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【摘 要】 目的 评估逼尿肌收缩力受损的女性压力性尿失禁患者行无张力尿道中段吊带术后的疗效。 方法 已接受经阴道无张力性尿道中段吊带术的女性压力性尿失禁患者49例。根据术前尿动力学检查提示，将患者分为逼尿肌收缩力正常组（normal detrusor，ND）和逼尿肌收缩力低下或无收缩组（detrusor underactivity / acontractile detrusor ，DU），ND组27例，DU组22例。对这两组进行手术效果、尿动力学参数、患者的满意度进行比较。 结果 术后随访3年， ND组在术后控尿率、术后漏尿、术后排尿困难等方面均优于DU组（P<0.05）。从患者的满意度调查来看，若把很好和满意均视为手术成功，ND组和DU组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 和逼尿肌功能正常的患者相比，术前逼尿肌收缩力受损的患者行尿道吊带手术后由于比较容易出现排尿困难和存在少量漏尿使得治疗效果相对较差，但仍是一种有效、安全的方法。同时，术前尿动力学检查对评估术后患者的疗效有很重要的作用。
【关键词】 女性压力性尿失禁 尿道吊带术 逼尿肌功能受损 尿动力学检查
【中图分类号】 R694+.54 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0105-02
女性压力性尿失禁（SUI）是女性常见病，无张力尿道中段吊带术（包括TVT、TVT-O、TOT、Sparc手术）是目前治疗女性SUI最流行的方法。影响该手术疗效的因素很多，比如年龄，体重等，目前国际上有专家报道，逼尿肌收缩功能也可能会直接影响吊带手术的疗效。为探讨吊带手术治疗逼尿肌收缩功能受损的女性SUI患者的有效性和安全性，我们对已行该手术的49例患者进行回顾性分析，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 一般临床资料
本组49例。年龄35岁～82岁（56.39±13.52岁），其中6例既往有子宫切除手术史，6例伴发糖尿病。手术方式：TVT 23例，TVT﹣O 14例，SPARC 12例。通过术前的尿动力学结果，按照排尿期的逼尿肌收缩情况将患者分为两组：逼尿肌收缩力正常组（ND组）和逼尿肌收缩力低下或无收缩组（DU组）。其中ND组27例，DU组22例。
1.2 方法
观察指标包括手术前后的1小时尿垫试验、最大尿流率、剩余尿量、排尿期逼尿肌收缩力。问卷调查采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF），由患者详细阅读问卷后自行填写本人的一般情况和行吊带手术前后SUI的发病情况。总分为21分，评分越高表示漏尿越严重。术后患者的满意度也由患者自行填写，分以下几类：很好（能尿液自控而且没有新发展的下尿路功能障碍，如急迫性尿失禁、排尿困难等）；满意但有少量漏尿或轻度排尿困难；SUI改善但有明显下尿路功能障碍；治疗失败（中、重度尿失禁）。患者表示的很好或者满意均可视为治疗成功。
在接受吊带手术后3个月至5年期间，回我院尿动力室复查自由尿流率、剩余尿量、1h尿垫试验等项目的检查至少一次；现场或电话随访完成术后症状评分及手术满意度。
1.3 统计学方法
应用SPSS15.0统计软件进行数据统计分析：计量数据以均数±标准差（ SD）表示；两组间计量资料统计分析采用两独立样本t检验；同一组资料处理前后采用配对t检验；两组总体率或构成比之间的差异用X2检验或Fisher确切概率法。显著性检验P<0.05，取a=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 1小时尿垫试验
术后ND组1小时尿垫试验结果为0.14±0.20g，DU组0.41±0.39g，有显著性差异（P<0.05），但两组的结果均低于1g，按ICS标准[3]提示为基本无漏尿或考虑为误差（>1g为阳性）。
2.2 最大尿流率（Qmax）
ND组术前Qmax为（22.51±11.09）ml/s，术后降至（17.93±8.84）ml/s；DU组术前Qmax为（15.01±5.11）ml/s，术后降至（11.48±5.54）ml/s，均无显著性差异（P均>0.05）。ND组术前、术后的Qmax均显著大于DU组（P均<0.05）。
2.3 剩余尿量（PVR）
ND组术前PVR为（10.24±16.76）ml，术后（15.29±15.51）ml；DU组术前PVR为（22.65±21.50）ml，术后（32.35±28.73）ml，均无显著性差异（P均>0.05）。ND组术前的PVR和DU组比较，无显著性差异（P>0.05）；ND组术后的PVR显著低于DU组（P<0.05）。
2.4 术后控尿及排尿情况
依据ICS标准[1]，SUI的主观分度分为轻度、中度、重度。通过现场和电话随访，术后能尿液自控的患者一共34名，其中ND组22名，占该组人数的81.5%；DU组12名，占该组人数的54.5%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。术后存在轻度SUI的ND组3名，占该组人数的11.1%；DU组8名，占31.4%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。术后存在中度SUI的DU患者1名，ND组无；两组术后均无重度SUI。术后新发急迫性尿失禁3名，其中ND组2名，DU组1名，两组差异无统计学意义（P>0.05）。术后排尿困难的共10名，其中ND组2名，占该组人数的7.4%；DU组8名，占该组人数的36.4%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。在这些术后持续存在或再发的SUI患者中，2名患者行第2次吊带手术，包括1名ND患者和1名DU患者，这两名患者第2次手术之后都有不同程度的排尿困难，但是尿失禁程度较前明显缓解。余10名患者没有接受第2次手术，因为她们认为少量的漏尿能够忍受。 2.5 国际尿失禁问卷
两组术后国际尿失禁问卷（ICI-Q-SF）评分均显著低于术前。ND组术后评分为2.22±3.09，DU组术后评分为3.91±3.44，两组差异无统计学意义（P>0.05）。
2.6 患者满意度
ND组自觉手术效果很好者的比率显著高于DU组（P<0.05）；若将患者对手术效果表示很好或者满意均视为治疗成功，则两组的手术成功率无显著性差异（P>0.05）。（见表1）。
3 讨论
经阴道无张力尿道中段吊带手术是用一种人工合成聚丙烯网带，通过支撑尿道中段，增强尿道下阴道壁“吊床”作用，使近段尿道得以稳定。经阴道无张力尿道中段吊带术主要分为耻骨后路径和闭孔路径两种方式。TVT术和SPARC术属于耻骨后路径，TVT-O术和TOT术属于闭孔路径。该类术式在手术后早期有较高的成功率，但在长期随访中发现排尿困难和尿失禁复发是术后最常见的问题[2]。目前国内外研究抗失禁手术的疗效多是从尿道阻力和解剖缺陷方面进行[3]，而针对逼尿肌收缩因素对手术疗效的影响研究却很少。本研究结果表明逼尿肌收缩力受损也是影响无张力尿道中段吊带手术疗效的一个重要因素。
完整的逼尿肌收缩功能是指整个膀胱逼尿肌协同一致，快速而有力的收缩。文献显示逼尿肌收缩力受损有以退化为特征的显微结构改变，肌细胞的退化使得不能产生有力的收缩，轴突退化导致整个逼尿肌无效、不协调或无力收缩[4]。临床上该类患者以排尿障碍为主诉，主要症状为尿频、排尿等待、排尿无力、排尿费力、排尿不尽甚至尿潴留。尿动力学检查是诊断该症的主要方法。从本研究结果可以看到逼尿肌功能受损会影响排尿的速率，使Qmax降低；剩余尿量方面，手术前DU患者由于借助腹压的力量，故能较容易的抵抗尿道出口阻力而排空膀胱，只是 Qmax会低于ND患者；术后因尿道解剖学改变，尿道出口阻力增加，DU患者比ND患者更难抵抗这种阻力，出现排尿困难，产生剩余尿量。
吊带手术治疗SUI根本原理是通过吊带的牵拉使尿道成一个角度并且有力的折叠尿道从而减少SUI的发生。据报道，吊带手术后，尿道出口阻力增加，通常这个阻力对于逼尿肌收缩力正常的患者来说不是很严重的临床问题，但是对于逼尿肌收缩力低下的患者来说将会有很明显的影响，这类患者手术后将会用腹压排尿，甚至很长时间后会引起排尿困难或尿失禁的复发。陈忠等[5]报告接受TVT患者58 例中有6例（10.3 %）术后出现膀胱排空障碍，为吊带放置过紧所致。多数患者可通过间歇性导尿恢复正常排尿；少数尿潴留患者需于尿道下方剪断吊带方能恢复排尿。因此，吊带松紧的最佳调整效果应该是追求最好的治疗效果而不存在无效及悬吊过度引起的排尿困难及尿潴留。也有研究表明[6]，DU患者行吊带手术后，每当用腹压排尿时，就会出现膀胱出口梗阻的现象，不管如何调整吊带的位置和平衡度，都不能消除该影响。为避免排尿困难并发症的发生，常常手术时降低牵拉吊带的张力，但这又会引起术后持续少量漏尿或尿失禁的复发，导致一个不好的治疗效果。
从本研究结果看，DU组患者行尿道吊带手术后比ND组患者更容易出现排尿困难和存在少量漏尿。但是通过患者满意度的调查，ND组和DU组的治疗成功率分别为96.3%和77.3%（P>0.05）。这些结果说明吊带手术之后虽然DU组患者的实际效果明显比ND组低，但是两组之间有着比较平衡的治疗成功率，而且吊带手术能够提高DU组SUI患者的生活质量。因此无张力尿道中段吊带术是治疗逼尿肌功能受损的女性压力性尿失禁的一种安全、有效的方法。
参考文献
[1] Paul Abrams， Linda Cardozo， Magnus Fall， et al. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function： Report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society . Neurourology and Urodynamics 21：167-178 （2002）
[2] Kobashi KC， Govier F. The completely dry rate： a critical re-evaluation of the outcome of slings. Neurourol Urodyn 2005；24：602-5.
[3] Paick JS， Ku JH， Shim JW， et al. Tension-free vaginal tape procedure for urinary incontinence with low valsalva leak point pressure. J Urol 2004；172：1370-3.
[4] 曹润福，彭轼平.排尿功能紊乱的逼尿肌超微结构变化.临床泌尿外科杂志，1999，14（11）：499-501
[5] 陈忠，叶章群，杨为民，等. 无张力性尿道悬吊术并发症及处理[J ] . 临床泌尿外科杂志，2005 ，20 （11） ： 658 -662.
[6] Miller EA， Amundsen CL， Toh KL，et al. Preoperative urodynamic evaluation may predit voiding dysfunction in women undergoing pubovaginal sling.J Urol 2003；169：2234-7.
【关键词】 女性压力性尿失禁 尿道吊带术 逼尿肌功能受损 尿动力学检查
【中图分类号】 R694+.54 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0105-02
女性压力性尿失禁（SUI）是女性常见病，无张力尿道中段吊带术（包括TVT、TVT-O、TOT、Sparc手术）是目前治疗女性SUI最流行的方法。影响该手术疗效的因素很多，比如年龄，体重等，目前国际上有专家报道，逼尿肌收缩功能也可能会直接影响吊带手术的疗效。为探讨吊带手术治疗逼尿肌收缩功能受损的女性SUI患者的有效性和安全性，我们对已行该手术的49例患者进行回顾性分析，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 一般临床资料
本组49例。年龄35岁～82岁（56.39±13.52岁），其中6例既往有子宫切除手术史，6例伴发糖尿病。手术方式：TVT 23例，TVT﹣O 14例，SPARC 12例。通过术前的尿动力学结果，按照排尿期的逼尿肌收缩情况将患者分为两组：逼尿肌收缩力正常组（ND组）和逼尿肌收缩力低下或无收缩组（DU组）。其中ND组27例，DU组22例。
1.2 方法
观察指标包括手术前后的1小时尿垫试验、最大尿流率、剩余尿量、排尿期逼尿肌收缩力。问卷调查采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF），由患者详细阅读问卷后自行填写本人的一般情况和行吊带手术前后SUI的发病情况。总分为21分，评分越高表示漏尿越严重。术后患者的满意度也由患者自行填写，分以下几类：很好（能尿液自控而且没有新发展的下尿路功能障碍，如急迫性尿失禁、排尿困难等）；满意但有少量漏尿或轻度排尿困难；SUI改善但有明显下尿路功能障碍；治疗失败（中、重度尿失禁）。患者表示的很好或者满意均可视为治疗成功。
在接受吊带手术后3个月至5年期间，回我院尿动力室复查自由尿流率、剩余尿量、1h尿垫试验等项目的检查至少一次；现场或电话随访完成术后症状评分及手术满意度。
1.3 统计学方法
应用SPSS15.0统计软件进行数据统计分析：计量数据以均数±标准差（ SD）表示；两组间计量资料统计分析采用两独立样本t检验；同一组资料处理前后采用配对t检验；两组总体率或构成比之间的差异用X2检验或Fisher确切概率法。显著性检验P<0.05，取a=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 1小时尿垫试验
术后ND组1小时尿垫试验结果为0.14±0.20g，DU组0.41±0.39g，有显著性差异（P<0.05），但两组的结果均低于1g，按ICS标准[3]提示为基本无漏尿或考虑为误差（>1g为阳性）。
2.2 最大尿流率（Qmax）
ND组术前Qmax为（22.51±11.09）ml/s，术后降至（17.93±8.84）ml/s；DU组术前Qmax为（15.01±5.11）ml/s，术后降至（11.48±5.54）ml/s，均无显著性差异（P均>0.05）。ND组术前、术后的Qmax均显著大于DU组（P均<0.05）。
2.3 剩余尿量（PVR）
ND组术前PVR为（10.24±16.76）ml，术后（15.29±15.51）ml；DU组术前PVR为（22.65±21.50）ml，术后（32.35±28.73）ml，均无显著性差异（P均>0.05）。ND组术前的PVR和DU组比较，无显著性差异（P>0.05）；ND组术后的PVR显著低于DU组（P<0.05）。
2.4 术后控尿及排尿情况
依据ICS标准[1]，SUI的主观分度分为轻度、中度、重度。通过现场和电话随访，术后能尿液自控的患者一共34名，其中ND组22名，占该组人数的81.5%；DU组12名，占该组人数的54.5%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。术后存在轻度SUI的ND组3名，占该组人数的11.1%；DU组8名，占31.4%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。术后存在中度SUI的DU患者1名，ND组无；两组术后均无重度SUI。术后新发急迫性尿失禁3名，其中ND组2名，DU组1名，两组差异无统计学意义（P>0.05）。术后排尿困难的共10名，其中ND组2名，占该组人数的7.4%；DU组8名，占该组人数的36.4%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。在这些术后持续存在或再发的SUI患者中，2名患者行第2次吊带手术，包括1名ND患者和1名DU患者，这两名患者第2次手术之后都有不同程度的排尿困难，但是尿失禁程度较前明显缓解。余10名患者没有接受第2次手术，因为她们认为少量的漏尿能够忍受。 2.5 国际尿失禁问卷
两组术后国际尿失禁问卷（ICI-Q-SF）评分均显著低于术前。ND组术后评分为2.22±3.09，DU组术后评分为3.91±3.44，两组差异无统计学意义（P>0.05）。
2.6 患者满意度
ND组自觉手术效果很好者的比率显著高于DU组（P<0.05）；若将患者对手术效果表示很好或者满意均视为治疗成功，则两组的手术成功率无显著性差异（P>0.05）。（见表1）。
3 讨论
经阴道无张力尿道中段吊带手术是用一种人工合成聚丙烯网带，通过支撑尿道中段，增强尿道下阴道壁“吊床”作用，使近段尿道得以稳定。经阴道无张力尿道中段吊带术主要分为耻骨后路径和闭孔路径两种方式。TVT术和SPARC术属于耻骨后路径，TVT-O术和TOT术属于闭孔路径。该类术式在手术后早期有较高的成功率，但在长期随访中发现排尿困难和尿失禁复发是术后最常见的问题[2]。目前国内外研究抗失禁手术的疗效多是从尿道阻力和解剖缺陷方面进行[3]，而针对逼尿肌收缩因素对手术疗效的影响研究却很少。本研究结果表明逼尿肌收缩力受损也是影响无张力尿道中段吊带手术疗效的一个重要因素。
完整的逼尿肌收缩功能是指整个膀胱逼尿肌协同一致，快速而有力的收缩。文献显示逼尿肌收缩力受损有以退化为特征的显微结构改变，肌细胞的退化使得不能产生有力的收缩，轴突退化导致整个逼尿肌无效、不协调或无力收缩[4]。临床上该类患者以排尿障碍为主诉，主要症状为尿频、排尿等待、排尿无力、排尿费力、排尿不尽甚至尿潴留。尿动力学检查是诊断该症的主要方法。从本研究结果可以看到逼尿肌功能受损会影响排尿的速率，使Qmax降低；剩余尿量方面，手术前DU患者由于借助腹压的力量，故能较容易的抵抗尿道出口阻力而排空膀胱，只是 Qmax会低于ND患者；术后因尿道解剖学改变，尿道出口阻力增加，DU患者比ND患者更难抵抗这种阻力，出现排尿困难，产生剩余尿量。
吊带手术治疗SUI根本原理是通过吊带的牵拉使尿道成一个角度并且有力的折叠尿道从而减少SUI的发生。据报道，吊带手术后，尿道出口阻力增加，通常这个阻力对于逼尿肌收缩力正常的患者来说不是很严重的临床问题，但是对于逼尿肌收缩力低下的患者来说将会有很明显的影响，这类患者手术后将会用腹压排尿，甚至很长时间后会引起排尿困难或尿失禁的复发。陈忠等[5]报告接受TVT患者58 例中有6例（10.3 %）术后出现膀胱排空障碍，为吊带放置过紧所致。多数患者可通过间歇性导尿恢复正常排尿；少数尿潴留患者需于尿道下方剪断吊带方能恢复排尿。因此，吊带松紧的最佳调整效果应该是追求最好的治疗效果而不存在无效及悬吊过度引起的排尿困难及尿潴留。也有研究表明[6]，DU患者行吊带手术后，每当用腹压排尿时，就会出现膀胱出口梗阻的现象，不管如何调整吊带的位置和平衡度，都不能消除该影响。为避免排尿困难并发症的发生，常常手术时降低牵拉吊带的张力，但这又会引起术后持续少量漏尿或尿失禁的复发，导致一个不好的治疗效果。
从本研究结果看，DU组患者行尿道吊带手术后比ND组患者更容易出现排尿困难和存在少量漏尿。但是通过患者满意度的调查，ND组和DU组的治疗成功率分别为96.3%和77.3%（P>0.05）。这些结果说明吊带手术之后虽然DU组患者的实际效果明显比ND组低，但是两组之间有着比较平衡的治疗成功率，而且吊带手术能够提高DU组SUI患者的生活质量。因此无张力尿道中段吊带术是治疗逼尿肌功能受损的女性压力性尿失禁的一种安全、有效的方法。
参考文献
[1] Paul Abrams， Linda Cardozo， Magnus Fall， et al. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function： Report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society . Neurourology and Urodynamics 21：167-178 （2002）
[2] Kobashi KC， Govier F. The completely dry rate： a critical re-evaluation of the outcome of slings. Neurourol Urodyn 2005；24：602-5.
[3] Paick JS， Ku JH， Shim JW， et al. Tension-free vaginal tape procedure for urinary incontinence with low valsalva leak point pressure. J Urol 2004；172：1370-3.
[4] 曹润福，彭轼平.排尿功能紊乱的逼尿肌超微结构变化.临床泌尿外科杂志，1999，14（11）：499-501
[5] 陈忠，叶章群，杨为民，等. 无张力性尿道悬吊术并发症及处理[J ] . 临床泌尿外科杂志，2005 ，20 （11） ： 658 -662.
[6] Miller EA， Amundsen CL， Toh KL，et al. Preoperative urodynamic evaluation may predit voiding dysfunction in women undergoing pubovaginal sling.J Urol 2003；169：2234-7.