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摘要：为了在新生儿科实习生教学中引入循证医学方法，首先在带教医师和学生中树立循证的方法理念，认识到循证医学对于新生儿学发展的重要性。采用循证医学实践方法处理临床病例，从而强化带教医师和实习医生对疾病诊疗的主动求证过程，以掌握循证临床思维，达到教学相长的目的。
关键词：循证医学；新生儿科；实习带教
新生儿学是研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的一门学科，具有鲜明的特点。新生儿学原属儿科学范畴，近十年来发展十分迅速，现已形成独立的学科，由于其与产科密切相关，因此又是围生医学的一部分。
循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程。上世纪80年代以来，临床医疗模式从长时期以经验为基础的医疗模式，向以科学证据为基础，以人群研究为当前最佳证据，以病人为中心的循证医学模式转变。
在此过程中，新生儿学引入了循证医学理念，两者相互推动发展。因此，如何在新生儿学临床教学中让医学生深刻了解该学科特点，了解循证医学与该学科的依存关系，并应用循证思维解决新生儿问题是一重要的议题。本文对此作一分析如下。
一、新生儿科的传统临床教学现状
在临床教学中，新生儿科带教医师仍然采用传统新生儿学思维进行教学。传统的新生儿学中过分重视和强调个人的经验，医生结合自己的个人经验和患者的期望而对具体的患儿进行诊断和治疗。因此很多医生缺乏对客观的证据探寻，使用的证据是没有经过严格评价，因此带有很大程度的主观片面性。新生儿医师普遍认为仅仅通过浏览文献就能更新知识，对疾病的发病机制及病理生理的研究和了解就足以指导临床实践；坚信仅凭个人经验和专业技能便足以解决所有临床问题。常见的做法是迷信专著及权威专家，更有甚者把药品厂商的推介或广告作为证据[3]。不难推断，带此思想的临床医师进行临床带教时，很难引导学生采用循证思维进行循证临床实践，往往更倾向于采用经验性思想来教学。
由于我国医疗资源的相对不足和分布不平衡，长期以来，教学医院临床医师需要投入大量的精力以满足病人的需要。另外还要进行科学研究。故用于教学的时间和精力常常不足，只能根据临床经验进行教学，习惯于讲授式教学，长于向学生分析疾病病因、病理生理变化、诊疗原则而忽略了启发式教学方法。长此可引发带习老师疲于应对，带教积极性降低，在实习教学中不能较好地引导学生发现问题、思考问题。
最后，一些客观因素也影响了新生儿科的教学。由于综合性医院的新生儿科是小科室，其社会效益大于经济效益，而独生子女政策造就了倒金字塔的社会结构，父辈和祖辈希望寄托于子辈，解释工作稍作不到位，就会产生医疗纠纷。故从事此科工作风险大，因此实习生常不重视在该科的实习。
二、循证医学的产生背景、意义
循证医学的发起人之一——David Sackett教授于1996年指出，“循证医学是慎重、准确和明智地应用当前最佳的临床研究证据，对病人的医疗做出临床决策”。具体地说，循证医学是基于现有最好证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。循证医学通过临床医生查证，用证的过程来实现“循证临床实践”。
循证医学的核心是当前最佳的临床研究证据。首先，当针对某一问题没有高质量的证据时，应该参考低一个层次的证据：研究证据往往是有限的，而实践经验是大量的、广泛的，有时可能是唯一的证据，尽管证据级别低，但也可能就是当前最佳的证据，仍然可以使用。其次，随着时代的进步和研究的深入，证据在不断更新，这就要求临床医生需要不断更新知识，进行终身的自我教育。
三、采用循证医学进行新生儿科教学
（一）引导学生认识循证医学对新生儿科发展的影响
传统的新生儿学与其他临床学科一样，是医生的知识经验在临床的再现、验证和重复运用的过程，强调知识的吸收和经验的积累，实质上属于经验医学的范畴。它以个人经验为主，根据自己及前辈医师的经验、教材、期刊中零散的非系统的报道等作为处理病人的依据。由于诊治条件、经治医生水平的差异，医生通过自己诊治的经历来积累的经验有所不同，有时甚至有很大差别。这种医学实践行为是一种自发的、不明确的、不系统的，其结果可能导致一些真正有效的诊疗方法因不被广大医生所了解而被长期搁置不能应用于临床，而一些实际上无效甚至有害的诊疗方法却可能被长期广泛使用而得不到纠正。在临床医学中，由于未能根据循证医学原理作出及时的、不断更新的系统评价而导致残疾甚至以生命为代价的这类例子不胜枚举。
如泼尼松治疗有早产指针的孕妇可减少早产儿出生后肺透明膜病的发生，降低30%～50%早产儿病死率，临床上已经被常规使用。但在1989年以前，由于未对该方法进行系统评价，大多数医生并不知道其有效性，结果使很多早產儿没有得到及时的治疗而死亡。
又如20世纪40～50年代，新生儿医生发现让早产儿吸氧可以减轻呼吸困难，于是常规性地给新生儿吸氧，结果仅在美国就造成10000例新生儿因早产儿视网膜病而双目失明。直到1954年，Silverman通过随机对照研究，才证实了是给早产儿常规吸氧造成血氧过高导致早产儿视网膜病[7]。面对诸如此类的问题，新生儿学迫切需要一种科学严谨的模式来指导儿科医生如何寻找并将最新、最佳的证据作为采取临床诊治决策的依据。
（二）循证医学教学
循证医学实践可分为两种类型，即循证医学最佳证据的提供者和最佳证据的应用者。证据提供者是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业的临床学家共同协作，根据临床实践中的问题，对全球生物医学文献进行收集、分析、评价及综合最佳研究成果，为临床医生提供证据。证据使用者是从事于临床医学的医务人员，应用提供者所提供的最佳证据，理论联系实践，制定医疗决策。我们所进行的临床循证教学主要是指最佳证据的应用，即应用已有证据指导临床实践。
循证临床实践的基本步骤涉及到五步：①针对具体病人提出临床问题。②全面收集相关研究证据。③严格评价这些证据。④将研究结果用于具体病人，⑤进行后效评价。循证实践的每一步都需要一定的技能培训，才能达到充分掌握和正确运用。
第一步，问题的提出往往需要对初始问题进行进一步的构建。因为研究者提出的临床问题可能非常通俗或模糊，难以确定属于哪一类问题，故难以据此查找证据。这就需要研究者将这些初始问题进行构建，转变成易于检索到证据的问题，其构建方式可以按照PICO原则（四要素）：（1）P（patient／problem）：什么病人、何种疾病。（2）I（intervention or prognostic factor or exposure）：采用什么干预措施（针对治疗问题）／或预后因素（针对预后问题）／或暴露因素（针对不良反应问题）。（3）C（comparison）：干预措施与什么比较才显示有效（对预后或病因问题则此项缺如）。（4）O（outcome）：希望疾病有什么样的改变。
例如：临床初始问题是“缺氧缺血性脑病患儿进行亚低温治疗是否有利于降低死亡率，减轻神经系统后遗症？”依据此问题构建后的问题如下：（1）P（patient／problem）：缺氧缺血性脑病患儿。（2）I（intervention or prognostic factor or exposure）亚低温治疗。（3）C（comparison）：常规治疗。（4）O（outcome）：对于患儿病死率和神经系统后遗症的影响。由此可以轻松地得出该临床问题的类型是关于“干预性的治疗问题”，针对该问题的最佳研究证据设计方案当然应当是“系统评价（systematic review，SR）或随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
第二步是检索相关研究证据，确定最佳检索资源。通常根据不同的研究类型来选择不同的数据库。例如，系统评价证据可以检索Cochrane图书馆或Clinical Evidence等；如果需要RCT证据，可以选择Pubmed、Embase和CENTRAL等。经检索发现在Cochrane图书馆上发表了一篇系统评价“Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy”，探讨亚低温治疗缺氧缺血性脑病，结果显示亚低温可显著降低病死率和神经系统后遗症。
第三步为评价证据的科学性和实用性。对没有经过临床流行病学训练的实习同学来说，可以借助已评价了的证据资源，诸如Best Evidence、Clinical Evidence、Cochrane Library、Up To Date或循证指南等，因为这些数据库是经过较为严格的筛选，或相关专家对其方法学已经进行了评价。由于前面我们检索到的Cochrane系统评价属于经过严格评价的证据，我们可直接使用。
第四步是将证据用于具体的病人。在评价了文献的真实性和科学性之后，研究的目标就是应用这些研究的结果用于具体病人。确定证据是否可用于治疗具体的病人时，应掌握以下原则：（1）我面对的病人是否与研究证据中纳入的病人差异很大以至研究结果不能用于这个病人?我们探讨的缺氧缺血性脑病患儿与系统评价中的纳入病人标准接近，故可以应用此结果。（2）研究的干预措施可行性如何?病人对某种疗法的费用能否承受?本医院是否有相应的药物或能否开展相应的技术？由于亚低温治疗在我院已经开展多年，其治疗费用相对低廉，安全性高，病人接收度高。故最终决定对该患儿实施亚低温治疗。
第五步为后效评价。通过上述四个步骤，后效评价应用当前最佳证据指导解决具体问题的效果如何，若成功可用于指导进一步实践。反之，应具体分析原因，找出问题，再针对问题进行新的循证研究和实践，以不断去伪存真，止于尽善。应用到该病例，我们就应该观察该患儿使用亚低温治疗后的临床转归，是病死还是存活，是否出现治疗副作用，是否遗留神经系统后遗症如脑瘫、癫痫等，不断把临床应用中出现的证据积累起来，为以后临床实践服务。
如此即为一完整的循证临床实践过程。需要指出的是，循证新生儿学并非不重视新生儿科医生的临床技能和经验，循证新生儿学是让新生儿科医生充分认识单纯凭医生个人的临床经验或直觉而作出临床决策的局限性。但是，临床经验和直觉仍然是循证新生儿学的重要组成部分，只不过融入了循证医学以后，这种经验和技能发展得更加完善。两者互相依存和补充，促进共同发展。
四、展望
循证新生儿学是传统新生儿学的升华，是新生儿学适应现代医学科学发展的必然结果。循证新生儿学将促进我国新生儿学中临床诊疗水平的提高，使新生儿学逐步走向科学化，对未来新生儿学的发展起到积极的推动和导向作用[3]。循证医学不仅是一种方法，还是一種思想。在此背景下，广泛宣传循证医学的概念，首先培训新生儿科带教医师，使其掌握循证医学的基础知识和评价证据的技能，进而使寻求最佳临床证据的思想深入新生儿教学中，必将大大提高新生儿学的临床教学水平。
参考文献：
[1]沈晓明，王卫平.儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：88-107.
[2]董碧蓉.循证医学与临床实践[J].井冈山大学学（自然科学版）报，2010，31，（1）：129-133.
[3]卢巧.循证医学与新生儿学[J].湖北民族学院学报，2007，24（3）：51-53.
[4]张蕾，朱艳萍.新生儿学实习期间现存教学问题及其对策[J].新疆医科大学学报，2008，31，（8）：1109-1110.
[5]张明鸣，刘雪梅，杜亮，等.Cochrane协作网标志及其意义[J].中国循证医学杂志，2002，2（3）：62.
[6]Cohen AL，Rivara FP，Davis R，et al. Compliance with guidelines for the medical care of first urinary tract infections in infants：a population-based study. Pediatrics，2005，11（6）：1474-1478.
[7]桂永浩，王吉耀，朱启镕，等.循证医学对现代儿科学的重要意义[J].中国循证儿科杂志，2006，1（1）：2-5．
[8]王家良.循证医学与临床医学[J].华西医学，2001，16（4）：381-382.
作者简介：熊涛，男，医师，博士研究生，研究方向为新生疾病。
关键词：循证医学；新生儿科；实习带教
新生儿学是研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的一门学科，具有鲜明的特点。新生儿学原属儿科学范畴，近十年来发展十分迅速，现已形成独立的学科，由于其与产科密切相关，因此又是围生医学的一部分。
循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程。上世纪80年代以来，临床医疗模式从长时期以经验为基础的医疗模式，向以科学证据为基础，以人群研究为当前最佳证据，以病人为中心的循证医学模式转变。
在此过程中，新生儿学引入了循证医学理念，两者相互推动发展。因此，如何在新生儿学临床教学中让医学生深刻了解该学科特点，了解循证医学与该学科的依存关系，并应用循证思维解决新生儿问题是一重要的议题。本文对此作一分析如下。
一、新生儿科的传统临床教学现状
在临床教学中，新生儿科带教医师仍然采用传统新生儿学思维进行教学。传统的新生儿学中过分重视和强调个人的经验，医生结合自己的个人经验和患者的期望而对具体的患儿进行诊断和治疗。因此很多医生缺乏对客观的证据探寻，使用的证据是没有经过严格评价，因此带有很大程度的主观片面性。新生儿医师普遍认为仅仅通过浏览文献就能更新知识，对疾病的发病机制及病理生理的研究和了解就足以指导临床实践；坚信仅凭个人经验和专业技能便足以解决所有临床问题。常见的做法是迷信专著及权威专家，更有甚者把药品厂商的推介或广告作为证据[3]。不难推断，带此思想的临床医师进行临床带教时，很难引导学生采用循证思维进行循证临床实践，往往更倾向于采用经验性思想来教学。
由于我国医疗资源的相对不足和分布不平衡，长期以来，教学医院临床医师需要投入大量的精力以满足病人的需要。另外还要进行科学研究。故用于教学的时间和精力常常不足，只能根据临床经验进行教学，习惯于讲授式教学，长于向学生分析疾病病因、病理生理变化、诊疗原则而忽略了启发式教学方法。长此可引发带习老师疲于应对，带教积极性降低，在实习教学中不能较好地引导学生发现问题、思考问题。
最后，一些客观因素也影响了新生儿科的教学。由于综合性医院的新生儿科是小科室，其社会效益大于经济效益，而独生子女政策造就了倒金字塔的社会结构，父辈和祖辈希望寄托于子辈，解释工作稍作不到位，就会产生医疗纠纷。故从事此科工作风险大，因此实习生常不重视在该科的实习。
二、循证医学的产生背景、意义
循证医学的发起人之一——David Sackett教授于1996年指出，“循证医学是慎重、准确和明智地应用当前最佳的临床研究证据，对病人的医疗做出临床决策”。具体地说，循证医学是基于现有最好证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。循证医学通过临床医生查证，用证的过程来实现“循证临床实践”。
循证医学的核心是当前最佳的临床研究证据。首先，当针对某一问题没有高质量的证据时，应该参考低一个层次的证据：研究证据往往是有限的，而实践经验是大量的、广泛的，有时可能是唯一的证据，尽管证据级别低，但也可能就是当前最佳的证据，仍然可以使用。其次，随着时代的进步和研究的深入，证据在不断更新，这就要求临床医生需要不断更新知识，进行终身的自我教育。
三、采用循证医学进行新生儿科教学
（一）引导学生认识循证医学对新生儿科发展的影响
传统的新生儿学与其他临床学科一样，是医生的知识经验在临床的再现、验证和重复运用的过程，强调知识的吸收和经验的积累，实质上属于经验医学的范畴。它以个人经验为主，根据自己及前辈医师的经验、教材、期刊中零散的非系统的报道等作为处理病人的依据。由于诊治条件、经治医生水平的差异，医生通过自己诊治的经历来积累的经验有所不同，有时甚至有很大差别。这种医学实践行为是一种自发的、不明确的、不系统的，其结果可能导致一些真正有效的诊疗方法因不被广大医生所了解而被长期搁置不能应用于临床，而一些实际上无效甚至有害的诊疗方法却可能被长期广泛使用而得不到纠正。在临床医学中，由于未能根据循证医学原理作出及时的、不断更新的系统评价而导致残疾甚至以生命为代价的这类例子不胜枚举。
如泼尼松治疗有早产指针的孕妇可减少早产儿出生后肺透明膜病的发生，降低30%～50%早产儿病死率，临床上已经被常规使用。但在1989年以前，由于未对该方法进行系统评价，大多数医生并不知道其有效性，结果使很多早產儿没有得到及时的治疗而死亡。
又如20世纪40～50年代，新生儿医生发现让早产儿吸氧可以减轻呼吸困难，于是常规性地给新生儿吸氧，结果仅在美国就造成10000例新生儿因早产儿视网膜病而双目失明。直到1954年，Silverman通过随机对照研究，才证实了是给早产儿常规吸氧造成血氧过高导致早产儿视网膜病[7]。面对诸如此类的问题，新生儿学迫切需要一种科学严谨的模式来指导儿科医生如何寻找并将最新、最佳的证据作为采取临床诊治决策的依据。
（二）循证医学教学
循证医学实践可分为两种类型，即循证医学最佳证据的提供者和最佳证据的应用者。证据提供者是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业的临床学家共同协作，根据临床实践中的问题，对全球生物医学文献进行收集、分析、评价及综合最佳研究成果，为临床医生提供证据。证据使用者是从事于临床医学的医务人员，应用提供者所提供的最佳证据，理论联系实践，制定医疗决策。我们所进行的临床循证教学主要是指最佳证据的应用，即应用已有证据指导临床实践。
循证临床实践的基本步骤涉及到五步：①针对具体病人提出临床问题。②全面收集相关研究证据。③严格评价这些证据。④将研究结果用于具体病人，⑤进行后效评价。循证实践的每一步都需要一定的技能培训，才能达到充分掌握和正确运用。
第一步，问题的提出往往需要对初始问题进行进一步的构建。因为研究者提出的临床问题可能非常通俗或模糊，难以确定属于哪一类问题，故难以据此查找证据。这就需要研究者将这些初始问题进行构建，转变成易于检索到证据的问题，其构建方式可以按照PICO原则（四要素）：（1）P（patient／problem）：什么病人、何种疾病。（2）I（intervention or prognostic factor or exposure）：采用什么干预措施（针对治疗问题）／或预后因素（针对预后问题）／或暴露因素（针对不良反应问题）。（3）C（comparison）：干预措施与什么比较才显示有效（对预后或病因问题则此项缺如）。（4）O（outcome）：希望疾病有什么样的改变。
例如：临床初始问题是“缺氧缺血性脑病患儿进行亚低温治疗是否有利于降低死亡率，减轻神经系统后遗症？”依据此问题构建后的问题如下：（1）P（patient／problem）：缺氧缺血性脑病患儿。（2）I（intervention or prognostic factor or exposure）亚低温治疗。（3）C（comparison）：常规治疗。（4）O（outcome）：对于患儿病死率和神经系统后遗症的影响。由此可以轻松地得出该临床问题的类型是关于“干预性的治疗问题”，针对该问题的最佳研究证据设计方案当然应当是“系统评价（systematic review，SR）或随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
第二步是检索相关研究证据，确定最佳检索资源。通常根据不同的研究类型来选择不同的数据库。例如，系统评价证据可以检索Cochrane图书馆或Clinical Evidence等；如果需要RCT证据，可以选择Pubmed、Embase和CENTRAL等。经检索发现在Cochrane图书馆上发表了一篇系统评价“Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy”，探讨亚低温治疗缺氧缺血性脑病，结果显示亚低温可显著降低病死率和神经系统后遗症。
第三步为评价证据的科学性和实用性。对没有经过临床流行病学训练的实习同学来说，可以借助已评价了的证据资源，诸如Best Evidence、Clinical Evidence、Cochrane Library、Up To Date或循证指南等，因为这些数据库是经过较为严格的筛选，或相关专家对其方法学已经进行了评价。由于前面我们检索到的Cochrane系统评价属于经过严格评价的证据，我们可直接使用。
第四步是将证据用于具体的病人。在评价了文献的真实性和科学性之后，研究的目标就是应用这些研究的结果用于具体病人。确定证据是否可用于治疗具体的病人时，应掌握以下原则：（1）我面对的病人是否与研究证据中纳入的病人差异很大以至研究结果不能用于这个病人?我们探讨的缺氧缺血性脑病患儿与系统评价中的纳入病人标准接近，故可以应用此结果。（2）研究的干预措施可行性如何?病人对某种疗法的费用能否承受?本医院是否有相应的药物或能否开展相应的技术？由于亚低温治疗在我院已经开展多年，其治疗费用相对低廉，安全性高，病人接收度高。故最终决定对该患儿实施亚低温治疗。
第五步为后效评价。通过上述四个步骤，后效评价应用当前最佳证据指导解决具体问题的效果如何，若成功可用于指导进一步实践。反之，应具体分析原因，找出问题，再针对问题进行新的循证研究和实践，以不断去伪存真，止于尽善。应用到该病例，我们就应该观察该患儿使用亚低温治疗后的临床转归，是病死还是存活，是否出现治疗副作用，是否遗留神经系统后遗症如脑瘫、癫痫等，不断把临床应用中出现的证据积累起来，为以后临床实践服务。
如此即为一完整的循证临床实践过程。需要指出的是，循证新生儿学并非不重视新生儿科医生的临床技能和经验，循证新生儿学是让新生儿科医生充分认识单纯凭医生个人的临床经验或直觉而作出临床决策的局限性。但是，临床经验和直觉仍然是循证新生儿学的重要组成部分，只不过融入了循证医学以后，这种经验和技能发展得更加完善。两者互相依存和补充，促进共同发展。
四、展望
循证新生儿学是传统新生儿学的升华，是新生儿学适应现代医学科学发展的必然结果。循证新生儿学将促进我国新生儿学中临床诊疗水平的提高，使新生儿学逐步走向科学化，对未来新生儿学的发展起到积极的推动和导向作用[3]。循证医学不仅是一种方法，还是一種思想。在此背景下，广泛宣传循证医学的概念，首先培训新生儿科带教医师，使其掌握循证医学的基础知识和评价证据的技能，进而使寻求最佳临床证据的思想深入新生儿教学中，必将大大提高新生儿学的临床教学水平。
参考文献：
[1]沈晓明，王卫平.儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：88-107.
[2]董碧蓉.循证医学与临床实践[J].井冈山大学学（自然科学版）报，2010，31，（1）：129-133.
[3]卢巧.循证医学与新生儿学[J].湖北民族学院学报，2007，24（3）：51-53.
[4]张蕾，朱艳萍.新生儿学实习期间现存教学问题及其对策[J].新疆医科大学学报，2008，31，（8）：1109-1110.
[5]张明鸣，刘雪梅，杜亮，等.Cochrane协作网标志及其意义[J].中国循证医学杂志，2002，2（3）：62.
[6]Cohen AL，Rivara FP，Davis R，et al. Compliance with guidelines for the medical care of first urinary tract infections in infants：a population-based study. Pediatrics，2005，11（6）：1474-1478.
[7]桂永浩，王吉耀，朱启镕，等.循证医学对现代儿科学的重要意义[J].中国循证儿科杂志，2006，1（1）：2-5．
[8]王家良.循证医学与临床医学[J].华西医学，2001，16（4）：381-382.
作者简介：熊涛，男，医师，博士研究生，研究方向为新生疾病。