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外伤后迟发性颅内血肿(delayed posttraumatic intracranal heamatoma,DPICH)是颅脑外伤后的并发症之一,虽较少见,后果严重,死亡率高,并易被忽略。我院自2005年9月至2009年4月,因颅脑外伤收治2818例患者,其中头颅CT复查发现外伤后迟发性颅内血肿42例,现报告如下。
1临床资料
本文外伤后迟发性颅内血肿的诊断标准是有明确的头部外伤病史;经首次CT检查未发现颅内血肿,复查CT证实发生了迟发血肿。并同时排除既往有脑血管性疾患的患者。
1.1一般资料本组男31例,女1l例;年龄l8~83岁。致伤原因:车祸伤24例(57%),高处坠落伤8例(19%),钝器击伤5例(12%),其他5例(12%)。年龄>50岁的27例(64%)。DPICH形成距原发性脑外伤时间最长为36 d,最短6 h,平均为45 h,以2~7 d较多见(26例,占62%)。
1.2首次就诊情况首次CT扫描距外伤时间在2 h以内8例(19%),2~4 h 16例,5~6 h 12例,>6 h 6例,其中6 h以内的占86%。首次CT检查结果显示:脑挫裂伤19例(45%),蛛网膜下腔出血9例(21%),颅骨骨折8例(19%),颅骨骨折合并脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血5例(12%)。
另外,头颅CT检查未见异常者7例(17%),其首次CT检查时间均小于外伤后4 h。临床症状中,4O例患者存在原发性昏迷,2例患者无目击者,伤者亦不能详细描述。其余症状包括头痛、呕吐等,均无肢体活动障碍。
1.3再次就诊情况再次CT扫描距首次CT检查后6 h内3例(7%),6~24 h 7例(17%),25~72 h 24例(57%),t>72 h者8例(19%),平均间隔45 h。发现迟发性硬膜外血肿12例,迟发性硬膜下血肿16例,迟发性脑内血肿10例,迟发性多发血肿12例。
1.4本组病员经首次CT扫描及第一次开颅术后临床症状均一度好转,病情恶化再次昏迷并逐渐加深l8例,迅速出现脑疝2例,头痛15例,抽搐1例,呕吐15例,以昏迷加深(格拉斯哥昏迷分值降低)和呕吐为常见。
1.5治疗及结果本组6例继续加强脱水等保守治疗,38例经血肿清除术治疗,其中出现脑疝者行去骨瓣减压术。恢复良好29例,术后残留不同程度神经功能障碍的6例,植物生存1例,死亡2例(5%)。
2讨论
外伤后迟发性颅内血肿发生率为1%~2% ,属少见症。头颅外伤后经CT或MR检查甚至已作过开颅手术的患者,迟发性颅内血肿的发生仍威胁着他们的生命。随着交通发达及院前急救水平的提高和CT扫描的普遍应用,对颅内血肿的治疗和处理水平已经明显提高。但是,值得注意的是对外伤后迟发性颅内血肿并未引起足够的重视和注意。迟发性外伤性颅内血肿发病原因与外伤时微小血管损伤、伤后CO2 蓄积及外伤后释放多种酶和细胞因子等致使微细血管渗血而形成血肿等有关 。另外,伤后早期(10 h内),损伤血管尚未形成牢固的止血栓,未完成止血过程,在此期间不合理地使用甘露醇,会使止血过程延长、出血量增加。部分头外伤患者首次CT扫描显示局部脑挫裂伤或少量蛛网膜下腔出血或颅未见异常。随时间推移,微小出血逐渐增多、融合,更兼脑挫裂伤后,脑水肿加重,在多种致伤因素作用下,复查头颅CT可显示迟发性外伤性颅内血肿形成。目前认为外伤后迟发性颅内血肿是一种多因素综合作用的结果 。常见假说包括血管舒缩障碍、静脉性出血、颅内压(ICP)骤变、凝血机理紊乱、多发小血肿汇聚等。头部外伤患者早期急诊处理包括详询受伤过程,在病历中详细记录受伤情况,特别是受伤后是否有原发性昏迷及后期神志变化等情况。在本组患者的研究中,就诊时神态清醒,但有意识障碍史,首次CT检查无异常的有7例,检查时间均小于外伤后4 h,这说明过早的CT检查并不能完全排除患者颅内血肿的可能性。观察期间内定时复查CT或再次来院时病情有恶化趋势即复查头颅CT是较好选择。脑外伤早期CT检查阴性患者以及手术清除血肿后的患者,应重视意识状态判定,对昏迷加深(GCS升值)、生命体征有变化或出现新的神经系统定位体征者要及时复查CT,不要轻易作出脑水肿的结论。一旦确诊有DPICH,要及时手术清除血肿。本组研究中,5O岁以上患者占64% ,可能与老年人血管脆性增高有关,老年人颅内压增高的情况出现较晚,且症状不典型,应该作为观察的重点。从本组病例来看,大部分患者由原发性外伤到迟发性血肿形成,时间间隔平均为42 h,最短仅6 h,故首次CT检查后或手术后1~3 d是观察的重点,切不可大意,否则,将造成患者致残,甚至死亡的危险。本组有2例患者DPICH发生在靠近手术区,因此手术过程中可靠的止血和恰当的操作以及尽可能减少对脑组织的损伤,对减少DPICH发生会起一定的作用。本病的预后较差,死亡率为25%~55%,提高救治水平的关键在于加强临床观察,尽早复查,及时诊断,迅速清除血肿,并合理术后处理[4]
参考文献
[1]鲍文公,张平,蒋先惠.头部外伤后迟发性颅内血肿.同济医科大学学报,1996,25(1):63-65.
[2]马健良,闰福民,牟永告,等.迟发性外伤比颅内血肿22例分析.广东医学,2002,23(10):1080-1081.
[3]秦尚振,马廉亭,曹家义.迟发性外伤性颅内血肿31例报告.中华神经外科学,1992,8(2):24.
[4]王忠诚 神经外科学.湖北科技技术出版社,1998:339.
1临床资料
本文外伤后迟发性颅内血肿的诊断标准是有明确的头部外伤病史;经首次CT检查未发现颅内血肿,复查CT证实发生了迟发血肿。并同时排除既往有脑血管性疾患的患者。
1.1一般资料本组男31例,女1l例;年龄l8~83岁。致伤原因:车祸伤24例(57%),高处坠落伤8例(19%),钝器击伤5例(12%),其他5例(12%)。年龄>50岁的27例(64%)。DPICH形成距原发性脑外伤时间最长为36 d,最短6 h,平均为45 h,以2~7 d较多见(26例,占62%)。
1.2首次就诊情况首次CT扫描距外伤时间在2 h以内8例(19%),2~4 h 16例,5~6 h 12例,>6 h 6例,其中6 h以内的占86%。首次CT检查结果显示:脑挫裂伤19例(45%),蛛网膜下腔出血9例(21%),颅骨骨折8例(19%),颅骨骨折合并脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血5例(12%)。
另外,头颅CT检查未见异常者7例(17%),其首次CT检查时间均小于外伤后4 h。临床症状中,4O例患者存在原发性昏迷,2例患者无目击者,伤者亦不能详细描述。其余症状包括头痛、呕吐等,均无肢体活动障碍。
1.3再次就诊情况再次CT扫描距首次CT检查后6 h内3例(7%),6~24 h 7例(17%),25~72 h 24例(57%),t>72 h者8例(19%),平均间隔45 h。发现迟发性硬膜外血肿12例,迟发性硬膜下血肿16例,迟发性脑内血肿10例,迟发性多发血肿12例。
1.4本组病员经首次CT扫描及第一次开颅术后临床症状均一度好转,病情恶化再次昏迷并逐渐加深l8例,迅速出现脑疝2例,头痛15例,抽搐1例,呕吐15例,以昏迷加深(格拉斯哥昏迷分值降低)和呕吐为常见。
1.5治疗及结果本组6例继续加强脱水等保守治疗,38例经血肿清除术治疗,其中出现脑疝者行去骨瓣减压术。恢复良好29例,术后残留不同程度神经功能障碍的6例,植物生存1例,死亡2例(5%)。
2讨论
外伤后迟发性颅内血肿发生率为1%~2% ,属少见症。头颅外伤后经CT或MR检查甚至已作过开颅手术的患者,迟发性颅内血肿的发生仍威胁着他们的生命。随着交通发达及院前急救水平的提高和CT扫描的普遍应用,对颅内血肿的治疗和处理水平已经明显提高。但是,值得注意的是对外伤后迟发性颅内血肿并未引起足够的重视和注意。迟发性外伤性颅内血肿发病原因与外伤时微小血管损伤、伤后CO2 蓄积及外伤后释放多种酶和细胞因子等致使微细血管渗血而形成血肿等有关 。另外,伤后早期(10 h内),损伤血管尚未形成牢固的止血栓,未完成止血过程,在此期间不合理地使用甘露醇,会使止血过程延长、出血量增加。部分头外伤患者首次CT扫描显示局部脑挫裂伤或少量蛛网膜下腔出血或颅未见异常。随时间推移,微小出血逐渐增多、融合,更兼脑挫裂伤后,脑水肿加重,在多种致伤因素作用下,复查头颅CT可显示迟发性外伤性颅内血肿形成。目前认为外伤后迟发性颅内血肿是一种多因素综合作用的结果 。常见假说包括血管舒缩障碍、静脉性出血、颅内压(ICP)骤变、凝血机理紊乱、多发小血肿汇聚等。头部外伤患者早期急诊处理包括详询受伤过程,在病历中详细记录受伤情况,特别是受伤后是否有原发性昏迷及后期神志变化等情况。在本组患者的研究中,就诊时神态清醒,但有意识障碍史,首次CT检查无异常的有7例,检查时间均小于外伤后4 h,这说明过早的CT检查并不能完全排除患者颅内血肿的可能性。观察期间内定时复查CT或再次来院时病情有恶化趋势即复查头颅CT是较好选择。脑外伤早期CT检查阴性患者以及手术清除血肿后的患者,应重视意识状态判定,对昏迷加深(GCS升值)、生命体征有变化或出现新的神经系统定位体征者要及时复查CT,不要轻易作出脑水肿的结论。一旦确诊有DPICH,要及时手术清除血肿。本组研究中,5O岁以上患者占64% ,可能与老年人血管脆性增高有关,老年人颅内压增高的情况出现较晚,且症状不典型,应该作为观察的重点。从本组病例来看,大部分患者由原发性外伤到迟发性血肿形成,时间间隔平均为42 h,最短仅6 h,故首次CT检查后或手术后1~3 d是观察的重点,切不可大意,否则,将造成患者致残,甚至死亡的危险。本组有2例患者DPICH发生在靠近手术区,因此手术过程中可靠的止血和恰当的操作以及尽可能减少对脑组织的损伤,对减少DPICH发生会起一定的作用。本病的预后较差,死亡率为25%~55%,提高救治水平的关键在于加强临床观察,尽早复查,及时诊断,迅速清除血肿,并合理术后处理[4]
参考文献
[1]鲍文公,张平,蒋先惠.头部外伤后迟发性颅内血肿.同济医科大学学报,1996,25(1):63-65.
[2]马健良,闰福民,牟永告,等.迟发性外伤比颅内血肿22例分析.广东医学,2002,23(10):1080-1081.
[3]秦尚振,马廉亭,曹家义.迟发性外伤性颅内血肿31例报告.中华神经外科学,1992,8(2):24.
[4]王忠诚 神经外科学.湖北科技技术出版社,1998:339.