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摘 要 目的：探讨微创经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石术治疗复杂性上尿路结石的疗效。方法：对107例复杂性上尿路结石患者临床资料进行了回顾性分析。结果：有105例成功行一期取石术，2例中转开放手术。一期手术取净结石69例，二期手术取净结石21例，三期手术取净结石3例，结石总取净率86.3%。手术时间平均132±37分钟，术中出血量平均171±32ml，肾造瘘管留置时间平均7天，术后平均住院8.5天，未出现严重并发症。结论：经皮肾镜气压弹道碎石具有损伤小、恢复快、住院时间短、结石清除率高、并发症少等优点，是治疗复杂性上尿路结石较好的方法。
关键词 经皮肾穿刺术 输尿管镜 尿路结石 气压弹道碎石
AbstractObjective:assess efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy treating complicated upper urinary tract calculi.Methods: 107 patients upper urinary tract calculi patientsclinical data were retrospectively analyzed.Results:105 succeeded with one-stage operation,only 2 were transfered open operation.69 cases were stone free one-stage operation,21 second stage operation,other 3 third stage stone free rate 86.3%.operative（132±37）min,average nephrostomy tube stay 7d,average postoperative hospitalization stay 8.5d.blood loss was（171±32）mL,no major complications.Conclusion：Percutaneous nephrolithotomy with pressure ballistic lithoclasty advantages less invasion,rapid recovery,short hospitalization stay,high stone-free rate,fewer complications.It’sa good minimally invasive procedure complex upper urinary tract calculi.
Keywordspercutaneous nephrolithotomy;ureterscope;urinary calculi;air pressure ballistic lithoclasty
资料与方法
一般资料：我院于2005年3月～2010年12月采用经皮肾镜气压弹道碎石治疗107例复杂性上尿路结石患者，男49例，女58例；年龄19～67岁，平均39.6岁。其中肾多发性结石83例，肾铸型或鹿角状结石13例，双侧肾结石12例，肾结石并同侧输尿管结石23例，手术后残留结石8例，结石大小平均1.7cm×2.1cm，52例有不同程度的肾积水。曾行ESWL治疗失败15例，经输尿管镜气压弹道碎石术治疗失败11例。术前经B超、腹部平片等检查均确诊。
手术方法：采用F8/9.8输尿管硬镜和EMS气压弹道碎石机，硬膜外麻醉，截石位，先行患侧输尿管逆行插管，改俯卧位，肾区部垫高使腰背部成平面，B超或X线定位，取第11肋与腋后线和肩胛下角线交界为穿刺点。先从输尿管导管注水或泛影葡胺，造成肾盂扩张显影，用穿刺针向结石肾盏方向穿刺，见尿液后置入导丝，以扩张器沿导丝从F6扩至F16，然后在输尿管镜直视下观察并碎石，予脉冲灌注泵将小石块冲出或输尿管钳取出。如结石不能1次取净或因出血视野不清，置入F4.5双J管，从套管置入F14肾造瘘管，5～7天后再做第2次取石，取净后3～5天可拔除肾造瘘管。如仍有残余结石，行第3次取石或ESWL。
结 果
本组107例患者中，105例均成功行一期取石术，2例中转开放手术（其中1例扩张置管时未能进入肾盂内，再次穿刺置管失败；1例套管滑出而穿刺失败）。一期手术取净结石69例，二期手术取净结石21例，三期手术取净结石3例，结石总取净86.3%。手术时间69～232分钟，平均132±37分钟；术中出血量50～810ml，平均171±32ml，其中8例需输血200～400ml。肾造瘘管留置时间平均7天，平均住院10天。肉眼血尿一般于术后1～5天转清，余未出现严重并发症。53例患者获随访1～48个月，有2例肾结石复发，ESWL后治愈。
讨 论
MPCNL治疗优点：复杂性上尿路结石是指大体积的肾结石或铸形肾结石、上尿路多发性结石等［1］。传统的经皮肾镜取石，因肾实质穿刺孔较大，易引起大出血。而微创经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石术（MPCNL）是采用经皮肾微造瘘的方法，扩张通道为F14或F16，用输尿管镜代替肾镜。其优点：①对肾单位损伤少，减少了术中和术后的出血；②用输尿管镜代替肾镜，可到达肾盂及大部分肾盏进行碎石，增加了碎石的彻底性；③扩张通道较细，可以一期建立多通道治疗鹿角状结石；④用高压脉冲灌注冲洗，使视野清晰，加快取石速度；⑤输尿管镜能进入输尿管内，可同时或单独处理输尿管上段结石。因此MPCNL已成为目前治疗复杂性上尿路结石的有效治疗手段。
MPCNL适用范围：MPCNL已成为复杂性结石首选方法，尤其适用以下复杂性上尿路结石［2］：①肾结石横径＞3cm，有肾积水者；②多发性肾结石或鹿角状肾结石等难于排出者；③输尿管结石并同侧肾结石肾积水者；④输尿管结石＞1cm并严重肾积水者；⑤输尿管结石＜1cm，但经治疗无明显改变者；⑥定位困难的阴性结石者。另外对于小肾、非积水肾结石、婴儿上尿路结石等均有明显优势。
MPCNL穿刺点的设计：选择恰当的穿刺点是MPCNL顺利完成的关键，也是提高结石取净率、减少并发症的前提。MPCNL穿刺通道的设计应以取净结石、减少并发症为目的。肾中上盏的通道穿刺点多选择在11肋间外侧，也可在10或12肋下；肾中盏穿刺通常垂直于身体纵轴，从中盏后排肾盏入路；肾下盏穿刺点应在12肋下。因此根据结石大小及分布情况，在术前设计穿刺通道方案是很重要的。
MPCNL穿刺定位方法：采用B超或X线定位。一般肾积水明显者可采用B超定位，肾积水不明显则用X线定位。取石时要用高压脉冲灌注将结石冲出，使视野清晰，加快取石速度。如遇肾盏多发性结石，可经造瘘口留置导丝在盏内，便于每次取石时能够循导丝准确找到有结石的肾盏。对分散结石，最好建立第2或第3通道，有利于加快取石速度及取净结石。
MPCNL术中出血处理：术中穿刺过深、结石嵌顿在肾盏或用弹道碎石机击石时反弹可引起出血。其预防方法是穿刺扩张时，行B超或X线机准确定位，到达结石即可。术中出血时可换用4℃冷盐水或40～50℃温盐水，保持视野清晰；如出血仍不止，可暂停手术，置肾造瘘管，一般夹管2h出血可制止，待5～7天后再次手术。本组选用F14带有侧孔的肾造瘘管，止血和引流效果较好。
MPCNL术后残留石的处理：如果残余结石仍较多较大，应在麻醉下行二期MPCNL；如结石不多，患者耐受性好，5～7天后可行二次镜检取石，此时瘘管已形成，拔除造瘘管后可经瘘道进镜取石。若仍有残余结石，可行第3次取石或术后配合ESWL治疗。
MPCNL术后发热处理：MPCNL术后＜38.5℃一般无需处理，但超過39℃的高热需特殊处理。若术后出现高热，而出血量不多者，尽早复查KUB，必要时行尿路顺行造影，了解有无结石梗阻。如术中发现肾积脓，可先经皮肾造瘘引流，待感染好转后，2期行微创经皮肾镜取石术［3］。对于MPCNL术后出现高热的治疗，合理使用抗生素是必需的，但不应作为单一治疗手段，应尽早行其他处理。
参考文献
1 李逊,曾国华,何永忠,等.经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石.临床泌尿外科,2005,20（3）:147.
2 周惜才,叶章群,曾晓勇,等.电磁式碎石机与液电式碎石机治疗输尿管结石疗效比较.临床泌尿外科,2004,19:385.
3 刘永达,袁坚,李逊,等.腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾.临床泌尿外科,2005,20（1）:33.
关键词 经皮肾穿刺术 输尿管镜 尿路结石 气压弹道碎石
AbstractObjective:assess efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy treating complicated upper urinary tract calculi.Methods: 107 patients upper urinary tract calculi patientsclinical data were retrospectively analyzed.Results:105 succeeded with one-stage operation,only 2 were transfered open operation.69 cases were stone free one-stage operation,21 second stage operation,other 3 third stage stone free rate 86.3%.operative（132±37）min,average nephrostomy tube stay 7d,average postoperative hospitalization stay 8.5d.blood loss was（171±32）mL,no major complications.Conclusion：Percutaneous nephrolithotomy with pressure ballistic lithoclasty advantages less invasion,rapid recovery,short hospitalization stay,high stone-free rate,fewer complications.It’sa good minimally invasive procedure complex upper urinary tract calculi.
Keywordspercutaneous nephrolithotomy;ureterscope;urinary calculi;air pressure ballistic lithoclasty
资料与方法
一般资料：我院于2005年3月～2010年12月采用经皮肾镜气压弹道碎石治疗107例复杂性上尿路结石患者，男49例，女58例；年龄19～67岁，平均39.6岁。其中肾多发性结石83例，肾铸型或鹿角状结石13例，双侧肾结石12例，肾结石并同侧输尿管结石23例，手术后残留结石8例，结石大小平均1.7cm×2.1cm，52例有不同程度的肾积水。曾行ESWL治疗失败15例，经输尿管镜气压弹道碎石术治疗失败11例。术前经B超、腹部平片等检查均确诊。
手术方法：采用F8/9.8输尿管硬镜和EMS气压弹道碎石机，硬膜外麻醉，截石位，先行患侧输尿管逆行插管，改俯卧位，肾区部垫高使腰背部成平面，B超或X线定位，取第11肋与腋后线和肩胛下角线交界为穿刺点。先从输尿管导管注水或泛影葡胺，造成肾盂扩张显影，用穿刺针向结石肾盏方向穿刺，见尿液后置入导丝，以扩张器沿导丝从F6扩至F16，然后在输尿管镜直视下观察并碎石，予脉冲灌注泵将小石块冲出或输尿管钳取出。如结石不能1次取净或因出血视野不清，置入F4.5双J管，从套管置入F14肾造瘘管，5～7天后再做第2次取石，取净后3～5天可拔除肾造瘘管。如仍有残余结石，行第3次取石或ESWL。
结 果
本组107例患者中，105例均成功行一期取石术，2例中转开放手术（其中1例扩张置管时未能进入肾盂内，再次穿刺置管失败；1例套管滑出而穿刺失败）。一期手术取净结石69例，二期手术取净结石21例，三期手术取净结石3例，结石总取净86.3%。手术时间69～232分钟，平均132±37分钟；术中出血量50～810ml，平均171±32ml，其中8例需输血200～400ml。肾造瘘管留置时间平均7天，平均住院10天。肉眼血尿一般于术后1～5天转清，余未出现严重并发症。53例患者获随访1～48个月，有2例肾结石复发，ESWL后治愈。
讨 论
MPCNL治疗优点：复杂性上尿路结石是指大体积的肾结石或铸形肾结石、上尿路多发性结石等［1］。传统的经皮肾镜取石，因肾实质穿刺孔较大，易引起大出血。而微创经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石术（MPCNL）是采用经皮肾微造瘘的方法，扩张通道为F14或F16，用输尿管镜代替肾镜。其优点：①对肾单位损伤少，减少了术中和术后的出血；②用输尿管镜代替肾镜，可到达肾盂及大部分肾盏进行碎石，增加了碎石的彻底性；③扩张通道较细，可以一期建立多通道治疗鹿角状结石；④用高压脉冲灌注冲洗，使视野清晰，加快取石速度；⑤输尿管镜能进入输尿管内，可同时或单独处理输尿管上段结石。因此MPCNL已成为目前治疗复杂性上尿路结石的有效治疗手段。
MPCNL适用范围：MPCNL已成为复杂性结石首选方法，尤其适用以下复杂性上尿路结石［2］：①肾结石横径＞3cm，有肾积水者；②多发性肾结石或鹿角状肾结石等难于排出者；③输尿管结石并同侧肾结石肾积水者；④输尿管结石＞1cm并严重肾积水者；⑤输尿管结石＜1cm，但经治疗无明显改变者；⑥定位困难的阴性结石者。另外对于小肾、非积水肾结石、婴儿上尿路结石等均有明显优势。
MPCNL穿刺点的设计：选择恰当的穿刺点是MPCNL顺利完成的关键，也是提高结石取净率、减少并发症的前提。MPCNL穿刺通道的设计应以取净结石、减少并发症为目的。肾中上盏的通道穿刺点多选择在11肋间外侧，也可在10或12肋下；肾中盏穿刺通常垂直于身体纵轴，从中盏后排肾盏入路；肾下盏穿刺点应在12肋下。因此根据结石大小及分布情况，在术前设计穿刺通道方案是很重要的。
MPCNL穿刺定位方法：采用B超或X线定位。一般肾积水明显者可采用B超定位，肾积水不明显则用X线定位。取石时要用高压脉冲灌注将结石冲出，使视野清晰，加快取石速度。如遇肾盏多发性结石，可经造瘘口留置导丝在盏内，便于每次取石时能够循导丝准确找到有结石的肾盏。对分散结石，最好建立第2或第3通道，有利于加快取石速度及取净结石。
MPCNL术中出血处理：术中穿刺过深、结石嵌顿在肾盏或用弹道碎石机击石时反弹可引起出血。其预防方法是穿刺扩张时，行B超或X线机准确定位，到达结石即可。术中出血时可换用4℃冷盐水或40～50℃温盐水，保持视野清晰；如出血仍不止，可暂停手术，置肾造瘘管，一般夹管2h出血可制止，待5～7天后再次手术。本组选用F14带有侧孔的肾造瘘管，止血和引流效果较好。
MPCNL术后残留石的处理：如果残余结石仍较多较大，应在麻醉下行二期MPCNL；如结石不多，患者耐受性好，5～7天后可行二次镜检取石，此时瘘管已形成，拔除造瘘管后可经瘘道进镜取石。若仍有残余结石，可行第3次取石或术后配合ESWL治疗。
MPCNL术后发热处理：MPCNL术后＜38.5℃一般无需处理，但超過39℃的高热需特殊处理。若术后出现高热，而出血量不多者，尽早复查KUB，必要时行尿路顺行造影，了解有无结石梗阻。如术中发现肾积脓，可先经皮肾造瘘引流，待感染好转后，2期行微创经皮肾镜取石术［3］。对于MPCNL术后出现高热的治疗，合理使用抗生素是必需的，但不应作为单一治疗手段，应尽早行其他处理。
参考文献
1 李逊,曾国华,何永忠,等.经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石.临床泌尿外科,2005,20（3）:147.
2 周惜才,叶章群,曾晓勇,等.电磁式碎石机与液电式碎石机治疗输尿管结石疗效比较.临床泌尿外科,2004,19:385.
3 刘永达,袁坚,李逊,等.腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾.临床泌尿外科,2005,20（1）:33.