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摘 要 随着城乡居民日益增长的医疗保障需求,迫切需要建立覆盖城乡的一体化医疗保障体系。然而在城乡医疗保障的城乡统筹中存在着诸多制约性因素,如城乡二元结构的传统差异、医疗保障机构管理效率不高、财政投入不足、缺乏医疗保障基金的统筹机制、高风险人群的逆向选择和医疗救助体系不完善等问题。所以,需要深入分析其成因,为早日实现城乡一体化医疗保障体系扫清障碍。
关键词 城乡一体化 城乡医疗保障体系 障碍性因素
中图分类号:R19文献标识码:A
社会保障制度是社会主义市场经济发展的必然产物。经济社会的发展必然要求有完善的社会保障制度与之相匹配,在我国,社会保障仍然是一个薄弱环节。随着市场经济的健康快速发展,居民的基本生活应当说还是有保证的,受传统文化的影响,养老问题也可以在家庭内得到基本保证。目前城乡居民最迫切需要的是社会基本医疗保障。
我国社会基本医疗保障主要分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三种,保障对象涉及全体城乡居民。但是,当前我国基本医疗保障体系还存在诸多问题,而城乡居民对医疗保障的需求却不断增长,所以迫切需要建立覆盖城乡的一体化医疗保障体系。因此,我们需要对当前基本医疗保障体系出现的问题进行分析,以期加快推进我国城乡一体化医疗保障体系的建设。
一、城乡二元结构的传统差异
(一)城乡经济结构的二元化。
由于特殊的政治经济条件,我国走的是一条与众不同的工业化道路,即在高度集中的计划经济体制下,政府用行政干预手段将城乡分开。国家通过对农村产品市场的垄断,利用工农业产品的价格剪刀差,将大量的农业剩余转移到工业部门,以牺牲农民利益为代价实现国家的工业化。结果过多地牺牲了农民的利益,大大削弱了农业资本积累、技术革新的实力,窒息了农业的发展后劲。据统计,1952-1990年,我国农业为工业提供的剩余积累额总计11594. 14亿元,平均每年300亿元,其中75.1%来自剪刀差。然而,工业化的收益几乎为城市居民所垄断,即使投资于农业水利方面,其中很大一部分还是解决城市和工业用水问题,农村为国家提供积累的相当一部分直接转化为居民的福利,国家资源分配的不平等,使农业在为国家提供积累而承受重负的同时失去了自身发展的机会。虽然改革开放后,政府对这一非均衡发展模式进行了一些调整,但是并没从根本上改变其性质。
(二)城乡医疗保障制度的二元化。
我国在城市和农村实行两种不同的医疗保障制度,城镇居民享受的是高标准的基本医疗保险,农村居民则职能享受低水平的农村合作医疗。这种二元化的医疗保障制度,使得城市居民和农村居民享受到的医疗保障利益差别很大,城乡劳动者的医疗保障待遇很不平等。2008年,城镇居民家庭平均每人全部年收入为17067.78元,农村居民家庭平均每人全部年收入为6700.69元,实际人均收入差距达将近3倍。不同的收入水平享受统一的医疗市场,但医药价格和医疗价格是按照城市的标准制定的,也就是说,实际收入仅仅相当于城市居民1/3的农民,要按照以城市为标准形成的价格支付医疗费用。
(三)城乡卫生资源配置失衡。
在城乡二元结构下,本来就稀缺的卫生资源过多地配置到了城市,城市卫生资源相对集中,高水平的医生和高精尖的大型仪器设备主要集中在城市大医院,农村卫生资源则十分匮乏,公共卫生体系非常脆弱。据卫生统计数据显示,2007年全国卫生总费用达11,289.50亿元,卫生总费用城乡构成:城市8,754.5亿元,占77.5%;农村2535.0亿元,占22.5%。人均卫生费用854.4元,其中:城市1480.1元, 农村348.5元,城市人均费用是农村人均费用的4.25倍。2008年,全国注册医疗机构总数26.9万个,其中乡镇3.91万个,占15%;医疗机构床位总数403.6万张,其中乡镇84.7万张,占21%;卫生人员总数616.9万人,其中乡镇107.5万人,占17%。除此之外,其余卫生资源都集中在城市。由此可见,城乡卫生资源配置差距明显。
二、医疗保障管理机构不一,管理效率不高
我国城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险一般归属劳动与社会保障部门管理,近年来,随着政府机构改革的逐步推行,各城市政府在改革过程中纷纷建立当地的医疗保障管理机构,如医保局、医疗保障管理中心等。城市基本医疗保障管理机构权限分散、职能不明,缺乏统一的指导和协调,管理效率低下。在农村,自1998年国务院机构改革后,由于职能的转变,原来由卫生部主管农村医疗卫生事项移交给了劳动与社会保障部,由于农民健康保障事项牵涉到国家财政投入和农民减负等一系列政策性问题,不是某个部门能单独解决的。因此,社会保障部门近几年对农村卫生医疗体系建设没有具体的动作,导致农村医疗保障工作实际处于“两不管的真空地带”。因此,有必要在全国范围内统一规范管理,纳各类基本医疗保障事务管理于一体,降低管理成本,提高管理效率。
三、政府财政对医疗卫生事业投入不足,医疗保障水平有限
从政府卫生支出情况来看,2001-2007年,政府卫生支出在绝对量上是有所增长的,由2001年的800.6亿元增长到2007年的2297.1亿元。但是,把政府卫生支出与政府财政支出、卫生总费用联系起来对照,情况并不容乐观。首先,与政府财政支出相比,政府卫生支出所占比例无显著增长,在2006年度反而有所降低,这与我国国民经济快速发展、财政收入稳定增长的局面极不相称,说明政府对卫生事业的发展重视程度不高。其次,从政府卫生支出占卫生总费用的比例来看,提高的速度较慢、比例偏低。我国卫生总费用由政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三方面构成,如此慢速度增长、低比例的政府卫生支出势必给社会和个人带来巨大负担。显然,政府对医疗卫生事业投入不足,会影响到我国医疗卫生服务的供给和医疗保障水平的提高,从而不利于一体化医疗保障体系的建立。
2001-2007各年度政府卫生支出统计情况表
数据来源:根据2001-2008各年度《中国统计年鉴》和《中国卫生统计年鉴》整理计算
四、缺乏一体化的医疗保障资金统筹机制
目前,制约医疗保障一体化发展的核心因素是资金统筹困难。医疗保障体系存在若干问题,根本原因就在于缺乏一体化的资金统筹机制。现在的医疗保障制度强调以公民的个人责任为主,国家和企业或者集体的投入较少。由于我国经济发展的不均衡性,还存在着许多贫困人口和弱势群体,这部分人口没有经济能力缴纳医疗保障的费用,当国家无法解决这部分群体的筹资问题时,将会严重影响到其参与医疗保障的积极性。因此,城乡一体化的医疗保障制度的建立,最关键的问题是医疗保障资金筹集的一体化。要把城市医疗保障的筹资模式与农村筹资模式以及城市和农村的具体情况相结合。
五、自愿原则引起高风险人群的逆向选择
政府鼓励发展城乡医疗保障制度,但必须坚持自愿、适度和受益的原则。在自愿的原则下,造成在医疗高风险的人群选择性地参加,失去了互助共济的效果。自愿筹资原则超越公民现阶段的觉悟,大部分群众尚未建立健康消费观念,群众卫生意识差,尤其是贫困群众,医疗保障的参与率不高,由点到面推广难度很大。同时,由于运行机制的不尽合理,大多数居民年年出资,年年做贡献,却得不到具体的医疗保障实惠,严重影响居民入保和续保的积极性,从而阻碍医疗保障的可持续发展。出现了只有“病人”才去参加医疗保障的情况。
六、医疗救助体系尚不完善
虽然我国医疗救助工作已经取得一定成效,但还存在一些薄弱环节。首先,医疗救助的水平比较低。当前我国医疗市场的收费标准普遍偏高,医疗救助不能从根本上解决困难群众看病就医难的问题,困难群众的常见病、多发病的诊治问题得不到妥善解决,医疗救助的标准与经济的增长不相适应。其次,医疗救助的门槛较高,导致实际能得到救助的人数偏少。目前尚无统一科学的困难评价和救助标准,增加了有效开展社会救助难度,在起付线设置上把握不好。同时,门诊治疗未纳入救助,部分困难户住不起院,小病不看的问题仍然比较突出。第三,对困难群众医疗救助时间上“不及时”,影响医疗救助的时效性和效果。现行医疗救助,一般是事后救助,医前救助很少。事后救助由于需要垫付医药费,一些特别困难或真正困难的群众基本生活已很困难,借钱也难。而且有的是一年或半年救助一次,时间太长,治疗与救助未能同步实施,致使贫困户有病无法看。第四、救助工作人员、经费不足。目前省、市、县(市、区)三级都由原来的低保(社救处)兼职,乡镇(街道)一级由原先的民政助理员兼任。医疗救助工作的正常开展,要进行宣传、审核、建档,都会产生行政成本,目前关于医疗救助工作没有专门的工作经费。
建立覆盖城乡居民的一体化基本医疗保障制度,使人人享有基本医疗服务、人民群众健康水平不断提高,这是政策制定者义不容辞的责任。而针对目前我国人口多、人均经济水平和财政收入水平低的基本国情,在城乡一体化发展趋势日趋明显、社会资源统筹整合的背景下,应当加快推进基本医疗保障制度建设,克服障碍,尽快实现城乡基本医疗保障一体化的目标。□
(作者单位:南昌大学 公共管理学院)
参考文献:
[1]于洪,王慧敏.进一步完善我国农村医疗保障制度,构建城乡一体化医疗保障体系.中国社会保障制度建设30年:回顾与前瞻学术研讨会论文集.
[2]朱玲玲.对我国城乡社会医疗保障体系一体化的思考.中国商界,2009(2).
[3]国家统计局.中国统计年鉴2009.http://www.stats.gov.cn.
[4]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴2009.http://www.moh.gov.cn.
关键词 城乡一体化 城乡医疗保障体系 障碍性因素
中图分类号:R19文献标识码:A
社会保障制度是社会主义市场经济发展的必然产物。经济社会的发展必然要求有完善的社会保障制度与之相匹配,在我国,社会保障仍然是一个薄弱环节。随着市场经济的健康快速发展,居民的基本生活应当说还是有保证的,受传统文化的影响,养老问题也可以在家庭内得到基本保证。目前城乡居民最迫切需要的是社会基本医疗保障。
我国社会基本医疗保障主要分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三种,保障对象涉及全体城乡居民。但是,当前我国基本医疗保障体系还存在诸多问题,而城乡居民对医疗保障的需求却不断增长,所以迫切需要建立覆盖城乡的一体化医疗保障体系。因此,我们需要对当前基本医疗保障体系出现的问题进行分析,以期加快推进我国城乡一体化医疗保障体系的建设。
一、城乡二元结构的传统差异
(一)城乡经济结构的二元化。
由于特殊的政治经济条件,我国走的是一条与众不同的工业化道路,即在高度集中的计划经济体制下,政府用行政干预手段将城乡分开。国家通过对农村产品市场的垄断,利用工农业产品的价格剪刀差,将大量的农业剩余转移到工业部门,以牺牲农民利益为代价实现国家的工业化。结果过多地牺牲了农民的利益,大大削弱了农业资本积累、技术革新的实力,窒息了农业的发展后劲。据统计,1952-1990年,我国农业为工业提供的剩余积累额总计11594. 14亿元,平均每年300亿元,其中75.1%来自剪刀差。然而,工业化的收益几乎为城市居民所垄断,即使投资于农业水利方面,其中很大一部分还是解决城市和工业用水问题,农村为国家提供积累的相当一部分直接转化为居民的福利,国家资源分配的不平等,使农业在为国家提供积累而承受重负的同时失去了自身发展的机会。虽然改革开放后,政府对这一非均衡发展模式进行了一些调整,但是并没从根本上改变其性质。
(二)城乡医疗保障制度的二元化。
我国在城市和农村实行两种不同的医疗保障制度,城镇居民享受的是高标准的基本医疗保险,农村居民则职能享受低水平的农村合作医疗。这种二元化的医疗保障制度,使得城市居民和农村居民享受到的医疗保障利益差别很大,城乡劳动者的医疗保障待遇很不平等。2008年,城镇居民家庭平均每人全部年收入为17067.78元,农村居民家庭平均每人全部年收入为6700.69元,实际人均收入差距达将近3倍。不同的收入水平享受统一的医疗市场,但医药价格和医疗价格是按照城市的标准制定的,也就是说,实际收入仅仅相当于城市居民1/3的农民,要按照以城市为标准形成的价格支付医疗费用。
(三)城乡卫生资源配置失衡。
在城乡二元结构下,本来就稀缺的卫生资源过多地配置到了城市,城市卫生资源相对集中,高水平的医生和高精尖的大型仪器设备主要集中在城市大医院,农村卫生资源则十分匮乏,公共卫生体系非常脆弱。据卫生统计数据显示,2007年全国卫生总费用达11,289.50亿元,卫生总费用城乡构成:城市8,754.5亿元,占77.5%;农村2535.0亿元,占22.5%。人均卫生费用854.4元,其中:城市1480.1元, 农村348.5元,城市人均费用是农村人均费用的4.25倍。2008年,全国注册医疗机构总数26.9万个,其中乡镇3.91万个,占15%;医疗机构床位总数403.6万张,其中乡镇84.7万张,占21%;卫生人员总数616.9万人,其中乡镇107.5万人,占17%。除此之外,其余卫生资源都集中在城市。由此可见,城乡卫生资源配置差距明显。
二、医疗保障管理机构不一,管理效率不高
我国城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险一般归属劳动与社会保障部门管理,近年来,随着政府机构改革的逐步推行,各城市政府在改革过程中纷纷建立当地的医疗保障管理机构,如医保局、医疗保障管理中心等。城市基本医疗保障管理机构权限分散、职能不明,缺乏统一的指导和协调,管理效率低下。在农村,自1998年国务院机构改革后,由于职能的转变,原来由卫生部主管农村医疗卫生事项移交给了劳动与社会保障部,由于农民健康保障事项牵涉到国家财政投入和农民减负等一系列政策性问题,不是某个部门能单独解决的。因此,社会保障部门近几年对农村卫生医疗体系建设没有具体的动作,导致农村医疗保障工作实际处于“两不管的真空地带”。因此,有必要在全国范围内统一规范管理,纳各类基本医疗保障事务管理于一体,降低管理成本,提高管理效率。
三、政府财政对医疗卫生事业投入不足,医疗保障水平有限
从政府卫生支出情况来看,2001-2007年,政府卫生支出在绝对量上是有所增长的,由2001年的800.6亿元增长到2007年的2297.1亿元。但是,把政府卫生支出与政府财政支出、卫生总费用联系起来对照,情况并不容乐观。首先,与政府财政支出相比,政府卫生支出所占比例无显著增长,在2006年度反而有所降低,这与我国国民经济快速发展、财政收入稳定增长的局面极不相称,说明政府对卫生事业的发展重视程度不高。其次,从政府卫生支出占卫生总费用的比例来看,提高的速度较慢、比例偏低。我国卫生总费用由政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三方面构成,如此慢速度增长、低比例的政府卫生支出势必给社会和个人带来巨大负担。显然,政府对医疗卫生事业投入不足,会影响到我国医疗卫生服务的供给和医疗保障水平的提高,从而不利于一体化医疗保障体系的建立。
2001-2007各年度政府卫生支出统计情况表
数据来源:根据2001-2008各年度《中国统计年鉴》和《中国卫生统计年鉴》整理计算
四、缺乏一体化的医疗保障资金统筹机制
目前,制约医疗保障一体化发展的核心因素是资金统筹困难。医疗保障体系存在若干问题,根本原因就在于缺乏一体化的资金统筹机制。现在的医疗保障制度强调以公民的个人责任为主,国家和企业或者集体的投入较少。由于我国经济发展的不均衡性,还存在着许多贫困人口和弱势群体,这部分人口没有经济能力缴纳医疗保障的费用,当国家无法解决这部分群体的筹资问题时,将会严重影响到其参与医疗保障的积极性。因此,城乡一体化的医疗保障制度的建立,最关键的问题是医疗保障资金筹集的一体化。要把城市医疗保障的筹资模式与农村筹资模式以及城市和农村的具体情况相结合。
五、自愿原则引起高风险人群的逆向选择
政府鼓励发展城乡医疗保障制度,但必须坚持自愿、适度和受益的原则。在自愿的原则下,造成在医疗高风险的人群选择性地参加,失去了互助共济的效果。自愿筹资原则超越公民现阶段的觉悟,大部分群众尚未建立健康消费观念,群众卫生意识差,尤其是贫困群众,医疗保障的参与率不高,由点到面推广难度很大。同时,由于运行机制的不尽合理,大多数居民年年出资,年年做贡献,却得不到具体的医疗保障实惠,严重影响居民入保和续保的积极性,从而阻碍医疗保障的可持续发展。出现了只有“病人”才去参加医疗保障的情况。
六、医疗救助体系尚不完善
虽然我国医疗救助工作已经取得一定成效,但还存在一些薄弱环节。首先,医疗救助的水平比较低。当前我国医疗市场的收费标准普遍偏高,医疗救助不能从根本上解决困难群众看病就医难的问题,困难群众的常见病、多发病的诊治问题得不到妥善解决,医疗救助的标准与经济的增长不相适应。其次,医疗救助的门槛较高,导致实际能得到救助的人数偏少。目前尚无统一科学的困难评价和救助标准,增加了有效开展社会救助难度,在起付线设置上把握不好。同时,门诊治疗未纳入救助,部分困难户住不起院,小病不看的问题仍然比较突出。第三,对困难群众医疗救助时间上“不及时”,影响医疗救助的时效性和效果。现行医疗救助,一般是事后救助,医前救助很少。事后救助由于需要垫付医药费,一些特别困难或真正困难的群众基本生活已很困难,借钱也难。而且有的是一年或半年救助一次,时间太长,治疗与救助未能同步实施,致使贫困户有病无法看。第四、救助工作人员、经费不足。目前省、市、县(市、区)三级都由原来的低保(社救处)兼职,乡镇(街道)一级由原先的民政助理员兼任。医疗救助工作的正常开展,要进行宣传、审核、建档,都会产生行政成本,目前关于医疗救助工作没有专门的工作经费。
建立覆盖城乡居民的一体化基本医疗保障制度,使人人享有基本医疗服务、人民群众健康水平不断提高,这是政策制定者义不容辞的责任。而针对目前我国人口多、人均经济水平和财政收入水平低的基本国情,在城乡一体化发展趋势日趋明显、社会资源统筹整合的背景下,应当加快推进基本医疗保障制度建设,克服障碍,尽快实现城乡基本医疗保障一体化的目标。□
(作者单位:南昌大学 公共管理学院)
参考文献:
[1]于洪,王慧敏.进一步完善我国农村医疗保障制度,构建城乡一体化医疗保障体系.中国社会保障制度建设30年:回顾与前瞻学术研讨会论文集.
[2]朱玲玲.对我国城乡社会医疗保障体系一体化的思考.中国商界,2009(2).
[3]国家统计局.中国统计年鉴2009.http://www.stats.gov.cn.
[4]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴2009.http://www.moh.gov.cn.