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[摘要]：目的 探讨重症监护室呼吸机不同管道更换时间对呼吸机相关性肺炎的影响。方法 将120例在怀集县人民医院重症监护室（ICU）患者按照入院时间顺序分为对照组及观察组，每组各60例，对照组每日上午进行管道更换，观察组每4d进行管道更换，比较二组患者VAP发生率、呼吸机进出气口细菌定植培养情况。结果 观察组VAP发生9例，占比22.5%，显著低于对照组的VAP 26例（65.0%），观察组进气口第96h的定植细菌培养阳性率显著低于对照组（27.5% vs67.5%），结论 重症监护患者呼吸机管道每4d更换的VAP发生率显著低于每日更换，出气口细菌定植培养阳性率高于进气口，每4d更换管道的进、出气口的定植细菌培养阳性率要低于每日更换。
[关键词] 重症监护室；呼吸机；管道更换时间；呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指在应用机械通气治疗及停用机械通气将人工气道拨除后48h内发生的肺部实质性感染的炎症[1]，是机械通气中常见的并发症。报道显示病死率极高[2]。引发VAP感染的因素较多，如患者的机械通气时间、胃部插管、抗生素使用、意识障碍、制酸药使用及管道维护等[3-4]。呼吸机管道管理在控制VAP发生十分重要，《机械通气临床应用指南(2006) 》指出[5]，延长更换管道时间并不会明显增加VAP发生的可能，其推荐对机械通气患者呼吸机管道并不需要频繁的更换，若出现污染可及时更换。目前国内对于呼吸机管道的更换时间经历了从每日更换至每7d更换的过程，但临床上对于每7d更换呼吸机管道仍旧存在较大的争议，有研究发现[6]，对慢性阻塞性肺疾病患者，每4d更换呼吸机管道呼吸机管道的定植细菌培养阳性率、VAP发生率、病死率均要低于每日更换及每7d更换。为了研究呼吸机管道更换频率对重症监护患者机械通气VAP发生率的影响，本文回顾性分析了我院采用不同时间更换呼吸管道对VAP感染及呼吸机进出气口细菌培养结果的影响，现报道如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料 将2008年2月至2013年2月重症监护室收治的需要进行机械通气患者120例作为研究对象，所有患者的机械统通气时间均>4d。按照患者入院治疗的时间顺序分为二组，每组各60例，对照组中男46例，女14例，年龄56-81岁，平均年龄68.6±7.9岁，入院后APACHE评分为18-32分，平均24.9±4.8分，其中慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者16例，重症哮喘9例，重症肺炎7例，其它8例；观察组患者中男43例，女17例，年龄53-87岁，平均年龄70.1±8.2岁，入院后APACHE评分为19-33分，平均25.8±5.1分，其中慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者20例，重症哮喘8例，重症肺炎7例，其它5例。二组患者在年龄、性别、机械通气原因及APACHE评分相比较无明显统计学差异，P >0.05，具有可比性。
1.2 呼吸机管道更换方法 管道更换由3名医务人员完成。a ：1名护理人员迅速分离延长进气端管道、湿化罐端管道、连接管及出气端各管道， b：另1名护士将准备好的管道依据气流方向进行依次连接，后连接可吸痰延长管。c：在管道更换时，医生持呼吸囊接气管导管，按照12-20次/min的频率进行按压，过程中密切观察患者的生命体征变化。管道更换时间如下：对照组患者 每日上午进行1次，观察组患者每4d更换一次。呼吸机管道消毒采用化学消毒剂进行彻底清洗和浸泡消毒并烘干后，将其进行保存备用。
1.3 检测方法 二组患者均在呼吸机使用24h、48h、72h及96h时，在呼吸机管道前采集呼吸机进气口、出气口螺纹管内的表面标本，标本采集方法：1名护士分离呼吸机管道进气口及出气口连接处，另1名护士，带无菌手套，采用生理盐水对呼吸管道的进气口及出气口2cm快速旋转5次，后置放于生理盐水试管中，送检。标本鉴定方法：细菌培养采用血琼脂平板及伊红美兰琼脂，连续2次培养出同一菌株确定为病原菌，并采用杜邦全自动微生物鉴定仪对菌种进行鉴定及药敏分析。
1.4 观察指标 VAP判断方法[7] 指在进行有创机械通气≥48 h以上，待呼吸机拔管后的48h内具备下列表现中的2项或2项以上① 发热 患者体温≥38℃或与基础体温比较，上升1°；② 患者外周血中白细胞数量（WBC）>10.0×109/L或<4.0×109/L；③ 对脓性支气管分泌物进行涂片检查后可见白细胞>25/LP，鳞状上皮细胞<10/LP，并培养出潜在的呼吸道病原细菌；④ 经由x线胸部检查可见有进展性或新的侵润行病灶。
1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS15.0统计学软件，计数资料采用卡方检验，以P <0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 VAP发生率比较 观察组的VAP发病率明显低于对照组，P <0.05。详见表1。
表1 二组患者的VAP发生数及发病率情况比较（n，%）
组别 例数 VAP发生数 发病率
对照组 60 39 65.0
观察组 60 8 13.3
注：观察组与对照组比较χ2=33.611，P <0.001。
2.2 观察组 观察组在第24h、48h及72h的定植菌与对照组相比较无明显统计学差异，P >0.05，观察组在第96h的定植菌培养阳性明显低于对照组的阳性培养率显著低于对照组，P <0.05；观察组在第48h、72h及96h的定植细菌培养阳性率显著对于对照组，P <0.05。详见表2、表3 。
表2 二组患者进气口24h、48h、72h及96h的定植细菌培养阳性结果
组别 例数 第24h 第48h 第72h 第96h
对照组 60 5（8.3） 9（15） 11（18.3） 27（45）
观察组 60 1（1.6） 4（6.6） 6（10） 11（18.3）*
χ2值
p值 2.807
0.094 2.157
0.142 1.713
0.191 9.859
0.002
表3 二组患者出气口24h、48h、72h及96h的定植细菌培養阳性结果
组别 例数 第24h 第48h 第72h 第96h
对照组 60 6（10） 18（30） 20（33） 29（48.3）
观察组 60 2（3.3） 5（8.3）* 9（15）* 13（21.6）*
χ2值
p值
2.143
0.143 9.090
0.003 5.502
0.019 9.377
0.002
注：*表示同一时间点与对照组比较有统计学差异，P <0.05
3 讨论
呼吸及相关肺炎是医院内获得性肺炎的最为常见的一种，是机械通气最为常见的并发症之一，报道[2]显示VAP的发病率在我国重症监护室的发病率高达51.4%-74.4%，徐小勇[8]认为在ICU内的VAP发生，90%源于机械通气。机械通气患者一旦发生VAP，一方面增加了患者的住院时间、医疗费用，严重者可能威胁患者的生命安全，VAP的死亡率国外报道为20-71%。李志莹[3]的研究发现影响呼吸机相关肺炎的相关因素主要有：患者的年龄、机械通气时间、抗生素联用、意识障碍、胃管留置及制酸药的使用。
周红[4]的研究认为呼吸机气路管道系统的污染是VAP发生的重要原因。王力红[11]在对呼吸机引发院内感染的研究后认为引发院内同源特征感染的病菌主要来源为呼吸机。患者在使用了消毒不严格的呼吸机，在呼吸机管道系统内的定植细菌可能伴随喷射气流进入患者的呼吸道内，在重症监护患者身体器官功能下降明显，身体抵抗力较低的情况下极为容易引发VAP。
管道的有效维护、呼吸机的清洁消毒是目前国内ICU中常规的护理工作，通过表1可知，在对ICU机械通气每4d进行管道维护患者的VAP发生率显著对于每日进行管道维护的患者，P <0.05。提示过于频繁或过长时间的管道维护均可能增加VAP发生的高风险性，呼吸机管道维护的每周间隔时间过长，管道的污染更加严重，病原菌的阳性率更高，VAP的发生率也提升。早期美国对ICU呼吸机管道系统更换的建议为每24h内进行更换，主要原因为机械通气的无菌操作不规范[9]。Craven D E [10]的研究认为每日对呼吸管道进行维护，明显增加了患者翻动及呼吸机操作的频率，更容易将冷凝水灌入患者的气道，呼吸机中的冷凝水含有大量的细菌，增加了VAP的风险。同时在对呼吸机管道进行更换并不是绝对的无创性操作，对于危重症患者进行机械通气更换管道时采用人工辅助通气，该过程亦可能将残留于呼吸囊内的细菌带入呼吸道的风险，增加了VAP发生的可能。
本文的研究发现呼吸机出气口的细菌培养阳性高于进气口，这与呼吸机管道回路中气流经由管道的进气口段，经气体的交换后经由气流出口端排出有关，气流交换过程中，容易被患者的血液、痰液等污染。这提示在临床护理工作中应更重视出气口细菌的污染问题。本研究还发现采用每4d更换一次管道的进气口、出气口的细菌培养阳性率要低于每天更换及每7d更换一次的阳性率，这与频繁更换管道时无菌操作不规范，细菌被带入呼吸道引发感染及管道更换时给患者增加更大的心理压力有关[11]。而长时间不更换管道，容易造成细菌在管道中定植，在呼吸通气中，患者更容易将管道内的污染物吸入引发感染。
参考文献
[1] 万晓红，黄青青，万林骏，等.外科重症监护室呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原学特点[J].中国感染控制杂志，2008，7(2): 106-110.
[2] 彭夔，艾宇航.重症监护室患者人工气道相关肺炎调查分析[J].中国感染控制杂志，2005，32(4):23-226.
[3] 李志莹，庄鹏，宋冰，等.重症监护室呼吸机相关性肺炎的危险因素和病原菌分析[J].广东医学，2009，30（2）：255-256.
[4] 周红，王月云，敖薪，等.呼吸机内部气路管道系统消毒方法的研究[J].中华医院感染学杂志，2008，18（2）：215-217.
[5] 中華医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)[J].中国危重病急救医学，2007，19(2):66.
[6] 熊玉梅.呼吸机管道更换时间对食管癌术后患者呼吸机相关性肺炎的影响[J].护理学 报，2006，13（10）：10-12.
[7] 张亚莉，耿穗娜，汪能平，等.呼吸机相关性肺炎临床与病原学特点分析[J].中华医院感染学杂志，2006，16(4): 453-456.
[8] 徐小勇，魏淑珍，张峰，等.热湿交换器和加热湿化器对呼吸机相关性肺炎的预防价值[J].中国呼吸与危重监护杂志，2011，10（3）：241-245.
[9] 谭素勤.密闭式与开放式吸痰对气管切开行机械通气患者肺部感染菌群的影响[J].按摩与康复医学（下旬刊），2012，3(6):59-60.
[10] Craven D E, Kunches L M, Kilinsky V, et a1. Risk Factors for Pneumonia and Fatality in Patlents Receiving continuous Mechanical Ventilation[ J ]. Am Rev Respir Dis, 1986,133:792- 796.
[11] 陈薅，陈维进.机械通气相关肺炎危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2000，10（2）：84-85.
作者简介：聂许妹，职称:主管护师学历:大专籍贯:广东怀集出生:1978年1月10日，
[关键词] 重症监护室；呼吸机；管道更换时间；呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指在应用机械通气治疗及停用机械通气将人工气道拨除后48h内发生的肺部实质性感染的炎症[1]，是机械通气中常见的并发症。报道显示病死率极高[2]。引发VAP感染的因素较多，如患者的机械通气时间、胃部插管、抗生素使用、意识障碍、制酸药使用及管道维护等[3-4]。呼吸机管道管理在控制VAP发生十分重要，《机械通气临床应用指南(2006) 》指出[5]，延长更换管道时间并不会明显增加VAP发生的可能，其推荐对机械通气患者呼吸机管道并不需要频繁的更换，若出现污染可及时更换。目前国内对于呼吸机管道的更换时间经历了从每日更换至每7d更换的过程，但临床上对于每7d更换呼吸机管道仍旧存在较大的争议，有研究发现[6]，对慢性阻塞性肺疾病患者，每4d更换呼吸机管道呼吸机管道的定植细菌培养阳性率、VAP发生率、病死率均要低于每日更换及每7d更换。为了研究呼吸机管道更换频率对重症监护患者机械通气VAP发生率的影响，本文回顾性分析了我院采用不同时间更换呼吸管道对VAP感染及呼吸机进出气口细菌培养结果的影响，现报道如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料 将2008年2月至2013年2月重症监护室收治的需要进行机械通气患者120例作为研究对象，所有患者的机械统通气时间均>4d。按照患者入院治疗的时间顺序分为二组，每组各60例，对照组中男46例，女14例，年龄56-81岁，平均年龄68.6±7.9岁，入院后APACHE评分为18-32分，平均24.9±4.8分，其中慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者16例，重症哮喘9例，重症肺炎7例，其它8例；观察组患者中男43例，女17例，年龄53-87岁，平均年龄70.1±8.2岁，入院后APACHE评分为19-33分，平均25.8±5.1分，其中慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者20例，重症哮喘8例，重症肺炎7例，其它5例。二组患者在年龄、性别、机械通气原因及APACHE评分相比较无明显统计学差异，P >0.05，具有可比性。
1.2 呼吸机管道更换方法 管道更换由3名医务人员完成。a ：1名护理人员迅速分离延长进气端管道、湿化罐端管道、连接管及出气端各管道， b：另1名护士将准备好的管道依据气流方向进行依次连接，后连接可吸痰延长管。c：在管道更换时，医生持呼吸囊接气管导管，按照12-20次/min的频率进行按压，过程中密切观察患者的生命体征变化。管道更换时间如下：对照组患者 每日上午进行1次，观察组患者每4d更换一次。呼吸机管道消毒采用化学消毒剂进行彻底清洗和浸泡消毒并烘干后，将其进行保存备用。
1.3 检测方法 二组患者均在呼吸机使用24h、48h、72h及96h时，在呼吸机管道前采集呼吸机进气口、出气口螺纹管内的表面标本，标本采集方法：1名护士分离呼吸机管道进气口及出气口连接处，另1名护士，带无菌手套，采用生理盐水对呼吸管道的进气口及出气口2cm快速旋转5次，后置放于生理盐水试管中，送检。标本鉴定方法：细菌培养采用血琼脂平板及伊红美兰琼脂，连续2次培养出同一菌株确定为病原菌，并采用杜邦全自动微生物鉴定仪对菌种进行鉴定及药敏分析。
1.4 观察指标 VAP判断方法[7] 指在进行有创机械通气≥48 h以上，待呼吸机拔管后的48h内具备下列表现中的2项或2项以上① 发热 患者体温≥38℃或与基础体温比较，上升1°；② 患者外周血中白细胞数量（WBC）>10.0×109/L或<4.0×109/L；③ 对脓性支气管分泌物进行涂片检查后可见白细胞>25/LP，鳞状上皮细胞<10/LP，并培养出潜在的呼吸道病原细菌；④ 经由x线胸部检查可见有进展性或新的侵润行病灶。
1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS15.0统计学软件，计数资料采用卡方检验，以P <0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 VAP发生率比较 观察组的VAP发病率明显低于对照组，P <0.05。详见表1。
表1 二组患者的VAP发生数及发病率情况比较（n，%）
组别 例数 VAP发生数 发病率
对照组 60 39 65.0
观察组 60 8 13.3
注：观察组与对照组比较χ2=33.611，P <0.001。
2.2 观察组 观察组在第24h、48h及72h的定植菌与对照组相比较无明显统计学差异，P >0.05，观察组在第96h的定植菌培养阳性明显低于对照组的阳性培养率显著低于对照组，P <0.05；观察组在第48h、72h及96h的定植细菌培养阳性率显著对于对照组，P <0.05。详见表2、表3 。
表2 二组患者进气口24h、48h、72h及96h的定植细菌培养阳性结果
组别 例数 第24h 第48h 第72h 第96h
对照组 60 5（8.3） 9（15） 11（18.3） 27（45）
观察组 60 1（1.6） 4（6.6） 6（10） 11（18.3）*
χ2值
p值 2.807
0.094 2.157
0.142 1.713
0.191 9.859
0.002
表3 二组患者出气口24h、48h、72h及96h的定植细菌培養阳性结果
组别 例数 第24h 第48h 第72h 第96h
对照组 60 6（10） 18（30） 20（33） 29（48.3）
观察组 60 2（3.3） 5（8.3）* 9（15）* 13（21.6）*
χ2值
p值
2.143
0.143 9.090
0.003 5.502
0.019 9.377
0.002
注：*表示同一时间点与对照组比较有统计学差异，P <0.05
3 讨论
呼吸及相关肺炎是医院内获得性肺炎的最为常见的一种，是机械通气最为常见的并发症之一，报道[2]显示VAP的发病率在我国重症监护室的发病率高达51.4%-74.4%，徐小勇[8]认为在ICU内的VAP发生，90%源于机械通气。机械通气患者一旦发生VAP，一方面增加了患者的住院时间、医疗费用，严重者可能威胁患者的生命安全，VAP的死亡率国外报道为20-71%。李志莹[3]的研究发现影响呼吸机相关肺炎的相关因素主要有：患者的年龄、机械通气时间、抗生素联用、意识障碍、胃管留置及制酸药的使用。
周红[4]的研究认为呼吸机气路管道系统的污染是VAP发生的重要原因。王力红[11]在对呼吸机引发院内感染的研究后认为引发院内同源特征感染的病菌主要来源为呼吸机。患者在使用了消毒不严格的呼吸机，在呼吸机管道系统内的定植细菌可能伴随喷射气流进入患者的呼吸道内，在重症监护患者身体器官功能下降明显，身体抵抗力较低的情况下极为容易引发VAP。
管道的有效维护、呼吸机的清洁消毒是目前国内ICU中常规的护理工作，通过表1可知，在对ICU机械通气每4d进行管道维护患者的VAP发生率显著对于每日进行管道维护的患者，P <0.05。提示过于频繁或过长时间的管道维护均可能增加VAP发生的高风险性，呼吸机管道维护的每周间隔时间过长，管道的污染更加严重，病原菌的阳性率更高，VAP的发生率也提升。早期美国对ICU呼吸机管道系统更换的建议为每24h内进行更换，主要原因为机械通气的无菌操作不规范[9]。Craven D E [10]的研究认为每日对呼吸管道进行维护，明显增加了患者翻动及呼吸机操作的频率，更容易将冷凝水灌入患者的气道，呼吸机中的冷凝水含有大量的细菌，增加了VAP的风险。同时在对呼吸机管道进行更换并不是绝对的无创性操作，对于危重症患者进行机械通气更换管道时采用人工辅助通气，该过程亦可能将残留于呼吸囊内的细菌带入呼吸道的风险，增加了VAP发生的可能。
本文的研究发现呼吸机出气口的细菌培养阳性高于进气口，这与呼吸机管道回路中气流经由管道的进气口段，经气体的交换后经由气流出口端排出有关，气流交换过程中，容易被患者的血液、痰液等污染。这提示在临床护理工作中应更重视出气口细菌的污染问题。本研究还发现采用每4d更换一次管道的进气口、出气口的细菌培养阳性率要低于每天更换及每7d更换一次的阳性率，这与频繁更换管道时无菌操作不规范，细菌被带入呼吸道引发感染及管道更换时给患者增加更大的心理压力有关[11]。而长时间不更换管道，容易造成细菌在管道中定植，在呼吸通气中，患者更容易将管道内的污染物吸入引发感染。
参考文献
[1] 万晓红，黄青青，万林骏，等.外科重症监护室呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原学特点[J].中国感染控制杂志，2008，7(2): 106-110.
[2] 彭夔，艾宇航.重症监护室患者人工气道相关肺炎调查分析[J].中国感染控制杂志，2005，32(4):23-226.
[3] 李志莹，庄鹏，宋冰，等.重症监护室呼吸机相关性肺炎的危险因素和病原菌分析[J].广东医学，2009，30（2）：255-256.
[4] 周红，王月云，敖薪，等.呼吸机内部气路管道系统消毒方法的研究[J].中华医院感染学杂志，2008，18（2）：215-217.
[5] 中華医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)[J].中国危重病急救医学，2007，19(2):66.
[6] 熊玉梅.呼吸机管道更换时间对食管癌术后患者呼吸机相关性肺炎的影响[J].护理学 报，2006，13（10）：10-12.
[7] 张亚莉，耿穗娜，汪能平，等.呼吸机相关性肺炎临床与病原学特点分析[J].中华医院感染学杂志，2006，16(4): 453-456.
[8] 徐小勇，魏淑珍，张峰，等.热湿交换器和加热湿化器对呼吸机相关性肺炎的预防价值[J].中国呼吸与危重监护杂志，2011，10（3）：241-245.
[9] 谭素勤.密闭式与开放式吸痰对气管切开行机械通气患者肺部感染菌群的影响[J].按摩与康复医学（下旬刊），2012，3(6):59-60.
[10] Craven D E, Kunches L M, Kilinsky V, et a1. Risk Factors for Pneumonia and Fatality in Patlents Receiving continuous Mechanical Ventilation[ J ]. Am Rev Respir Dis, 1986,133:792- 796.
[11] 陈薅，陈维进.机械通气相关肺炎危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2000，10（2）：84-85.
作者简介：聂许妹，职称:主管护师学历:大专籍贯:广东怀集出生:1978年1月10日，