论文部分内容阅读
【摘要】 目的 观察外科手术治疗慢性结核性脓胸的方法及疗效。方法 慢性结核性脓胸62例均手术治疗,其中41例采用胸膜纤维板剥脱术,15例采用胸廓成形术,6例采用胸膜肺切除术。结果 所有病例脓腔全部清除,结核空洞被清除,瘘口闭合,肺内结核病灶稳定,肺功能明显改善。结论 胸膜纤维板剥脱术是治疗慢性结核性脓胸较理想的手术方法,适宜基层医院应用。
【关键词】 慢性结核性脓胸;外科手术;治疗
近年来,结核病发病率明显回升,慢性结核性脓胸亦逐渐增多,特别是在欠发达的农牧区。结核性脓胸是内科保守治疗难以治愈的疾病。2006年1月至2009年12月,本科采用外科手术治疗慢性结核性脓胸62例,取得满意的疗效,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组62例中男37例,女25例;年龄16~72岁。病程5个月~12年,平均22个月。局限性脓胸36例、全脓胸26例;左侧脓胸32例、右侧脓胸30例。合并肺结核或既往有肺结核病史15例,合并支气管胸膜瘘10例,有结核性渗出性胸膜炎史34例。临床症状:胸痛31例,咳嗽34例,发热12例,气短21例。手术采用胸膜纤维板剥脱术41例、胸廓成形术15例、胸膜肺切除术6例。
1.2 手术方法 ①胸膜纤维板剥脱术:是治疗慢性脓胸的手术方法。此术式剥除增厚的壁层及脏层胸膜纤维层,使肺脏得以复张,自内向外的消灭脓腔,可以在不改变胸廓的正常形态下,明显改善肺部通气功能。采用静脉复合全身麻醉,切除第5、6肋骨,经肋床进入胸膜外间隙或经肋间进入。用手指钝性剥离已增厚的胸膜壁层纤维板,也即脓腔的壁层,使之与壁层胸膜完全游离。达肺尖部或胸膜返折区时,宜仔细辨认,耐心剥离,然后,越过胸膜返折区,达胸膜脏层的纤维层,即脓腔的内壁,应使用纱布拭子或手指逐一行钝性剥离。也可将脓腔切开,清除其内容物,反复清洗脓腔,刮除干酪坏死组织及肉芽组织,用碘酒及酒精反复消毒脓腔,然后以干纱布反复擦拭数次,至纱布无脓性物为止。将增厚的脏层纤维板做“+”或“#”形切开,达脏层胸膜。将切开的纤维层边沿,用尖钳提起,再用钝性或锐性方法剥离,逐渐剥离增厚的纤维层。粘连较疏松者,可轻松全部剥离。也有粘连紧密、融合,无法找到间隙,可划“+”或“#”形切口,松解胸腔内的粘连组织,以利于肺扩张。对于存在支气管胸膜瘘的患者,充分清除瘘口周围干酪坏死及肉芽组织,然后缝合瘘口并结扎残端。对于瘘孔较大者可用肌肉瓣或将带蒂大网膜植入胸腔填塞瘘孔。术毕必需仔细止血,请麻醉师吸痰膨肺,放置胸腔引流管,保持引流管通畅;②胸廓成形术:该术式适用于合并肺部严重不可逆结核病灶或支气管胸膜瘘、不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的病例。胸廓成形术可以分为两种:保留增厚的壁层胸膜纤维层者,称为胸膜外胸廓成形术;切除增厚的壁层胸膜纤维层者,称为胸膜内胸廓成形术。典型的胸廓成形术系将与脓胸相应的肋骨及增厚的胸壁组织切除,使胸壁肌层及皮肤下陷,该手术对组织损伤甚重,造成严重的胸廓塌陷畸形和脊柱側弯,可产生永久性胸壁软化及胸壁麻木感觉。改良式胸廓成形术只切除脓胸表面相应肋骨及增厚的壁层胸膜组织,保留肋骨、骨膜、肋间肌、肋间血管及肋间神经,日后可有新生肋骨产生,既能保证胸壁下陷,消灭脓腔,又可以避免永久性胸壁软化及胸壁麻木[1]。术前系统抗结核治疗6~8周,抗菌治疗1~2周,完善各项化验检查及影像学检查,以X线片确定脓腔大小和位置。术前注意增加营养,纠正贫血及低蛋白血症,改善一般情况,并鼓励下床活动,注意呼吸功能锻炼。采用气管内插管静脉复合麻醉,取侧卧位,后外侧胸部切口,上、下端高度根据脓腔部位而定。切开脓腔,截除脓腔下部的肋骨一段,切开增厚的胸膜,吸净积脓,刮除脓腔壁层和脏层的肉芽组织,在距脓腔边缘大约2~3 cm外处将覆盖脓腔的肋骨全部在骨膜下截除,使胸壁肌肉塌陷与脓腔底部紧密相连,然后切除增厚的壁层胸膜,边缘部和外倾斜。如肋间肌不能触及腔底,可逐条交替将肋间肌束前端或后端切断,使肌束塌陷,填塞脓腔底部。术毕留置引流管,保持引流管通畅,加压包扎胸部3周;③胸膜肺切除术:慢性结核性脓胸同时合并广泛而严重的肺组织病变者,如空洞、支气管高度狭窄、支气管扩张等,其他手术不能予以根治,应行胸膜肺切除术。但是由于胸膜肺切除术创伤大、出血多、并发症较多,手术适应证应严格掌握。术前准备要充分,术中操作要仔细。为避免术中严重的出血,应尽量保留壁层纤维板;术毕放置胸腔引流管,保持引流管通畅;术后加强营养及抗感染治疗。
2 结果
本组62例患者均临床治愈,脓腔全部清灭,空洞消除,瘘口闭合,肺内结核病灶稳定,肺功能明显改善。
3 讨论
自抗结核药物问世以来,结核的手术从不世纪年代起日益增多,其中胸廓成形术最为普及。自1966年利福平研发并应用临床,手术用于结核引起的严重咯血、支气管狭窄、支气管胸膜瘘,或为排除癌肿。由于近年来多药耐药结核和非结核分支杆菌感染发病率上升,尤其是免疫减弱患者增多,感染灶变得更难以控制,慢性结核性脓胸亦逐渐增多[2]。结核性胸腔积液是由结核杆菌或其代谢产物进入胸膜腔中引起的胸膜炎症。如果同时伴有大量的结核杆菌在胸膜腔内生长繁殖并产生脓性积液即为结核性脓胸。其感染途径主要有肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂、结核性胸膜炎的积液继发感染、脊柱结核的椎旁脓肿破溃、肋骨及胸骨结核延及胸腔,以及肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘等[3]。临床上患者多合并肺结核或有肺结核病史,肺结核病灶破裂可引起结核性渗出性胸膜炎,胸膜腔积液局限、包裹、迁延形成结核性脓胸的纤维包囊。
结核性脓胸的临床起病缓慢,长期迁延感染,常伴有典型的结核菌毒素引起的全身症状,如低热、盗汗、乏力等。结核性脓胸大多为局限性脓胸,常位于肋膈窦、脊柱旁区域,典型结核性脓胸X线胸片呈“D”字形阴影。结核性脓胸起病后7~10 d,胸膜中成纤维细胞就生长纤维素沉着机化,在4~6周时已可形成纤维板,包裹肺组织,形成难以吸收的增厚纤维板[3]。慢性结核性脓胸增厚的纤维板限制了肺组织的通气运动,导致呼吸功能减退,因此对于结核性脓胸患者,应当及时采取外科手术治疗。手术的原则是消灭死腔及感染灶,提高患者的机体免疫力,增强肺通气换气功能,保证组织器官血氧供应。结核性脓胸外科治疗应进行充分的术前准备,为保证结核病灶在手术后不会引起大范围播散,一般需要经过6个月的抗结核药物治疗,当结核感染灶得到很好的控制后再进行手术,才能确保手术及术后的安全性。
胸膜纤维板剥脱术创伤小,不损害胸廓形态,能够有效的维持和改善肺通气和换气功能[4]。纤维板是脓胸中纤维素在胸膜上沉积而形成的,纤维板处理满意后,一般不会造成脓胸的复发。结核性脓胸肺与胸膜的纤维粘连较轻、脓胸纤维包裹较小者常可以完整剥出。对于脓腔较大,胸膜与肺纤维粘连较紧密者,手术由于剥离面广泛,表面组织破坏严重,渗血较多,故应彻底止血,必要时可输血以利术后恢复。对于手术分离时造成肺组织撕裂,形成肺组织的破口,破口小的不必全部修补,呼吸运动时胸壁创面可直接与肺组织破口结合;破口较大的,应当予以修复,以防术后持续漏气或并发支气管胸膜瘘。
胸廓成形术是治疗慢性结核性脓胸的有效术式,主要适用于合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘、不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的患者。手术使胸壁塌陷,与脏层胸膜相贴,从而消灭脓腔,治愈脓胸。术中根据脓腔大小切除覆盖脓腔的肋骨,一般在距脓腔边缘2~3 cm处切除肋骨的两端,以使胸壁彻底塌陷,彻底消灭残腔。术毕留置引流管,保持引流管通畅,加压包扎胸部3周。
胸膜肺切除适用于合并肺部较大空洞、术前反复咯血、合并支气管扩张、胸廓改形术无效者,或合并支气管胸膜瘘同侧损毁肺者。此术式有利于完整切除活动性病灶,缩短病程提高治愈率,术后胸廓畸形较轻,但操作相对艰难复杂,手术创伤大,出血多,术后并发症发生率及病死率较高,应严格掌握手术指征[5]。严重肺功能低下、体质虚弱,并伴有心、肝、肾等重要脏器功能不全的患者难以耐受此术式,不宜采用。胸膜肺切除术的手术创伤较大,术中广泛剥离形成的创面渗血严重,尤其对于合并肝、肾疾病或糖尿病等代谢疾病者,凝血机制较差,术中及术后容易发生持续活动性出血,因此术中一定要谨慎操作,严格止血,必要时予以输血。患者在术后一定时期内会出现肺功能减退,以及患者长期卧床引起肺内分泌物增多,故此时应当保持气道通畅,维护有效呼吸至关重要。术后应及时吸氧或进行机械通气,避免呼吸衰竭的发生。
慢性结核性脓胸是内科保守治疗难以治愈的疾病,一旦时机成熟,应积极采用外科手术治疗,它是比较理想而有效的治疗方法。
参考文献
[1] 陈文虎.胸外科特色治疗技术.科学技术文献出版社,2004:179-185.
[2] 鲁世千,陶卫平,明蕾.胸外科学进展.军事医学科学出版社,2007:193-189.
[3] 崔有斌,雷跃昌.胸膜疾病外科诊断治疗学.天津科技翻译出版公司,2008:138-140.
[4] 徐志全,杨怀远.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸分析.临床肺科杂志,2002,7(2):10-11.
[5] 王家利,韩典慧,王晓明.38例单侧毁损肺的外科治疗.中国防痨杂志,2001,23(4):233-234.
【关键词】 慢性结核性脓胸;外科手术;治疗
近年来,结核病发病率明显回升,慢性结核性脓胸亦逐渐增多,特别是在欠发达的农牧区。结核性脓胸是内科保守治疗难以治愈的疾病。2006年1月至2009年12月,本科采用外科手术治疗慢性结核性脓胸62例,取得满意的疗效,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组62例中男37例,女25例;年龄16~72岁。病程5个月~12年,平均22个月。局限性脓胸36例、全脓胸26例;左侧脓胸32例、右侧脓胸30例。合并肺结核或既往有肺结核病史15例,合并支气管胸膜瘘10例,有结核性渗出性胸膜炎史34例。临床症状:胸痛31例,咳嗽34例,发热12例,气短21例。手术采用胸膜纤维板剥脱术41例、胸廓成形术15例、胸膜肺切除术6例。
1.2 手术方法 ①胸膜纤维板剥脱术:是治疗慢性脓胸的手术方法。此术式剥除增厚的壁层及脏层胸膜纤维层,使肺脏得以复张,自内向外的消灭脓腔,可以在不改变胸廓的正常形态下,明显改善肺部通气功能。采用静脉复合全身麻醉,切除第5、6肋骨,经肋床进入胸膜外间隙或经肋间进入。用手指钝性剥离已增厚的胸膜壁层纤维板,也即脓腔的壁层,使之与壁层胸膜完全游离。达肺尖部或胸膜返折区时,宜仔细辨认,耐心剥离,然后,越过胸膜返折区,达胸膜脏层的纤维层,即脓腔的内壁,应使用纱布拭子或手指逐一行钝性剥离。也可将脓腔切开,清除其内容物,反复清洗脓腔,刮除干酪坏死组织及肉芽组织,用碘酒及酒精反复消毒脓腔,然后以干纱布反复擦拭数次,至纱布无脓性物为止。将增厚的脏层纤维板做“+”或“#”形切开,达脏层胸膜。将切开的纤维层边沿,用尖钳提起,再用钝性或锐性方法剥离,逐渐剥离增厚的纤维层。粘连较疏松者,可轻松全部剥离。也有粘连紧密、融合,无法找到间隙,可划“+”或“#”形切口,松解胸腔内的粘连组织,以利于肺扩张。对于存在支气管胸膜瘘的患者,充分清除瘘口周围干酪坏死及肉芽组织,然后缝合瘘口并结扎残端。对于瘘孔较大者可用肌肉瓣或将带蒂大网膜植入胸腔填塞瘘孔。术毕必需仔细止血,请麻醉师吸痰膨肺,放置胸腔引流管,保持引流管通畅;②胸廓成形术:该术式适用于合并肺部严重不可逆结核病灶或支气管胸膜瘘、不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的病例。胸廓成形术可以分为两种:保留增厚的壁层胸膜纤维层者,称为胸膜外胸廓成形术;切除增厚的壁层胸膜纤维层者,称为胸膜内胸廓成形术。典型的胸廓成形术系将与脓胸相应的肋骨及增厚的胸壁组织切除,使胸壁肌层及皮肤下陷,该手术对组织损伤甚重,造成严重的胸廓塌陷畸形和脊柱側弯,可产生永久性胸壁软化及胸壁麻木感觉。改良式胸廓成形术只切除脓胸表面相应肋骨及增厚的壁层胸膜组织,保留肋骨、骨膜、肋间肌、肋间血管及肋间神经,日后可有新生肋骨产生,既能保证胸壁下陷,消灭脓腔,又可以避免永久性胸壁软化及胸壁麻木[1]。术前系统抗结核治疗6~8周,抗菌治疗1~2周,完善各项化验检查及影像学检查,以X线片确定脓腔大小和位置。术前注意增加营养,纠正贫血及低蛋白血症,改善一般情况,并鼓励下床活动,注意呼吸功能锻炼。采用气管内插管静脉复合麻醉,取侧卧位,后外侧胸部切口,上、下端高度根据脓腔部位而定。切开脓腔,截除脓腔下部的肋骨一段,切开增厚的胸膜,吸净积脓,刮除脓腔壁层和脏层的肉芽组织,在距脓腔边缘大约2~3 cm外处将覆盖脓腔的肋骨全部在骨膜下截除,使胸壁肌肉塌陷与脓腔底部紧密相连,然后切除增厚的壁层胸膜,边缘部和外倾斜。如肋间肌不能触及腔底,可逐条交替将肋间肌束前端或后端切断,使肌束塌陷,填塞脓腔底部。术毕留置引流管,保持引流管通畅,加压包扎胸部3周;③胸膜肺切除术:慢性结核性脓胸同时合并广泛而严重的肺组织病变者,如空洞、支气管高度狭窄、支气管扩张等,其他手术不能予以根治,应行胸膜肺切除术。但是由于胸膜肺切除术创伤大、出血多、并发症较多,手术适应证应严格掌握。术前准备要充分,术中操作要仔细。为避免术中严重的出血,应尽量保留壁层纤维板;术毕放置胸腔引流管,保持引流管通畅;术后加强营养及抗感染治疗。
2 结果
本组62例患者均临床治愈,脓腔全部清灭,空洞消除,瘘口闭合,肺内结核病灶稳定,肺功能明显改善。
3 讨论
自抗结核药物问世以来,结核的手术从不世纪年代起日益增多,其中胸廓成形术最为普及。自1966年利福平研发并应用临床,手术用于结核引起的严重咯血、支气管狭窄、支气管胸膜瘘,或为排除癌肿。由于近年来多药耐药结核和非结核分支杆菌感染发病率上升,尤其是免疫减弱患者增多,感染灶变得更难以控制,慢性结核性脓胸亦逐渐增多[2]。结核性胸腔积液是由结核杆菌或其代谢产物进入胸膜腔中引起的胸膜炎症。如果同时伴有大量的结核杆菌在胸膜腔内生长繁殖并产生脓性积液即为结核性脓胸。其感染途径主要有肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂、结核性胸膜炎的积液继发感染、脊柱结核的椎旁脓肿破溃、肋骨及胸骨结核延及胸腔,以及肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘等[3]。临床上患者多合并肺结核或有肺结核病史,肺结核病灶破裂可引起结核性渗出性胸膜炎,胸膜腔积液局限、包裹、迁延形成结核性脓胸的纤维包囊。
结核性脓胸的临床起病缓慢,长期迁延感染,常伴有典型的结核菌毒素引起的全身症状,如低热、盗汗、乏力等。结核性脓胸大多为局限性脓胸,常位于肋膈窦、脊柱旁区域,典型结核性脓胸X线胸片呈“D”字形阴影。结核性脓胸起病后7~10 d,胸膜中成纤维细胞就生长纤维素沉着机化,在4~6周时已可形成纤维板,包裹肺组织,形成难以吸收的增厚纤维板[3]。慢性结核性脓胸增厚的纤维板限制了肺组织的通气运动,导致呼吸功能减退,因此对于结核性脓胸患者,应当及时采取外科手术治疗。手术的原则是消灭死腔及感染灶,提高患者的机体免疫力,增强肺通气换气功能,保证组织器官血氧供应。结核性脓胸外科治疗应进行充分的术前准备,为保证结核病灶在手术后不会引起大范围播散,一般需要经过6个月的抗结核药物治疗,当结核感染灶得到很好的控制后再进行手术,才能确保手术及术后的安全性。
胸膜纤维板剥脱术创伤小,不损害胸廓形态,能够有效的维持和改善肺通气和换气功能[4]。纤维板是脓胸中纤维素在胸膜上沉积而形成的,纤维板处理满意后,一般不会造成脓胸的复发。结核性脓胸肺与胸膜的纤维粘连较轻、脓胸纤维包裹较小者常可以完整剥出。对于脓腔较大,胸膜与肺纤维粘连较紧密者,手术由于剥离面广泛,表面组织破坏严重,渗血较多,故应彻底止血,必要时可输血以利术后恢复。对于手术分离时造成肺组织撕裂,形成肺组织的破口,破口小的不必全部修补,呼吸运动时胸壁创面可直接与肺组织破口结合;破口较大的,应当予以修复,以防术后持续漏气或并发支气管胸膜瘘。
胸廓成形术是治疗慢性结核性脓胸的有效术式,主要适用于合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘、不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的患者。手术使胸壁塌陷,与脏层胸膜相贴,从而消灭脓腔,治愈脓胸。术中根据脓腔大小切除覆盖脓腔的肋骨,一般在距脓腔边缘2~3 cm处切除肋骨的两端,以使胸壁彻底塌陷,彻底消灭残腔。术毕留置引流管,保持引流管通畅,加压包扎胸部3周。
胸膜肺切除适用于合并肺部较大空洞、术前反复咯血、合并支气管扩张、胸廓改形术无效者,或合并支气管胸膜瘘同侧损毁肺者。此术式有利于完整切除活动性病灶,缩短病程提高治愈率,术后胸廓畸形较轻,但操作相对艰难复杂,手术创伤大,出血多,术后并发症发生率及病死率较高,应严格掌握手术指征[5]。严重肺功能低下、体质虚弱,并伴有心、肝、肾等重要脏器功能不全的患者难以耐受此术式,不宜采用。胸膜肺切除术的手术创伤较大,术中广泛剥离形成的创面渗血严重,尤其对于合并肝、肾疾病或糖尿病等代谢疾病者,凝血机制较差,术中及术后容易发生持续活动性出血,因此术中一定要谨慎操作,严格止血,必要时予以输血。患者在术后一定时期内会出现肺功能减退,以及患者长期卧床引起肺内分泌物增多,故此时应当保持气道通畅,维护有效呼吸至关重要。术后应及时吸氧或进行机械通气,避免呼吸衰竭的发生。
慢性结核性脓胸是内科保守治疗难以治愈的疾病,一旦时机成熟,应积极采用外科手术治疗,它是比较理想而有效的治疗方法。
参考文献
[1] 陈文虎.胸外科特色治疗技术.科学技术文献出版社,2004:179-185.
[2] 鲁世千,陶卫平,明蕾.胸外科学进展.军事医学科学出版社,2007:193-189.
[3] 崔有斌,雷跃昌.胸膜疾病外科诊断治疗学.天津科技翻译出版公司,2008:138-140.
[4] 徐志全,杨怀远.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸分析.临床肺科杂志,2002,7(2):10-11.
[5] 王家利,韩典慧,王晓明.38例单侧毁损肺的外科治疗.中国防痨杂志,2001,23(4):233-234.