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[摘 要]事故树分析法作为安全系统工程的一种十分重要的分析方法，已经被愈来愈广泛的应用到各个领域中，它能够辨识以及评价系统存在的危险性，同时，既能分析出事故发生的直接因由，又能揭示事故发生的潜在因由，而且阐释的事故因果关系清晰明了。基于事故分析法的诸多优势以及特点，本文对事故分析法在空管不正常事件中的应用进行分析探讨。
[关键词]事故树分析法；空中交通管制；不正常事件分析；实践探讨
中图分类号：V328 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）23-0268-01
事故树分析法作为安全系统工程的一项十分重要的分析方法，其是由美国的贝尔研究所在1961年研究导弹发射的控制系统中提出的，之后其应用便逐渐推广开来，事故树分析法通过分析系统设计中可能会影响系统正常运行的因素，将逻辑框图绘制出，然后依据事故树确定造成系统无法正常运行的各种组合方式或是其发生的几率，并以此作为制定改进措施的依据，以提高系统设计的可靠性。事故树分析法中顶事件就是系统中可能引发的故障事件，由上而下对引发顶事件的全部可能性因素以及其之间的逻辑关系进行由浅入深的分析，直至追溯到最初的、其故障机制或者概率分布已经清楚的、不用再深究的底事件为止。 事故树分析法即可进行定性分析又可进行定量分析，且具有较强的逻辑性，分析思路清晰直观等优势，被越来越广泛的应用到系统可靠性以及安全性的分析中，本文在简要介绍事故树分析法的基础上，结合具体实例对其在空管非正常事件分析中的应用进行阐述，最后提出几点提高空管安全性的建议。
1.事故树分析法简述
事故树分析法主要用于分析系统中事故发生的原因并评价事故的风险概率，其实质就是数理的逻辑理论，在绘制逻辑框图时将引发事故的因素一一列出，并据此分析事故的因果关系，或是定量计算出风险发生的几率。事故树分析法采用的是逆过程的分析方法，即先将事故的结果（顶上事件）确定好，并将其画在最顶端，然后再找出造成事故结果的直接因由或是缺陷事件，这是事故树的第一层，而导致第一层事件发生的原因就是事故树的第二层，依次类推，直至找出事故的最基本因由为止，而这个最基本因由就被称作基本事件，事故树的层与层之间用逻辑门符号相连接，而事件则用事件符号进行表示。例如，对于顶上事件及其各层缺陷事件可选择长方形来表示，基本事件可用菱形来表示，而事件中无须再分析的则用圆形来表示等。事故树分析法的特点主要表现在以下几个方面：
（1） FTA用图形来演绎事故事件间的逻辑关系，通过自上而下的层层分析法，来找出与顶上事件相关的基本事件。
（2） FTA灵活性较强，可对导致系统发生故障的各种因素如设备、环境、人等进行相关的分析。
（3） FTA能够帮助更好的认识系统的全过程，发现系统中已经存在以及潜在的问题。
（4） FTA即可进行定量分析也可进行定性分析，如有需要还能分析出事故发生的几率。
2.FTA在具体案例中的应用
2.1 事件介绍
在某管制区出现一桩航空器之间的间隔标准小于规定的非正常事件，该事件的经过为：
A机，其航线为B地-C地，经过D点的预计时间为13：11，高度为6200米；E机，航线为F地-B地，由于天气原因的影响，E机向D点方向绕飞，预计在13：13时穿越A机的航路，由于航空器的报告存在颠簸，上一管制扇區指挥E机由8300米降至7100米，使得E机的绕飞航迹与A机的航迹呈现出交叉的状态，13：09：16时，管制员指挥A机继续上升至8000米，13：09：26时，E机与管制员之间建立联系，其飞行高度由7700米降到7100米。13：09：51时，管制员发现两机存在冲突，便立刻指挥E机右转航向360度，停止下降趋势并上升至7400米，同时指挥A机下降到6800米并保持右转航向180度避让。事后经雷达录像证实，两机间的最小间隔为水平间隔16.2公里，垂直间隔150米，小于当时民用航空器的间隔标准。
2.2 事故树分析法在该案例中的应用
事故树分析法建立事故框架图的步骤包括，首先是对事件及其逻辑关系的分析，并在此基础上绘制出分析结果图，由事故树图得出顶上事件的逻辑表达公式，并将表达式化简进而给出事件最小割集，并由最小割集来分析各项事件的结构重要度，最后依据事故树模型进行案例的分析。该案例事件及其逻辑关系如下：
顶事件：两航空器之间的间隔小于规定标准
直接事件：A1航空器间的间隔有降低至小于规定标准；A2管制员未能及时进行趋势纠正。
二层事件：A1：B1航空器存在冲突较多，B2管制员调配技能以及冲突意识薄弱；A2：B3设备原因，B4管制员未能发现该趋势，B5管制员发现该趋势但采取的处理方式不当。
三层事件：B1：C3流量管理的不到位；B4：C1管制员的精力分配失当，C2协调席位采取的监控措施不合理。
四层事件：C1：D1航空器冲突过多造成负荷过重，D2管制员未能做出冲突屏幕提醒，D3管制员受到外界的干扰；C2：D4协调量大造成协调席位管制人员无暇进行监控，D5没有第三人进行监控。
五层事件：D1：E4流量管理的不到位，E5管制员的身体状态较差，E6管制员的调配技能以及冲突意识薄弱；D3：E1现场管理失控；D4：E2航空器冲突较多，E5管制员的身体状态较差，E7管制员的协调技能薄弱；D5：E3值班力量不足，E1现场管理失控。
在采用事故分析法进行分析时，从流量管理的角度可知，该案例当时的空中流量较大，冲突也较多，使得管制员的工作负荷过重，同时协调席位的监控也存在不到位的问题，这些都是诱使非正常事件发生的因素；从管制员的调配技能以及冲突意识的角度进行分析可知，管制员自身状态正常，但因刚接班，故没有完全掌握空中动态，也没有做出重点冲突的屏幕提醒；从值班力量以及现场管理的角度出发，一般而言，雷雨季节时的空管工作难度都较大，且案例事发时扇区没有第三人进行监控，致使无法及时阻止非正常事件的发生；从管制员的特情处置角度出发，其特情处置的方案不合理，致使管制员错失了最后的挽救机会。
由本案例可知，为提高空管的安全性，空中交通管制工作应加强对于流量的管理，并不断提高管制员的管制能力以及安全意识，制定出合理的特情处置方案，并确保机器设备的正常运行，另外，管制单位应制定相应的措施以解决人员缺乏的问题，加大现场管理的力度，充分发挥出协调管制人员的作用，确保空管工作的正常进行。
结语
事故树分析法作为评价分析复杂系统的安全性以及可靠性的一种重要方法，其在分析空管的非正常事件中有着独特的优势，从上而下的分析方式能够很好的帮助剖析非正常事件的产生因素，同时在这个过程中还能够发现一些潜在的不利因素，很大程度上提高了系统的危险预先识别能力，而且这也与我国民航安全管理原则相一致。综上所述，可见合理的利用事故树分析法能够有效的降低故障的发生几率，确保空管工作的正常安全运行。
参考文献
[1] 李士刚.空管“错忘漏”事件发生机理与预警方法研究[D].中国民用航空飞行学院 2012.
[2] 朱震，陈新辉.事故树分析法在空管不正常事件分析中的应用[J].空中交通管理.2009（09）：32-35.
[3] 杨虹霞，孙有仙.事故树定性分析法在实际运用中存在的问题[J].中国安全生产科学技术.2011（09）：176-179.
[4] 于丰源，曾万明，余额.论事故树分析在事故中的应用[J].泸天化科技.2010（01）：55-58.
[关键词]事故树分析法；空中交通管制；不正常事件分析；实践探讨
中图分类号：V328 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）23-0268-01
事故树分析法作为安全系统工程的一项十分重要的分析方法，其是由美国的贝尔研究所在1961年研究导弹发射的控制系统中提出的，之后其应用便逐渐推广开来，事故树分析法通过分析系统设计中可能会影响系统正常运行的因素，将逻辑框图绘制出，然后依据事故树确定造成系统无法正常运行的各种组合方式或是其发生的几率，并以此作为制定改进措施的依据，以提高系统设计的可靠性。事故树分析法中顶事件就是系统中可能引发的故障事件，由上而下对引发顶事件的全部可能性因素以及其之间的逻辑关系进行由浅入深的分析，直至追溯到最初的、其故障机制或者概率分布已经清楚的、不用再深究的底事件为止。 事故树分析法即可进行定性分析又可进行定量分析，且具有较强的逻辑性，分析思路清晰直观等优势，被越来越广泛的应用到系统可靠性以及安全性的分析中，本文在简要介绍事故树分析法的基础上，结合具体实例对其在空管非正常事件分析中的应用进行阐述，最后提出几点提高空管安全性的建议。
1.事故树分析法简述
事故树分析法主要用于分析系统中事故发生的原因并评价事故的风险概率，其实质就是数理的逻辑理论，在绘制逻辑框图时将引发事故的因素一一列出，并据此分析事故的因果关系，或是定量计算出风险发生的几率。事故树分析法采用的是逆过程的分析方法，即先将事故的结果（顶上事件）确定好，并将其画在最顶端，然后再找出造成事故结果的直接因由或是缺陷事件，这是事故树的第一层，而导致第一层事件发生的原因就是事故树的第二层，依次类推，直至找出事故的最基本因由为止，而这个最基本因由就被称作基本事件，事故树的层与层之间用逻辑门符号相连接，而事件则用事件符号进行表示。例如，对于顶上事件及其各层缺陷事件可选择长方形来表示，基本事件可用菱形来表示，而事件中无须再分析的则用圆形来表示等。事故树分析法的特点主要表现在以下几个方面：
（1） FTA用图形来演绎事故事件间的逻辑关系，通过自上而下的层层分析法，来找出与顶上事件相关的基本事件。
（2） FTA灵活性较强，可对导致系统发生故障的各种因素如设备、环境、人等进行相关的分析。
（3） FTA能够帮助更好的认识系统的全过程，发现系统中已经存在以及潜在的问题。
（4） FTA即可进行定量分析也可进行定性分析，如有需要还能分析出事故发生的几率。
2.FTA在具体案例中的应用
2.1 事件介绍
在某管制区出现一桩航空器之间的间隔标准小于规定的非正常事件，该事件的经过为：
A机，其航线为B地-C地，经过D点的预计时间为13：11，高度为6200米；E机，航线为F地-B地，由于天气原因的影响，E机向D点方向绕飞，预计在13：13时穿越A机的航路，由于航空器的报告存在颠簸，上一管制扇區指挥E机由8300米降至7100米，使得E机的绕飞航迹与A机的航迹呈现出交叉的状态，13：09：16时，管制员指挥A机继续上升至8000米，13：09：26时，E机与管制员之间建立联系，其飞行高度由7700米降到7100米。13：09：51时，管制员发现两机存在冲突，便立刻指挥E机右转航向360度，停止下降趋势并上升至7400米，同时指挥A机下降到6800米并保持右转航向180度避让。事后经雷达录像证实，两机间的最小间隔为水平间隔16.2公里，垂直间隔150米，小于当时民用航空器的间隔标准。
2.2 事故树分析法在该案例中的应用
事故树分析法建立事故框架图的步骤包括，首先是对事件及其逻辑关系的分析，并在此基础上绘制出分析结果图，由事故树图得出顶上事件的逻辑表达公式，并将表达式化简进而给出事件最小割集，并由最小割集来分析各项事件的结构重要度，最后依据事故树模型进行案例的分析。该案例事件及其逻辑关系如下：
顶事件：两航空器之间的间隔小于规定标准
直接事件：A1航空器间的间隔有降低至小于规定标准；A2管制员未能及时进行趋势纠正。
二层事件：A1：B1航空器存在冲突较多，B2管制员调配技能以及冲突意识薄弱；A2：B3设备原因，B4管制员未能发现该趋势，B5管制员发现该趋势但采取的处理方式不当。
三层事件：B1：C3流量管理的不到位；B4：C1管制员的精力分配失当，C2协调席位采取的监控措施不合理。
四层事件：C1：D1航空器冲突过多造成负荷过重，D2管制员未能做出冲突屏幕提醒，D3管制员受到外界的干扰；C2：D4协调量大造成协调席位管制人员无暇进行监控，D5没有第三人进行监控。
五层事件：D1：E4流量管理的不到位，E5管制员的身体状态较差，E6管制员的调配技能以及冲突意识薄弱；D3：E1现场管理失控；D4：E2航空器冲突较多，E5管制员的身体状态较差，E7管制员的协调技能薄弱；D5：E3值班力量不足，E1现场管理失控。
在采用事故分析法进行分析时，从流量管理的角度可知，该案例当时的空中流量较大，冲突也较多，使得管制员的工作负荷过重，同时协调席位的监控也存在不到位的问题，这些都是诱使非正常事件发生的因素；从管制员的调配技能以及冲突意识的角度进行分析可知，管制员自身状态正常，但因刚接班，故没有完全掌握空中动态，也没有做出重点冲突的屏幕提醒；从值班力量以及现场管理的角度出发，一般而言，雷雨季节时的空管工作难度都较大，且案例事发时扇区没有第三人进行监控，致使无法及时阻止非正常事件的发生；从管制员的特情处置角度出发，其特情处置的方案不合理，致使管制员错失了最后的挽救机会。
由本案例可知，为提高空管的安全性，空中交通管制工作应加强对于流量的管理，并不断提高管制员的管制能力以及安全意识，制定出合理的特情处置方案，并确保机器设备的正常运行，另外，管制单位应制定相应的措施以解决人员缺乏的问题，加大现场管理的力度，充分发挥出协调管制人员的作用，确保空管工作的正常进行。
结语
事故树分析法作为评价分析复杂系统的安全性以及可靠性的一种重要方法，其在分析空管的非正常事件中有着独特的优势，从上而下的分析方式能够很好的帮助剖析非正常事件的产生因素，同时在这个过程中还能够发现一些潜在的不利因素，很大程度上提高了系统的危险预先识别能力，而且这也与我国民航安全管理原则相一致。综上所述，可见合理的利用事故树分析法能够有效的降低故障的发生几率，确保空管工作的正常安全运行。
参考文献
[1] 李士刚.空管“错忘漏”事件发生机理与预警方法研究[D].中国民用航空飞行学院 2012.
[2] 朱震，陈新辉.事故树分析法在空管不正常事件分析中的应用[J].空中交通管理.2009（09）：32-35.
[3] 杨虹霞，孙有仙.事故树定性分析法在实际运用中存在的问题[J].中国安全生产科学技术.2011（09）：176-179.
[4] 于丰源，曾万明，余额.论事故树分析在事故中的应用[J].泸天化科技.2010（01）：55-58.