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1例74岁女性患者，因持续腹痛2d入院就诊。入院诊断为上消化道穿孔并急性弥漫性腹膜炎，入院后行“剖腹探查+十二指肠球部溃疡穿孔修补术”，先给予头孢噻肟钠舒巴坦钠联合奥硝唑抗感染治疗4d，后采纳临床药师建议更换为莫西沙星联合奥硝唑抗感染治疗11d，并予抑酸、保肝、抗心律失常、营养支持、维持体液平衡等治疗。临床药师主要对抗菌药物的选择、营养支持方案的分析以及不良反应监测等方面进行了药学监护和干预。治疗21d后，患者病情好转出院。