论文部分内容阅读
北京时间2013年7月7日3点28分,韩亚航空公司一架波音777飞机在旧金山着陆时,尾翼与跑道相撞,发生事故,造成两人死亡,180多人受伤。事故发生六天后,一名此前在事故中受伤的女生被证明死亡,成为此次空难的第三名遇难者。而这却不是韩国航空第一次发生空难事故。
“事故的翅膀”
上个世纪90年代,韩国两大航空公司接连发生事故,曾引起舆论声讨一片。韩国《东亚日报》甚至将被称为“韩国的翅膀”的大韩航空称为“事故的翅膀”。20年过后,为何事故的翅膀再次扇动?
韩亚航空事故发生四天后,在结束事故现场调查之前的最后一次发布会上,美国国家运输安全委员会主席赫斯曼表示,未发现飞机在失事前存在机体故障的证据。目前,韩美双方组成的联合调查组针对韩亚航空的现场调查已经结束,不过最终的调查报告还得至少等待一年。而到事故发生后的第五天,韩亚航空在中国多家媒体刊载道歉信,向中国人民道歉。
韩亚航空公司成立于1988年,是韩国两大航空公司之一。1994年开通了韩国至北京、上海的航线,如今它已成为来往中韩之间航线最密集的航空公司。韩国的航空公司一向以优质的服务著称,其中韩亚航空连续多年被世界著名航空业调查机构斯卡特略克公司评为最高等的五星级公司。然而,甜美的微笑,舒适的座椅,美味的食物背后,真正人命攸关的飞行安全问题是否也是五星级?
美国有线新闻网以“韩亚航空飞行员是否有足够时长经验驾驶波音777”的题目撰文,对韩亚公司的人员安排提出质疑。文中还引述了一位拥有20年驾龄的老飞行员的话:“飞行员会告诉你43小时实飞经验并不算太多,这个阶段的飞行员可能还没有完全适应新机型。要成长为某机型的飞行老手,我们认为他至少要在该机型上有100小时左右的实飞经验。”
不仅首次驾驶波音777在旧金山机场降落的李强国机长的经验不足,同航班的飞行指导李政民事实上也是首次担任波音777的培训教官。那么韩亚航空这种新手带新手的驾驶员搭配是否合理呢?
8509事件
韩国已经是新兴发达经济体,然而自上个世纪以来的航空安全问题不佳一直是个老问题。1993年7月26日,韩亚航空733航班因恶劣天气在韩国木浦坠毁,68人遇难,44人受伤;1997年8月6日,大韩航空801次航班在关岛机场降落前坠毁,包括机组人员在内的254人中,有228人遇难;1999年12月22日,起飞55秒后,大韩航空货运8509号班机以下倾40度,左倾90度的离奇角度撞向地面,机组四人全员罹难。美国《外交政策》杂志披露:“20世纪90年代,韩国大韩航空在恶性事故排行榜上位列首位,10年死亡311人,为此,美国国防人员曾被严禁乘坐大韩航空公司的航班。”
低事故率被视为航空公司的生命线,然而对于一个大型航空公司来说,频发的恶性事故无异于自取恶果。那么,这里面究竟有什么难以克服的顽疾呢?美国《纽约客》曾撰文指出,韩国的等级文化对航空安全具有一定影响。文章作者马尔科姆·格拉德威尔表示:“人们必须弄清对航空安全影响最大的因素是什么。这个因素并不是飞机本身,不是硬件,而是飞行员,以及他们之间的沟通方式。如果他们能开诚布公,清楚地交流,将能使空难发生率最小化。”
1999年大韩航空的那次空难为格拉德威尔的理论提供了作证。大韩航空的波音747飞机在塔台指示下开始升空,从伦敦飞往意大利米兰。当时驾驶舱内有57岁的机长朴德圭,33岁的副机长尹姬直和一名工程师。机长是一名曾驾驶韩国战斗机的退伍军人。当飞机攀升到2500英尺时开始转向,当时测距装置显示飞机需要向左偏转1.5海里,机长朴德圭试图让飞机向左转弯,然而他面前的航空地平仪却显示飞机并没有转向,接着,8509号航班飞机一头栽向地面,机毁人亡。从起飞到坠毁,整个事故用了不到一分钟。
粗陋的企业文化
英国航空事故调查局从8509航班损毁严重的磁带中复原了一段录音,录音透露了一个非常重要的信息,飞机从斯坦斯特德机场起飞时,驾驶舱里曾发出警报声。然而机舱里的飞行员完全无视警报声,没有人对此警报作出讨论,而当时航空地平仪已经发生了故障。
事后证明,虽然机长面前的地平仪坏了,但副机长面前的地平仪仍然可以正常工作,并显示飞机倾斜的角度越来越大。英国航空事故调查局技术员大卫·米勒指出:“副机长应该告诉机长地平仪的警示灯已灭,很难理解为什么当时他没有反应。但我认为这相当程度上取决于他们的文化。”
事后,美国全国广播公司如此评价:“韩国的权威结构体现在航空业中,韩国的传统并不鼓励副机长去挑战资深的机长。军事化的训练更强化了民众头脑中的等级观念,宁三缄其口,莫越级谏言。”英国事故调查局最后发布的事故调查报告认为,事故中的机组人员缺乏交流,他们并不像一个机组,更像是一个核心人物说了算,其他人只是打打下手;航班上的工程师已经指出飞机严重倾斜,且警报声响起,但副机长选择忽略警报,没有及时指出机长的失误,最终酿成事故。
调查报告还提到,韩国军方对韩国航空公司有很深的的影响。大韩航空公司成立于1969年,当时公司只从部队里招收飞行员。直到1989年才在济州岛建立飞行学院,从普通民众中选拔和培养飞行员。通常,一名飞行员是韩国空军的战斗机退役驾驶员,那么他的晋升速度会很快,飞3到4年就可以成为大型喷气式客机的机长,而在美国要达到这一职位,飞行员至少要飞行10年。据《华尔街日报》报道,上世纪90年代的大韩航空除去外籍飞行员,95%的机长都是前空军飞行员,而济州岛飞行学院毕业的飞行员晋升机长的可能性几乎为零。
这种因社会等级产生的沉默文化或许能解释今年韩亚空难发生时航班机组人员的言行。乘务长在飞机停止滑动的第一时间找到了机长,当时她敲了敲驾驶舱的门,问:“机长,你还好吗?”机长表示没问题。乘务长请示是否应该开始疏散乘客,而机长却说:“等等。”《美国洛杉矶时报》援引韩亚航空的事故录音报道称:“很明显,事故发生前的一段时间,失事飞机的飞行员并没有很好地讨论。”而韩国的《中央日报》报道称,根据副机长宋东元的陈述,着陆时飞行员之间未能顺利沟通。事故发生前,坐在副机长座位上的宋东元曾多次向机长李强国和飞行指导李政民提醒下降速度太快,但前排的两位飞行员没有反应。
没有人会否认韩国航空业这几年在航空安全管理上取得的进步,特别是在2000年后韩国航空重大事故率的下降,让航空业的形象有所改善。但是这一次的事故还是给韩国的航空业又一次敲响了警钟。虽然无人可以预测下一次事故的时间,但每一次的事故都应该成为航空业总结和反思的机会。排除掉所有偶然性的因素之外,每次事故的背后会不会有管理上的漏洞,是不是还有深层次上的企业文化的隐患呢?只有在彻底梳理好“事故的翅膀”之后,以上问题才能真正的找到答案。
“事故的翅膀”
上个世纪90年代,韩国两大航空公司接连发生事故,曾引起舆论声讨一片。韩国《东亚日报》甚至将被称为“韩国的翅膀”的大韩航空称为“事故的翅膀”。20年过后,为何事故的翅膀再次扇动?
韩亚航空事故发生四天后,在结束事故现场调查之前的最后一次发布会上,美国国家运输安全委员会主席赫斯曼表示,未发现飞机在失事前存在机体故障的证据。目前,韩美双方组成的联合调查组针对韩亚航空的现场调查已经结束,不过最终的调查报告还得至少等待一年。而到事故发生后的第五天,韩亚航空在中国多家媒体刊载道歉信,向中国人民道歉。
韩亚航空公司成立于1988年,是韩国两大航空公司之一。1994年开通了韩国至北京、上海的航线,如今它已成为来往中韩之间航线最密集的航空公司。韩国的航空公司一向以优质的服务著称,其中韩亚航空连续多年被世界著名航空业调查机构斯卡特略克公司评为最高等的五星级公司。然而,甜美的微笑,舒适的座椅,美味的食物背后,真正人命攸关的飞行安全问题是否也是五星级?
美国有线新闻网以“韩亚航空飞行员是否有足够时长经验驾驶波音777”的题目撰文,对韩亚公司的人员安排提出质疑。文中还引述了一位拥有20年驾龄的老飞行员的话:“飞行员会告诉你43小时实飞经验并不算太多,这个阶段的飞行员可能还没有完全适应新机型。要成长为某机型的飞行老手,我们认为他至少要在该机型上有100小时左右的实飞经验。”
不仅首次驾驶波音777在旧金山机场降落的李强国机长的经验不足,同航班的飞行指导李政民事实上也是首次担任波音777的培训教官。那么韩亚航空这种新手带新手的驾驶员搭配是否合理呢?
8509事件
韩国已经是新兴发达经济体,然而自上个世纪以来的航空安全问题不佳一直是个老问题。1993年7月26日,韩亚航空733航班因恶劣天气在韩国木浦坠毁,68人遇难,44人受伤;1997年8月6日,大韩航空801次航班在关岛机场降落前坠毁,包括机组人员在内的254人中,有228人遇难;1999年12月22日,起飞55秒后,大韩航空货运8509号班机以下倾40度,左倾90度的离奇角度撞向地面,机组四人全员罹难。美国《外交政策》杂志披露:“20世纪90年代,韩国大韩航空在恶性事故排行榜上位列首位,10年死亡311人,为此,美国国防人员曾被严禁乘坐大韩航空公司的航班。”
低事故率被视为航空公司的生命线,然而对于一个大型航空公司来说,频发的恶性事故无异于自取恶果。那么,这里面究竟有什么难以克服的顽疾呢?美国《纽约客》曾撰文指出,韩国的等级文化对航空安全具有一定影响。文章作者马尔科姆·格拉德威尔表示:“人们必须弄清对航空安全影响最大的因素是什么。这个因素并不是飞机本身,不是硬件,而是飞行员,以及他们之间的沟通方式。如果他们能开诚布公,清楚地交流,将能使空难发生率最小化。”
1999年大韩航空的那次空难为格拉德威尔的理论提供了作证。大韩航空的波音747飞机在塔台指示下开始升空,从伦敦飞往意大利米兰。当时驾驶舱内有57岁的机长朴德圭,33岁的副机长尹姬直和一名工程师。机长是一名曾驾驶韩国战斗机的退伍军人。当飞机攀升到2500英尺时开始转向,当时测距装置显示飞机需要向左偏转1.5海里,机长朴德圭试图让飞机向左转弯,然而他面前的航空地平仪却显示飞机并没有转向,接着,8509号航班飞机一头栽向地面,机毁人亡。从起飞到坠毁,整个事故用了不到一分钟。
粗陋的企业文化
英国航空事故调查局从8509航班损毁严重的磁带中复原了一段录音,录音透露了一个非常重要的信息,飞机从斯坦斯特德机场起飞时,驾驶舱里曾发出警报声。然而机舱里的飞行员完全无视警报声,没有人对此警报作出讨论,而当时航空地平仪已经发生了故障。
事后证明,虽然机长面前的地平仪坏了,但副机长面前的地平仪仍然可以正常工作,并显示飞机倾斜的角度越来越大。英国航空事故调查局技术员大卫·米勒指出:“副机长应该告诉机长地平仪的警示灯已灭,很难理解为什么当时他没有反应。但我认为这相当程度上取决于他们的文化。”
事后,美国全国广播公司如此评价:“韩国的权威结构体现在航空业中,韩国的传统并不鼓励副机长去挑战资深的机长。军事化的训练更强化了民众头脑中的等级观念,宁三缄其口,莫越级谏言。”英国事故调查局最后发布的事故调查报告认为,事故中的机组人员缺乏交流,他们并不像一个机组,更像是一个核心人物说了算,其他人只是打打下手;航班上的工程师已经指出飞机严重倾斜,且警报声响起,但副机长选择忽略警报,没有及时指出机长的失误,最终酿成事故。
调查报告还提到,韩国军方对韩国航空公司有很深的的影响。大韩航空公司成立于1969年,当时公司只从部队里招收飞行员。直到1989年才在济州岛建立飞行学院,从普通民众中选拔和培养飞行员。通常,一名飞行员是韩国空军的战斗机退役驾驶员,那么他的晋升速度会很快,飞3到4年就可以成为大型喷气式客机的机长,而在美国要达到这一职位,飞行员至少要飞行10年。据《华尔街日报》报道,上世纪90年代的大韩航空除去外籍飞行员,95%的机长都是前空军飞行员,而济州岛飞行学院毕业的飞行员晋升机长的可能性几乎为零。
这种因社会等级产生的沉默文化或许能解释今年韩亚空难发生时航班机组人员的言行。乘务长在飞机停止滑动的第一时间找到了机长,当时她敲了敲驾驶舱的门,问:“机长,你还好吗?”机长表示没问题。乘务长请示是否应该开始疏散乘客,而机长却说:“等等。”《美国洛杉矶时报》援引韩亚航空的事故录音报道称:“很明显,事故发生前的一段时间,失事飞机的飞行员并没有很好地讨论。”而韩国的《中央日报》报道称,根据副机长宋东元的陈述,着陆时飞行员之间未能顺利沟通。事故发生前,坐在副机长座位上的宋东元曾多次向机长李强国和飞行指导李政民提醒下降速度太快,但前排的两位飞行员没有反应。
没有人会否认韩国航空业这几年在航空安全管理上取得的进步,特别是在2000年后韩国航空重大事故率的下降,让航空业的形象有所改善。但是这一次的事故还是给韩国的航空业又一次敲响了警钟。虽然无人可以预测下一次事故的时间,但每一次的事故都应该成为航空业总结和反思的机会。排除掉所有偶然性的因素之外,每次事故的背后会不会有管理上的漏洞,是不是还有深层次上的企业文化的隐患呢?只有在彻底梳理好“事故的翅膀”之后,以上问题才能真正的找到答案。