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摘 要：目的 探讨老年认知功能下降患者的肾功能状态。方法 选取2013年1月至2014年2月我院收治的认知功能下降的老年患者共26例为观察组，同期住院的认知功能正常的27例老年患者为对照组。采用简易精神状态检查量表（min mental state examination, MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）对两组患者进行认知功能测定，并比较两组患者血肌酐及肾小球滤过率（eGFR）。结果 观察组患者MMSE评分及MoCA评分均显著低于对照组（P<0.05）；观察组患者血肌酐水平较对照组有升高趋势，但其eGFR显著低于对照组（P<0.05）。结论 老年认知功能下降患者存在明确肾功能不全。
关键词：认知功能；肾功能；老年患者
随着我国人口结构的变化，人口老龄化的不断加剧，老年性疾病日益增多，其中老年认知功能下降尤为突出，严重影响患者生活质量，给社会及家庭造成严重负担[1]。流行病学调查显示，认知功能与颈动脉硬化、高血压、慢性阻塞性肺疾病之间均存在明确相关性，但认知功能与患者肾功能之间的关系尚未明确。本研究探讨老年认知功能下降与其肾功能的关系，旨在明确影响认知功能变化的相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2013年1月至2014年2月我院收治的认知功能下降的老年患者共26例为研究对象，即观察组，男性18例，女性8例；年龄75~101岁，平均年龄（84.46±6.09）岁；受教育程度：未受教育0例，受教育年限≤6年13例，受教育年限>6年13例；所有患者均明确诊断有多种基础疾病，包括：已明确诊断痴呆11例，其中包括5例老年性痴呆，3例血管性痴呆，3例混合性痴呆；腔隙性脑梗死24例，冠心病8例，2型糖尿病8例，帕金森综合征4例，脑梗塞后遗症1例，抑郁症1例。选取同期住院的认知功能正常的27例老年患者为对照组，男性20例，女性7例；年龄79~95岁，平均年龄（84.11±3.91）岁；受教育程度：未受教育0例，受教育年限≤6年7例，受教育年限>6年20例；所有患者亦明确诊断有多种基础疾病，包括：腔隙性脑梗死27例，冠心病6例，2型糖尿病2例，高血压20例，帕金森综合征4例，慢性阻塞性肺疾病2例。
1.2 方法
1.2.1调查工具采用简易精神状态检查量表（min mental state examination, MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）对两组患者进行认知功能测定。两组患者均作全面的体格检查，并在老年神经科专门的医务人员指导下完成MMSE和MoCA量表检测。MMSE检测包括：时间和地点定向力、即刻记忆、注意及计算力、延迟回忆、命名、复述、三步指令、书面书写指令和结构， 满分30 分，测试时间5 ～ 10 min。MoCA检测包括： 视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆及定向力， 满分30 分，测试时间10 min。
1.2.2 血肌酐测定清晨空腹采集外周静脉血4ml，应用肌酐（酶比色法）试剂盒进行测定，该试剂盒由上海丰汇医学科技有限公司提供，操作过程严格按试剂盒说明书进行。
1.2.3 肾小球滤过率（eGFR）计算依据简化MDRD方程计算eGFR，eGFR[ml/min.1.73m2]=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×（女性×0.742）。
1.2.4 评价标准：
MMSE评分标准：未受教育> 17 分，受教育年限≤6年> 20 分，受教育年限>6年> 22 分，大学或大专> 23 分；MoCA评分标准：受教育年限≤12 年则得分加1 分，≥26 分为正常。本研究中认知功能下降以MMSE评分和（或）MoCA评分低于上述评分界值来划分。
血肌酐水平：正常值40-140umol/L，>140umol/L为肾功能不全。
肾小球滤过率（eGFR）：< 60 ml ·min - 1 · 1. 73 m - 2定义为 肾小球滤过率下降即肾功能不全。
1.3 统计分析采用SPSS16.0统计软件，计量资料采用均值±标准差（）表示，组间比较用t检验，计数资料采用百分数表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异显著，具有统计学意义。
2 结果
MMSE和MoCA评分情况：观察组中已明确诊断痴呆11例，其中8例患者的MMSE及MoCA评分均低于上述评分标准的正常值，另外3例MMSE评分正常，而MoCA评分低于上述评分标准的正常值。另外15例患者中量表评分同时满足上述MMSE及MoCA评分标准的患者有3例，另外12例患者MMSE评分正常，而MoCA评分低于上述评分标准的正常值。对照组患者的MMSE和MoCA评分均在正常范围。结果观察组患者MMSE及MoCA评分均显著低于对照组，且两组比较差异显著，具有统计学意义（P<0.05）；两组患者的血肌酐水平情况：观察组患者血肌酐水平超过正常值的有2例，对照组中血肌酐水平超过正常值的有1例，结果观察组患者较对照组血肌酐水平有升高趋势，两组比较差异显著，具有统计学意义（P<0.05）；肾小球滤过率（eGFR）情况：观察组肾小球滤过率（eGFR）< 60 ml ·min - 1 · 1. 73 m – 2 有11例，对照组肾小球滤过率（eGFR）< 60 ml ·min - 1 · 1. 73 m 2 有2例，结果观察组患者肾小球滤过率（eGFR）显著低于对照组，两组比较差异显著，具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。
表1 两组患者各项指标比较
3 讨论
认知包括语言、记忆、执行、计算、理解、判断和视空间等方面，是指大脑接受外界信息，经加工处理后，转换成为心理活动，并从中获取应用知识的一个过程。当一项或多项上述认知功能受损时，即可判定为认知功能下降或认知障碍[2]。老年认知功能下降包括有痴呆病史的老年患者及老年轻度认知功能障碍者，老年轻度认知功能障碍是指有记忆障碍和（或）轻度的其他认知功能障碍，但个体的社会职业或日常生活功能未受影响，介于正常老年和轻度痴呆之间的一种过渡状态［3］。以往国内对于认知功能的筛查评估广泛使用MMSE评分，但很多临床医师在临床实践中发现，很多达到轻度认知功能障碍诊断标准的患者，其MMSE评分仍超过24分，主要原因可能在于轻度认知功能障碍的特征是情节记忆障碍，尤以言语性情节记忆最早损害， 之后是视觉性情节记忆，而在MMSE测试中对于反映言语性情节记忆的成分较少，且受被检者文化程度影响明显。Nasreddine 等［4］根据临床经验及简易精神状态量表（mini mental state examination，MMSE） 的认知项目设置和评分标准制定的蒙特利尔认知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA），其评估的认知领域全面， 是一种高效快速的轻度认知功能障碍专用筛查工具。在本研究中，MoCA 评分对老年人群认知障碍的检出率明显高于MMSE评分，与以往文献报道基本相符。
血肌酐是临床最常用于评价肾功能的指标，通过临床生化检查即可较容易的获得此数据，但肾脏代偿能力强大，对于少尿或无尿患者，当其eGFR下降至40~50ml/min时，血肌酐才会升高；对于老年患者，虽然其血肌酐数值仍在正常范围，但由于老年自身的生理、生化特点，其肾脏功能可能已经存在不同程度的损害，此时采用血肌酐水平显然不能准确反映老年患者肾功能水平。所以血肌酐在评价早期肾功能损伤中存在明显限制。肾小球滤过率（eGFR）作为评价肾功能的“金标准”，在评价早期肾功能损伤中比血肌酐更具敏感性，肾小球滤过率（eGFR）现已被多数肾科医务工作者推荐并采纳。本研究中两组患者血肌酐水平超过正常者仅3例（其中观察组2例，对照组1例），而以肾小球滤过率（eGFR）来评价肾功能情况则显示：观察组肾小球滤过率（eGFR）< 60 ml ·min - 1 · 1. 73 m – 2 有11例，对照组肾小球滤过率（eGFR）< 60 ml ·min - 1 · 1. 73 m – 2 有2例，且差异有统计学意义。因此不能单纯的依据血肌酐水平来评价老年患者的肾功能状态。
Khatri等[5]对多种族、大样本人群开展流行病学研究，结果显示慢性肾脏病的发展与认知功能下降相关，提示肾脏相关疾病可能是诱发认知障碍的一种新机制。目前肾脏疾病与认知障碍相关的主要学说认为：小血管病变是认知障碍的发病基础，小血管病变过程中内源性一氧化氮合酶（nitric oxide synthase, NOS）抑制剂增多，一氧化氮（NO）分泌减少，导致微循环障碍，从而引发心脑血管事件和肾病进展；其次，肾脏疾病与认知障碍具有高龄、高血压、糖尿病、高血脂症等共同危险因素，这可能也是导致二者相关的主要因素；再者，肾脏疾病患者因为本身贫血、尿毒素血症、甲状旁腺功能亢进和透析失衡等因素，可反过来加剧认知功能下降[6]。本研究结果显示，认知功能下降的老年患者血肌酐较对照组有升高趋势，而其肾小球滤过率eGFR显著低于对照组（P<0.05），提示认知功能下降与肾功能存在相关性。
本研究中患者的受教育程度均为小学及以上，且患者年龄偏高，基础病较多，男性患者多于女性患者，考虑原因为本组收集的病例均我院同期住院的高干患者，因此结果可能存在一定偏差。
综上所述，老年认知功能下降患者存在明确肾功能障碍，但本研究样本数量较少，需开展多中心、大样本的进一步深入研究。
参考文献：
[1] 孙水英, 薛亚卓, 曾慧. 老年人日常生活活动能力与认知功能的相关性[J]. 解放军护理杂志, 2011, 28(3): 15-17.
[2] 向静, 张涛, 周华东. 老年颈动脉狭窄与认知功能障碍的相关研究[J]. 中华临床医师杂志 (电子版), 2011, 5(6): 1575-1578.
[3] Petersen RC,Smith GE, Waring SC, et al. Mild cognitive impairment:clinical characterization and outcome[J]. Arch Neurol,
1999,56(3):303-308.
[4] Nasreddine ZS, Philips NA, Bedirian V, et al. The montrealcognitive assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitiveimpairment[J]. J Am Geriatrics Soc, 2005,53(4):695-
699.
[5] Khatri M, Nickolas T, Moon Y P, et al. CKD associates with cognitive decline[J]. Journal of the American Society of Nephrology, 2009, 20(11): 2427-2432.
[6] 刘翠云, 陈海平. 慢性肾脏病与认知障碍的相关性[J]. 中华临床医师杂志 (电子版), 2013, 7(16): 7540-7542.
关键词：认知功能；肾功能；老年患者
随着我国人口结构的变化，人口老龄化的不断加剧，老年性疾病日益增多，其中老年认知功能下降尤为突出，严重影响患者生活质量，给社会及家庭造成严重负担[1]。流行病学调查显示，认知功能与颈动脉硬化、高血压、慢性阻塞性肺疾病之间均存在明确相关性，但认知功能与患者肾功能之间的关系尚未明确。本研究探讨老年认知功能下降与其肾功能的关系，旨在明确影响认知功能变化的相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2013年1月至2014年2月我院收治的认知功能下降的老年患者共26例为研究对象，即观察组，男性18例，女性8例；年龄75~101岁，平均年龄（84.46±6.09）岁；受教育程度：未受教育0例，受教育年限≤6年13例，受教育年限>6年13例；所有患者均明确诊断有多种基础疾病，包括：已明确诊断痴呆11例，其中包括5例老年性痴呆，3例血管性痴呆，3例混合性痴呆；腔隙性脑梗死24例，冠心病8例，2型糖尿病8例，帕金森综合征4例，脑梗塞后遗症1例，抑郁症1例。选取同期住院的认知功能正常的27例老年患者为对照组，男性20例，女性7例；年龄79~95岁，平均年龄（84.11±3.91）岁；受教育程度：未受教育0例，受教育年限≤6年7例，受教育年限>6年20例；所有患者亦明确诊断有多种基础疾病，包括：腔隙性脑梗死27例，冠心病6例，2型糖尿病2例，高血压20例，帕金森综合征4例，慢性阻塞性肺疾病2例。
1.2 方法
1.2.1调查工具采用简易精神状态检查量表（min mental state examination, MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）对两组患者进行认知功能测定。两组患者均作全面的体格检查，并在老年神经科专门的医务人员指导下完成MMSE和MoCA量表检测。MMSE检测包括：时间和地点定向力、即刻记忆、注意及计算力、延迟回忆、命名、复述、三步指令、书面书写指令和结构， 满分30 分，测试时间5 ～ 10 min。MoCA检测包括： 视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆及定向力， 满分30 分，测试时间10 min。
1.2.2 血肌酐测定清晨空腹采集外周静脉血4ml，应用肌酐（酶比色法）试剂盒进行测定，该试剂盒由上海丰汇医学科技有限公司提供，操作过程严格按试剂盒说明书进行。
1.2.3 肾小球滤过率（eGFR）计算依据简化MDRD方程计算eGFR，eGFR[ml/min.1.73m2]=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×（女性×0.742）。
1.2.4 评价标准：
MMSE评分标准：未受教育> 17 分，受教育年限≤6年> 20 分，受教育年限>6年> 22 分，大学或大专> 23 分；MoCA评分标准：受教育年限≤12 年则得分加1 分，≥26 分为正常。本研究中认知功能下降以MMSE评分和（或）MoCA评分低于上述评分界值来划分。
血肌酐水平：正常值40-140umol/L，>140umol/L为肾功能不全。
肾小球滤过率（eGFR）：< 60 ml ·min - 1 · 1. 73 m - 2定义为 肾小球滤过率下降即肾功能不全。
1.3 统计分析采用SPSS16.0统计软件，计量资料采用均值±标准差（）表示，组间比较用t检验，计数资料采用百分数表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异显著，具有统计学意义。
2 结果
MMSE和MoCA评分情况：观察组中已明确诊断痴呆11例，其中8例患者的MMSE及MoCA评分均低于上述评分标准的正常值，另外3例MMSE评分正常，而MoCA评分低于上述评分标准的正常值。另外15例患者中量表评分同时满足上述MMSE及MoCA评分标准的患者有3例，另外12例患者MMSE评分正常，而MoCA评分低于上述评分标准的正常值。对照组患者的MMSE和MoCA评分均在正常范围。结果观察组患者MMSE及MoCA评分均显著低于对照组，且两组比较差异显著，具有统计学意义（P<0.05）；两组患者的血肌酐水平情况：观察组患者血肌酐水平超过正常值的有2例，对照组中血肌酐水平超过正常值的有1例，结果观察组患者较对照组血肌酐水平有升高趋势，两组比较差异显著，具有统计学意义（P<0.05）；肾小球滤过率（eGFR）情况：观察组肾小球滤过率（eGFR）< 60 ml ·min - 1 · 1. 73 m – 2 有11例，对照组肾小球滤过率（eGFR）< 60 ml ·min - 1 · 1. 73 m 2 有2例，结果观察组患者肾小球滤过率（eGFR）显著低于对照组，两组比较差异显著，具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。
表1 两组患者各项指标比较
3 讨论
认知包括语言、记忆、执行、计算、理解、判断和视空间等方面，是指大脑接受外界信息，经加工处理后，转换成为心理活动，并从中获取应用知识的一个过程。当一项或多项上述认知功能受损时，即可判定为认知功能下降或认知障碍[2]。老年认知功能下降包括有痴呆病史的老年患者及老年轻度认知功能障碍者，老年轻度认知功能障碍是指有记忆障碍和（或）轻度的其他认知功能障碍，但个体的社会职业或日常生活功能未受影响，介于正常老年和轻度痴呆之间的一种过渡状态［3］。以往国内对于认知功能的筛查评估广泛使用MMSE评分，但很多临床医师在临床实践中发现，很多达到轻度认知功能障碍诊断标准的患者，其MMSE评分仍超过24分，主要原因可能在于轻度认知功能障碍的特征是情节记忆障碍，尤以言语性情节记忆最早损害， 之后是视觉性情节记忆，而在MMSE测试中对于反映言语性情节记忆的成分较少，且受被检者文化程度影响明显。Nasreddine 等［4］根据临床经验及简易精神状态量表（mini mental state examination，MMSE） 的认知项目设置和评分标准制定的蒙特利尔认知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA），其评估的认知领域全面， 是一种高效快速的轻度认知功能障碍专用筛查工具。在本研究中，MoCA 评分对老年人群认知障碍的检出率明显高于MMSE评分，与以往文献报道基本相符。
血肌酐是临床最常用于评价肾功能的指标，通过临床生化检查即可较容易的获得此数据，但肾脏代偿能力强大，对于少尿或无尿患者，当其eGFR下降至40~50ml/min时，血肌酐才会升高；对于老年患者，虽然其血肌酐数值仍在正常范围，但由于老年自身的生理、生化特点，其肾脏功能可能已经存在不同程度的损害，此时采用血肌酐水平显然不能准确反映老年患者肾功能水平。所以血肌酐在评价早期肾功能损伤中存在明显限制。肾小球滤过率（eGFR）作为评价肾功能的“金标准”，在评价早期肾功能损伤中比血肌酐更具敏感性，肾小球滤过率（eGFR）现已被多数肾科医务工作者推荐并采纳。本研究中两组患者血肌酐水平超过正常者仅3例（其中观察组2例，对照组1例），而以肾小球滤过率（eGFR）来评价肾功能情况则显示：观察组肾小球滤过率（eGFR）< 60 ml ·min - 1 · 1. 73 m – 2 有11例，对照组肾小球滤过率（eGFR）< 60 ml ·min - 1 · 1. 73 m – 2 有2例，且差异有统计学意义。因此不能单纯的依据血肌酐水平来评价老年患者的肾功能状态。
Khatri等[5]对多种族、大样本人群开展流行病学研究，结果显示慢性肾脏病的发展与认知功能下降相关，提示肾脏相关疾病可能是诱发认知障碍的一种新机制。目前肾脏疾病与认知障碍相关的主要学说认为：小血管病变是认知障碍的发病基础，小血管病变过程中内源性一氧化氮合酶（nitric oxide synthase, NOS）抑制剂增多，一氧化氮（NO）分泌减少，导致微循环障碍，从而引发心脑血管事件和肾病进展；其次，肾脏疾病与认知障碍具有高龄、高血压、糖尿病、高血脂症等共同危险因素，这可能也是导致二者相关的主要因素；再者，肾脏疾病患者因为本身贫血、尿毒素血症、甲状旁腺功能亢进和透析失衡等因素，可反过来加剧认知功能下降[6]。本研究结果显示，认知功能下降的老年患者血肌酐较对照组有升高趋势，而其肾小球滤过率eGFR显著低于对照组（P<0.05），提示认知功能下降与肾功能存在相关性。
本研究中患者的受教育程度均为小学及以上，且患者年龄偏高，基础病较多，男性患者多于女性患者，考虑原因为本组收集的病例均我院同期住院的高干患者，因此结果可能存在一定偏差。
综上所述，老年认知功能下降患者存在明确肾功能障碍，但本研究样本数量较少，需开展多中心、大样本的进一步深入研究。
参考文献：
[1] 孙水英, 薛亚卓, 曾慧. 老年人日常生活活动能力与认知功能的相关性[J]. 解放军护理杂志, 2011, 28(3): 15-17.
[2] 向静, 张涛, 周华东. 老年颈动脉狭窄与认知功能障碍的相关研究[J]. 中华临床医师杂志 (电子版), 2011, 5(6): 1575-1578.
[3] Petersen RC,Smith GE, Waring SC, et al. Mild cognitive impairment:clinical characterization and outcome[J]. Arch Neurol,
1999,56(3):303-308.
[4] Nasreddine ZS, Philips NA, Bedirian V, et al. The montrealcognitive assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitiveimpairment[J]. J Am Geriatrics Soc, 2005,53(4):695-
699.
[5] Khatri M, Nickolas T, Moon Y P, et al. CKD associates with cognitive decline[J]. Journal of the American Society of Nephrology, 2009, 20(11): 2427-2432.
[6] 刘翠云, 陈海平. 慢性肾脏病与认知障碍的相关性[J]. 中华临床医师杂志 (电子版), 2013, 7(16): 7540-7542.