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【摘要】 目的 分析和总结围手术期脑梗死的原因及临床特点。方法 对10例发生围手术期脑梗死患者的临床原因及临床特点进行分析。结果 围手术期脑梗死有多种原因。结论 要积极预防及治疗围手术期脑梗死。
【关键词】 围手术期； 脑梗死； 临床特点； 原因
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.092
围手术期，是围绕手术的一个全过程，是指手术患者从入院，经过术前、术中和术后，直至基本康复出院的全过程。脑梗死是围手术期严重的而少见的并发症，发生率为0.8%～2.9%[1],其致死率、致残率均较高。2000年1月～2010年12月笔者所在医院收治10例发生围手术期脑梗死患者,现将其原因及临床特点分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 10例围手术期脑梗死患者,男5例,女5例,年龄50～76岁,平均65岁,既往有高脂血症3例,高血压病5例,糖尿病3例,心房纤颤1例。10例患者有2例行股骨粗隆间骨折切开复位手术,2例行腹股沟疝修补术,1例行颈部包块手术,2例行慢性硬膜下血肿钻孔引流术,2例行胆囊切除术,1例行子宫肌瘤手术。10例查血常规，肝、肾功能，均无明显异常。10例查凝血四项,其中3例纤维蛋白高于正常水平,但未做特殊处理。3例采用全身麻醉,6例硬膜外麻醉,1例局部麻醉,手术持续时间为1～5 h,术中7例血压波动较大,术中出血量30～1500 ml,其中4例出血量较大，术中使用止血剂，2例进行了输血。
1.2 治疗方法 确诊脑梗死后，给予扩容，调控血压、血糖，改善微循环，抗血小板聚集，清除自由基，防治并发症等综合治疗，尽早进行神经康复。
2 结果
10例患者术后2.5 h～7 d发生脑梗死,临床表现有，4例肢体偏瘫,2例失语,癫痫发作1例,烦躁、精神症状1例，1例肢体痛觉减退，1例起病初意识清，后病情逐渐加重而持续昏迷，1例合并左下肢深静脉血栓形成。影像学表现，发病24 h后，10例患者头颅CT、MRI均提示有新发脑梗死，大面积脑梗死2例，合并梗死区出血1例，基底节区、额颞、顶枕区梗死8例。
治疗结果，经治疗后，7例症状明显好转而出院，2例无明显好转而出院，1例死亡，死亡病例既往有脑血管病、高血压、糖尿病病史，术后发生大面积的脑梗死，死于中枢性呼吸、循环衰竭。
3 讨论
围手术期发生脑梗死最常见的原因是血栓[2]。本组资料显示,围手术期合并脑梗死多发生于老年患者,其中60岁以上8例，占80%,随着年龄的增长,脑梗死的发生率也逐渐上升。虽然年龄本身并不预示脑梗死的危险，但老年是脑血管储备下降和多种疾病并存的标志。另外，老年人的血小板聚集性增强，内皮细胞的前列腺环素的生成减少，而纤维蛋白溶酶系统活性减弱，随着年龄老化，血管内膜粗糙，故老年人易形成血栓。由于老年人往往存在高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症等，使脑动脉出现不同程度动脉硬化，是围手术期后脑梗死的病理基础。为减少术中出血，通常术中控制血压较低，而手术出血、禁食、补液相对不足，使血压下降，而脑动脉硬化后，脑血管的阻力比正常显著增大，故老年人更易导致脑灌注压低而发生脑梗死。本组资料显示，有7例患者血压低于术前20～40 mm Hg/10～30 mm Hg,其中分水岭脑梗死6例也说明了低血压的致病作用。手术应激反应使体内儿茶酚胺分泌增多，导致全身血管收缩，手术之后出现组织纤溶酶原激活物减少，Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制因子的活性增加，纤维蛋白降解产物、凝血酶-抗凝血酶复合物、血栓前体蛋白和D-二聚体水平升高而出现高凝状态，手术过程中抗纤溶药物的应用以及失血量多，致使血液黏稠度进一步升高，血小板聚集增强，血小板及纤维蛋白更易沉积在血管壁上，使已有狭窄血管最终完全闭塞，造成血栓形成。
预防措施：术前对患者各器官功能进行全面评估，详细了解病史，对老年患者重点了解有无高血压病、糖尿病史、高血脂症、心房纤颤及有无脑梗死或短暂脑缺血发作史，完善实验室检查，监测血压、血糖，高血压病患者血压控制在＜160/100 mm Hg（但不能降低过多、过快）,血糖控制在5～10 mmol/L,高脂血症、低密度脂蛋白增高也是危险因素，应予以控制。术前禁酒、戒烟。老年患者除了常规检查外，应进行颈动脉彩色B超检查。对于脑动脉硬化斑块形成患者或有血管狭窄的患者，要充分考虑手术后发生脑梗死的危险性。术中彻底止血，维持血压平稳，及时纠正水和电解质失衡，可适当扩容，严格掌握抗纤溶药物适应证。手术中要注意维持颈部体位，避免颈部过伸或压迫颈部血管而影响脑部血供和血管损伤。术后注意观察患者神志、肢体活动情况，发现异常要及早检查，及早治疗。同时早期进行肢体功能锻炼，促进血液循环，协助患者早期下床活动，从而减少围手术期脑梗死发生率。
参 考 文 献
［1］ 董健玉，庄心良.围手术期的脑梗死［J］.临床麻醉学杂志，2009，16（9）：151.
［2］ 沈七襄.危重疑难病患者的麻醉［M］.北京：科学技术出版社,2003:415.
（收稿日期:2011-12-08）
（本文编辑：李静）
【关键词】 围手术期； 脑梗死； 临床特点； 原因
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.092
围手术期，是围绕手术的一个全过程，是指手术患者从入院，经过术前、术中和术后，直至基本康复出院的全过程。脑梗死是围手术期严重的而少见的并发症，发生率为0.8%～2.9%[1],其致死率、致残率均较高。2000年1月～2010年12月笔者所在医院收治10例发生围手术期脑梗死患者,现将其原因及临床特点分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 10例围手术期脑梗死患者,男5例,女5例,年龄50～76岁,平均65岁,既往有高脂血症3例,高血压病5例,糖尿病3例,心房纤颤1例。10例患者有2例行股骨粗隆间骨折切开复位手术,2例行腹股沟疝修补术,1例行颈部包块手术,2例行慢性硬膜下血肿钻孔引流术,2例行胆囊切除术,1例行子宫肌瘤手术。10例查血常规，肝、肾功能，均无明显异常。10例查凝血四项,其中3例纤维蛋白高于正常水平,但未做特殊处理。3例采用全身麻醉,6例硬膜外麻醉,1例局部麻醉,手术持续时间为1～5 h,术中7例血压波动较大,术中出血量30～1500 ml,其中4例出血量较大，术中使用止血剂，2例进行了输血。
1.2 治疗方法 确诊脑梗死后，给予扩容，调控血压、血糖，改善微循环，抗血小板聚集，清除自由基，防治并发症等综合治疗，尽早进行神经康复。
2 结果
10例患者术后2.5 h～7 d发生脑梗死,临床表现有，4例肢体偏瘫,2例失语,癫痫发作1例,烦躁、精神症状1例，1例肢体痛觉减退，1例起病初意识清，后病情逐渐加重而持续昏迷，1例合并左下肢深静脉血栓形成。影像学表现，发病24 h后，10例患者头颅CT、MRI均提示有新发脑梗死，大面积脑梗死2例，合并梗死区出血1例，基底节区、额颞、顶枕区梗死8例。
治疗结果，经治疗后，7例症状明显好转而出院，2例无明显好转而出院，1例死亡，死亡病例既往有脑血管病、高血压、糖尿病病史，术后发生大面积的脑梗死，死于中枢性呼吸、循环衰竭。
3 讨论
围手术期发生脑梗死最常见的原因是血栓[2]。本组资料显示,围手术期合并脑梗死多发生于老年患者,其中60岁以上8例，占80%,随着年龄的增长,脑梗死的发生率也逐渐上升。虽然年龄本身并不预示脑梗死的危险，但老年是脑血管储备下降和多种疾病并存的标志。另外，老年人的血小板聚集性增强，内皮细胞的前列腺环素的生成减少，而纤维蛋白溶酶系统活性减弱，随着年龄老化，血管内膜粗糙，故老年人易形成血栓。由于老年人往往存在高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症等，使脑动脉出现不同程度动脉硬化，是围手术期后脑梗死的病理基础。为减少术中出血，通常术中控制血压较低，而手术出血、禁食、补液相对不足，使血压下降，而脑动脉硬化后，脑血管的阻力比正常显著增大，故老年人更易导致脑灌注压低而发生脑梗死。本组资料显示，有7例患者血压低于术前20～40 mm Hg/10～30 mm Hg,其中分水岭脑梗死6例也说明了低血压的致病作用。手术应激反应使体内儿茶酚胺分泌增多，导致全身血管收缩，手术之后出现组织纤溶酶原激活物减少，Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制因子的活性增加，纤维蛋白降解产物、凝血酶-抗凝血酶复合物、血栓前体蛋白和D-二聚体水平升高而出现高凝状态，手术过程中抗纤溶药物的应用以及失血量多，致使血液黏稠度进一步升高，血小板聚集增强，血小板及纤维蛋白更易沉积在血管壁上，使已有狭窄血管最终完全闭塞，造成血栓形成。
预防措施：术前对患者各器官功能进行全面评估，详细了解病史，对老年患者重点了解有无高血压病、糖尿病史、高血脂症、心房纤颤及有无脑梗死或短暂脑缺血发作史，完善实验室检查，监测血压、血糖，高血压病患者血压控制在＜160/100 mm Hg（但不能降低过多、过快）,血糖控制在5～10 mmol/L,高脂血症、低密度脂蛋白增高也是危险因素，应予以控制。术前禁酒、戒烟。老年患者除了常规检查外，应进行颈动脉彩色B超检查。对于脑动脉硬化斑块形成患者或有血管狭窄的患者，要充分考虑手术后发生脑梗死的危险性。术中彻底止血，维持血压平稳，及时纠正水和电解质失衡，可适当扩容，严格掌握抗纤溶药物适应证。手术中要注意维持颈部体位，避免颈部过伸或压迫颈部血管而影响脑部血供和血管损伤。术后注意观察患者神志、肢体活动情况，发现异常要及早检查，及早治疗。同时早期进行肢体功能锻炼，促进血液循环，协助患者早期下床活动，从而减少围手术期脑梗死发生率。
参 考 文 献
［1］ 董健玉，庄心良.围手术期的脑梗死［J］.临床麻醉学杂志，2009，16（9）：151.
［2］ 沈七襄.危重疑难病患者的麻醉［M］.北京：科学技术出版社,2003:415.
（收稿日期:2011-12-08）
（本文编辑：李静）