratio and phosphe eidylglycerol. Gynecol Obstet Invest,1983,16:317-326.
［6］ 张建平.阴道冲洗液尿素肌酐诊断胎膜早破的价值.张建平大夫个人网站，2008-08.
某患者，36岁，因排卵障碍致原发不孕5年，经治疗后受孕，现宫内妊娠34+3周，反复阴道流少量液体2 d于2010年8月26日，9：00入院。患者近2 d无明显原因及诱因阴道流少量清液，每次内裤可湿透约3 cm×3 cm大，3~4次/d，无腹胀及阴道流血，无头晕、视物模糊等，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，食欲、睡眠好，二便正常，胎动正常。查体：T:36.4℃、P:82次/min、R:21次/min、BP:120/70 mm Hg。心肺无异常。产检：宫高：33 cm，腹围110 cm，胎位LOA，胎心140次/min，先露：头，未入盆。入院诊断：34+3周妊娠G1P0、L0A、胎膜早破、高龄初产、珍贵儿。查血常规：HGB:109 g/L、WBC:5.66×109/L、N:65.40%、L:25.40%、PLT:157×109/L。C-反应蛋白：1.6 mg/L。子宫附件B超（2010-08-26）：单胎头位，双顶径91 mm，脊柱连续性好，股骨长69 mm，羊水指数92，胎盘前左侧壁，胎心规律、胎动可见。
入院后给消毒外阴，阴道窥器暴露阴道后穹窿，未见液体自宫颈口流出，用pH试纸条放入阴道后穹窿测得PH<7；于后穹窿取少量分泌物镜下涂片未见羊齿状结晶；用3 ml生理盐水冲洗后穹窿，随后回吸，早孕试纸条测得结果为阴性。暂时无法确诊为胎膜早破，嘱患者卧床休息。至2010-08-26，15：00患者又出现少量阴道流清液2次，再次消毒外阴，阴道窥器暴露阴道后穹窿，用5 ml生理盐水冲洗后穹窿，随后回吸3 ml送实验室查尿素氮、肌酐值。阴道液肌酐浓度为87.1 μmol/L，阴道液尿素浓度选3.8 mmol/L，诊断为胎膜早破。即按胎膜早破处理：1.臀高卧位；2.保持外阴清洁；3.抗生素预防感染；4.地塞米松促胎肺成熟；5.口服舒喘灵；6.吸氧；7.监测胎心、胎动；8.每天复查血常规及C-反应蛋白。9. 饮食方面的护理指导孕妇进食高蛋白、高热量、清淡、易消化食物，以增加机体抵抗力；多进食纤维较多的蔬菜及水果，如：韭菜、青菜、香蕉等，使孕妇保持大便通畅。10. 心理护理 应对产妇生理、心理情况进行了解，评估产妇的生理心理状况，对分娩的相关知识进行有的放矢地教育与指导。11.与患者及其家属交待病情，综合评估胎儿现在已成熟，保胎治疗至孕35周可考虑终止妊娠。若发现羊膜腔感染征象随时终止妊娠。期待治疗过程中患者病情平稳，每天仍少量阴道流液2~3次，胎心、胎动好，血常规及C-反应蛋白无异常。于2010-09-01行剖宫产术，娩一2450 g重男婴，1 min阿氏评分8分（皮肤颜色1分，肌张力1分，余2分），给保暖、吸氧后5 min、10 min仍评8分，转入新生儿科观察，术中见羊水清、量约220 ml。产妇于术后5 d拆线出院。新生儿产后10 d顺利出院，现今母子平安。
2 讨论
在临产前的胎膜破裂称为胎膜早破，是常见的产科并发症，妊娠不满37周胎膜早破的发生率为2.0-3.5%［1］。正确诊断胎膜早破十分重要，因为漏诊后不能及时采取有效的治疗措施可能导致母婴感染、绒毛膜羊膜炎、早产；相反，误诊会导致不必要的治疗干预，如住院观察、引产率、早产率的上升。
胎膜早破的诊断标准:①病史：患者自诉有液体自阴道流出；②视诊：可见液体从阴道口流出或窥器检查见宫颈口有液体流出；③阴道分泌物pH值测定：pH值≥7.0为阳性；④结晶形成试验：从后穹隆吸出液体涂于玻片，镜检可见羊齿状结晶；⑤羊膜镜检查；⑥超声检查羊水量等。
临床上90%的胎膜早破可通过有阴道流液的病史、液体从阴道口流出或阴道窥器检查时有宫颈口流液而作出诊断。但若破口小、破口位置较高、流液量较少，破膜时间长，或阴道分泌物污染时，约10%的胎膜早破单纯依靠病史不能明确诊断［2］，需借助于阴道液pH测定、阴道分泌物涂片镜下找羊齿状结晶或其他检查来辅助诊断。阴道液pH虽然有操作简单、快速、无创伤等优点，但特异性不高，若阴道液被血液、尿液、精液及细菌性阴道炎的白带污染时，阴道pH可上升，试纸可出现假阳性 ［2］，破膜时间超过48 h，假阴性率达9.4%［3］。从阴道后穹隆取样查羊齿状结晶，虽可避免宫颈粘液的污染，但假阳性率和假阴性率也达5.8%和12.9%［2］。阴道分泌物β-hCG水平检测也有可能进行胎膜早破快速诊断，但是，如果阴道冲洗液中混有血液，假阳性率将明显升高，流出的羊水已排净或残留阴道少量的HCG被破坏，假阴性率将升高。羊膜镜检查虽可确诊有无胎膜早破，但该法为侵入性检查，易致感染。
Oliveira等［4］报道，孕13～20周羊水的平均肌酐及尿素浓度分别为0.6 mg/dl、23.03 mg/dl，与母体血清浓度相近；孕20周后羊水肌酐浓度逐渐上升，可高达母体血清浓度的2～4倍［5］。近年来国外已有临床研究，用阴道液肌酐值来诊断胎膜早破。张建平［6］等研究发现阴道液肌酐浓度选43.76 μmol/L为cutoff值时AUC达0.999，预测胎膜早破的敏感性为100%，特异性为97.5%；同时将阴道液尿素氮检测用于胎膜早破的临床，发现阴道液尿素氮浓度选2.70 mmol/L为cutoff值时，AUC达1.000，预测胎膜早破的敏感性及特异性均为100%，特异性较肌酐更好。
总之，临床中晚期我们怀疑胎膜早破，而常规检查无法明确诊断时，可考虑使用阴道液检查尿素氮、肌酐，协助我们尽早作出诊断，尽早处理，减少早产、母婴感染、脐带脱垂等并发症的出现。这一方法简单、方便、准确性高，这一方法的应用使得临床诊断可疑的病例进一步确诊会更加容易。
参考文献
［1］ 乐杰. 妇产科学.第七版.北京：人民卫生出版社，2008：137-138.
［2］ Kim YH, Park YW, Kwon HS, et al. Vaginal fluid beta-human chorionic gonadotropin level in the diagnosis of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand,2005,84(8):802-805.
［3］ Esim E, Turan C, Unal O, et al. Diagnosis of premature rupture of membranes by identification of beta-HCG in vaginal washing fluid. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,107(1):37-40.
［4］ Oliveira FR, Barros EG, Magalhaes JA. Biochemical profile of amniotic fluid for the assessment of fetal and renal development. Braz J Med Biol Res,2002,35(2):215-222.
［5］ Tyden O, Eriksson U, Agren H. Estimation of fetal maturity by amniotic Xuid cytology, creatinine, lecithin/sphingomyelin ratio and phosphe eidylglycerol. Gynecol Obstet Invest,1983,16:317-326.
［6］ 张建平.阴道冲洗液尿素肌酐诊断胎膜早破的价值.张建平大夫个人网站，2008-08.