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[摘要] 目的 观察小切口白内障囊外摘除术治疗高度近视合并硬核白内障的临床疗效。 方法 自2003年7月～2012年12月，我院眼科对眼轴≥26 mm的高度近视合并Ⅲ级以上硬核白内障患者156例（168只眼）行小切口白内障囊外摘除术。 结果 术后3个月，161只眼（96%）术后矫正视力均有不同程度提高，7只眼（4%）因合并严重视网膜脉络膜萎缩病灶故视力无提高。术中并发症：后囊膜破裂5只眼（3.0%）。术后并发症：17只眼角膜可逆性内皮水肿（10.1%）；8只眼前房有渗出反应（4.8%）；5只眼前房积血（3.0%）；22只眼后囊膜混浊（13.1%）；2只眼术后视网膜脱离（1.2%）。 结论 小切口白内障囊外摘除术是治疗高度近视合并硬核白内障较理想的手术方式，患者视力恢复良好、并发症少。
[关键词] 小切口；白内障囊外摘除术；高度近视；硬核白内障
[中图分类号] R779.66 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）14-0146-02
白内障超声乳化摘除术具有切口小、术后散光小及术后视力恢复快等优点，目前已成为大多数白内障手术的首选方式。但该手术学习周期长，设备比较贵，对高度近视合并硬核白内障常可造成角膜内皮损伤、晶状体核脱入玻璃体腔等一系列术中并发症，使其在治疗高度近视合并硬核白内障时出现一定的困难。小切口白内障囊外摘除术治疗高度近视合并硬核白内障，前述并发症明显减少，而其治疗效果并不比超声乳化术差。自2003年7月～2012年12月，我院眼科对156例（168只眼）高度近视合并硬核白内障患者行小切口白内障囊外摘除术，取得满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
收集2003年7月～2012年12月我院眼科住院的高度近视合并Ⅲ级以上硬核白内障患者，共156例（168只眼），其中男76例（82只眼），女80例（86只眼），年龄50～83岁，平均67.6岁，A超测眼轴长26～32 mm。术前矫正视力光感至0.3，参照LOCSⅡ分类法分级，168只眼中Ⅲ级核98只眼，Ⅳ级核43只眼，Ⅴ级核27只眼。植入人工晶状体屈光度为 2D～ 15D。
1.2 手术方法
术前充分散瞳，表面麻醉生效后，做上直肌固定缝线。以上穹窿部为基底做结膜瓣，于颞上或鼻上方距角膜缘后1.5 mm的巩膜上做长为5.5～7 mm（切口的长度取决于晶状体核硬度的级别）“一”字形巩膜板层切口，用月牙形刀作板层巩膜隧道至角膜缘内透明角膜1.0～1.5 mm，穿刺进入前房。前房内注入粘弹剂，环形撕囊或开罐式截囊，直径为6～7 mm。充分水分离及水分层，借助截囊针半旋半推晶体核可使其半脱位于前房。扩大切口，使内切口大于外切口，在晶状体核与角膜、后囊膜之间分别注入粘弹剂，用晶状体圈匙伸入核的后方，将核缓缓脱出。抽吸残留皮质，囊袋内植入后房型人工晶状体，将前房内的粘弹剂冲洗干净后并形成前房。巩膜隧道切口自行关闭无渗漏，切口处球结膜下注射地塞米松2 mg及庆大霉素1万单位，上眼膏后加眼垫。
2 结果
2.1术后视力改善情况
术后3个月，161只眼（96%）术后矫正视力均有不同程度提高，其中最佳矫正视力达1.0者55只眼（33%），0.4～0.8之间86只眼（51%），≤0.3者20只眼（12%）。7只眼（4%）因合并严重视网膜脉络膜萎缩病灶故视力无提高。
2.2 术后眼压变化情况
术后16只眼出现短暂性眼压偏高，经治疗1周并停用降眼压药后眼压控制在正常范围内，其余152只眼术后眼压均正常。
2.3并发症
2.3.1术中并发症 后囊膜破裂5只眼（3.0%），均发生在抽吸皮质时，其中2只眼未植入人工晶状体。
2.3.2术后并发症 角膜可逆性内皮水肿17只眼（10.1%），均在术后2～7 d内消退，角膜透明，未见角膜失代偿者；前房有渗出反应8只眼（4.8%），全身及局部给予糖皮质激素治疗2～7 d 3只眼渗出完全吸收；前房积血5只眼（3.0%）， 5 d后完全吸收；后囊膜混浊22只眼（13.1%），行YAG激光后囊膜切开后视力均有不同程度的提高；术后3个月至半年有2只眼（1.2%）发生视网膜脱离，经视网膜脱离复位手术治愈。
3讨论
白内障是我国的首要致盲眼病。50～60岁老年性白内障的发病率为60%～70%，70岁以上的达80%，80岁以上的老年人几乎达100%。随着人均寿命的延长，白内障患者将不断增多。目前白内障治疗最有效的方法是手术，通过手术治疗绝大多数患者能成功地恢复视力。
90年代，随着超声乳化白内障吸除 人工晶体植入术在临床广泛应用，在现代囊外白内障摘除术基础上，借鉴超声乳化手术技巧，如隧道切口、连续环形撕囊、水分离、劈核等，设计并开展了小切口手术方法，使现代囊外白内障摘除手术技术获得进一步提升。小切口手术设备要求不高，术后效果与超乳相当，且具有广泛的适应证，在我国，大部分农村地区的患者根本无法承受超声乳化术的经济负担，在这些地区小切口手术成为治疗白内障的主导手术。
开展小切口白内障手术的要求简单：术者的显微技术、手术显微镜、必要的眼科显微器械、适合此术式的白内障人群。高度近视合并硬核白内障是临床上常见的眼科疾病，该类患者眼轴长度一般较大，巩膜壁一般比较薄，加上高度近视患者玻璃体一般有液化及变性，白内障手术时随着切口进入球内时，眼球内压力明显降低，巩膜壁一般易凹陷。同时，高度近视白内障患者晶状体悬韧带数量相对减少，前房深度大而增加虹膜膈与晶状体之间的潜在间隙，故晶状体的稳定性明显较差，导致手术过程中较易发生晶状体脱位及玻璃体溢入前房。另外，高度近视患者合并硬核白内障时，超声乳化术常需要能量大、乳化时间长而损伤角膜内皮。有报道，高度近视白内障大切口的手术时玻璃体脱出率为14%，而玻璃体脱出者视网膜脱离的发生率高达41%[1]。本文采用小切口白内障囊外摘除术，此术式兼备了超声乳化手术切口小且自行关闭的优点，故手术中眼球始终处于一个相对密闭的情况，故术中不易损伤晶状体悬韧带；同时，该手术术中应用晶状体圈匙直接将晶状体缓慢脱出，减少了超乳术中因乳化晶状体硬核需用大能量及时间长造成的术后并发症。术中角巩膜隧道内切口在角膜缘内透明角膜1.0～1.5 mm处尤为重要，它可防止术中虹膜脱出，术中抽吸晶状体皮质时要密切关注前房并始终保持前房的一定深度、可以保证术中眼内压力的稳定，减少手术并发症。有研究报告，小切口白内障手术同时兼备了超声乳化的切口小和大切口的不需特殊设备、简便易行等优点[2，3]。 白内障摘除手术后形成的散光是影响术后裸眼视力的重要原因[3，4]。散光的程度与切口的大小、形状、位置、缝合方式、线结的松紧等因素有关，其中切口的大小最为重要，切口的长度与白内障术后手术源性角膜散光程度成正比[5]。小切口白内障囊外摘除术手术切口长度一般约5.5～6 mm，如果晶状体核较大且较硬时可做成7 mm左右，同时巩膜隧道切口可自行密闭，故术后手术源性角膜散光程度不大[6-8]。
综上所述，小切口白内障囊外摘除术具备超声乳化手术的一些优点，同时该术式应用晶状体圈匙直接将晶状体缓慢脱出，避免了超乳术中因超声乳化晶状体硬核需用大能量及时间长而造成的手术并发症，故该手术具有手术快、术后角膜散光不大及术后反应轻等特点。如果超声乳化手术过程中对大而硬的晶状体核乳化困难时，及时采用该手术方式可取得良好的效果。因此，小切口白内障囊外摘除术是治疗高度近视合并硬核白内障患者较理想的手术方式，患者视力恢复良好，并发症少。
[参考文献]
[1] Mesurier R，Vikers S，Botth-Massons S. Aphakic retinal de- tachment[J]. Br J Ophthalm，1985，69：737.
[2] 张效房，吕勇，马静，等. 介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植入术[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2000，22（5）：501-502.
[3] 陆道炎，张效房，陆国生，等. 国外白内障与人工晶体手术的进展[J]. 中华眼科杂志，1993，29（1）：9.
[4] 赵广华，何洪林，蔡国灵. 小切口囊袋内手法劈核用于硬核白内障的临床观察[J]. 中华实用眼科杂志，2005，23（1）：50-51.
[5] 马向明，陈丽欣. 小切口白内障囊外摘除术120例临床分析[J]. 浙江实用医学，2010，15（3）：215-216.
[6] 张月钦. 小切口白内障囊外摘除术在基层医院应用的体会[J]. 检验医学与临床，2010，7（20）：2301-2302.
[7] 次仁琼达，刘陇黔，次旦多吉，等. 西藏小切口白内障囊外摘除术的效果分析[J]. 西北民族大学学报（自然科学版），2010，31（77）：72-73.
[8] 罗布次仁. 小切口非超声乳化白内障囊外摘除术的临床观察[J]. 中华眼科杂志，2007，43（2）：165-166.
（收稿日期：2013-03-20）
[关键词] 小切口；白内障囊外摘除术；高度近视；硬核白内障
[中图分类号] R779.66 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）14-0146-02
白内障超声乳化摘除术具有切口小、术后散光小及术后视力恢复快等优点，目前已成为大多数白内障手术的首选方式。但该手术学习周期长，设备比较贵，对高度近视合并硬核白内障常可造成角膜内皮损伤、晶状体核脱入玻璃体腔等一系列术中并发症，使其在治疗高度近视合并硬核白内障时出现一定的困难。小切口白内障囊外摘除术治疗高度近视合并硬核白内障，前述并发症明显减少，而其治疗效果并不比超声乳化术差。自2003年7月～2012年12月，我院眼科对156例（168只眼）高度近视合并硬核白内障患者行小切口白内障囊外摘除术，取得满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
收集2003年7月～2012年12月我院眼科住院的高度近视合并Ⅲ级以上硬核白内障患者，共156例（168只眼），其中男76例（82只眼），女80例（86只眼），年龄50～83岁，平均67.6岁，A超测眼轴长26～32 mm。术前矫正视力光感至0.3，参照LOCSⅡ分类法分级，168只眼中Ⅲ级核98只眼，Ⅳ级核43只眼，Ⅴ级核27只眼。植入人工晶状体屈光度为 2D～ 15D。
1.2 手术方法
术前充分散瞳，表面麻醉生效后，做上直肌固定缝线。以上穹窿部为基底做结膜瓣，于颞上或鼻上方距角膜缘后1.5 mm的巩膜上做长为5.5～7 mm（切口的长度取决于晶状体核硬度的级别）“一”字形巩膜板层切口，用月牙形刀作板层巩膜隧道至角膜缘内透明角膜1.0～1.5 mm，穿刺进入前房。前房内注入粘弹剂，环形撕囊或开罐式截囊，直径为6～7 mm。充分水分离及水分层，借助截囊针半旋半推晶体核可使其半脱位于前房。扩大切口，使内切口大于外切口，在晶状体核与角膜、后囊膜之间分别注入粘弹剂，用晶状体圈匙伸入核的后方，将核缓缓脱出。抽吸残留皮质，囊袋内植入后房型人工晶状体，将前房内的粘弹剂冲洗干净后并形成前房。巩膜隧道切口自行关闭无渗漏，切口处球结膜下注射地塞米松2 mg及庆大霉素1万单位，上眼膏后加眼垫。
2 结果
2.1术后视力改善情况
术后3个月，161只眼（96%）术后矫正视力均有不同程度提高，其中最佳矫正视力达1.0者55只眼（33%），0.4～0.8之间86只眼（51%），≤0.3者20只眼（12%）。7只眼（4%）因合并严重视网膜脉络膜萎缩病灶故视力无提高。
2.2 术后眼压变化情况
术后16只眼出现短暂性眼压偏高，经治疗1周并停用降眼压药后眼压控制在正常范围内，其余152只眼术后眼压均正常。
2.3并发症
2.3.1术中并发症 后囊膜破裂5只眼（3.0%），均发生在抽吸皮质时，其中2只眼未植入人工晶状体。
2.3.2术后并发症 角膜可逆性内皮水肿17只眼（10.1%），均在术后2～7 d内消退，角膜透明，未见角膜失代偿者；前房有渗出反应8只眼（4.8%），全身及局部给予糖皮质激素治疗2～7 d 3只眼渗出完全吸收；前房积血5只眼（3.0%）， 5 d后完全吸收；后囊膜混浊22只眼（13.1%），行YAG激光后囊膜切开后视力均有不同程度的提高；术后3个月至半年有2只眼（1.2%）发生视网膜脱离，经视网膜脱离复位手术治愈。
3讨论
白内障是我国的首要致盲眼病。50～60岁老年性白内障的发病率为60%～70%，70岁以上的达80%，80岁以上的老年人几乎达100%。随着人均寿命的延长，白内障患者将不断增多。目前白内障治疗最有效的方法是手术，通过手术治疗绝大多数患者能成功地恢复视力。
90年代，随着超声乳化白内障吸除 人工晶体植入术在临床广泛应用，在现代囊外白内障摘除术基础上，借鉴超声乳化手术技巧，如隧道切口、连续环形撕囊、水分离、劈核等，设计并开展了小切口手术方法，使现代囊外白内障摘除手术技术获得进一步提升。小切口手术设备要求不高，术后效果与超乳相当，且具有广泛的适应证，在我国，大部分农村地区的患者根本无法承受超声乳化术的经济负担，在这些地区小切口手术成为治疗白内障的主导手术。
开展小切口白内障手术的要求简单：术者的显微技术、手术显微镜、必要的眼科显微器械、适合此术式的白内障人群。高度近视合并硬核白内障是临床上常见的眼科疾病，该类患者眼轴长度一般较大，巩膜壁一般比较薄，加上高度近视患者玻璃体一般有液化及变性，白内障手术时随着切口进入球内时，眼球内压力明显降低，巩膜壁一般易凹陷。同时，高度近视白内障患者晶状体悬韧带数量相对减少，前房深度大而增加虹膜膈与晶状体之间的潜在间隙，故晶状体的稳定性明显较差，导致手术过程中较易发生晶状体脱位及玻璃体溢入前房。另外，高度近视患者合并硬核白内障时，超声乳化术常需要能量大、乳化时间长而损伤角膜内皮。有报道，高度近视白内障大切口的手术时玻璃体脱出率为14%，而玻璃体脱出者视网膜脱离的发生率高达41%[1]。本文采用小切口白内障囊外摘除术，此术式兼备了超声乳化手术切口小且自行关闭的优点，故手术中眼球始终处于一个相对密闭的情况，故术中不易损伤晶状体悬韧带；同时，该手术术中应用晶状体圈匙直接将晶状体缓慢脱出，减少了超乳术中因乳化晶状体硬核需用大能量及时间长造成的术后并发症。术中角巩膜隧道内切口在角膜缘内透明角膜1.0～1.5 mm处尤为重要，它可防止术中虹膜脱出，术中抽吸晶状体皮质时要密切关注前房并始终保持前房的一定深度、可以保证术中眼内压力的稳定，减少手术并发症。有研究报告，小切口白内障手术同时兼备了超声乳化的切口小和大切口的不需特殊设备、简便易行等优点[2，3]。 白内障摘除手术后形成的散光是影响术后裸眼视力的重要原因[3，4]。散光的程度与切口的大小、形状、位置、缝合方式、线结的松紧等因素有关，其中切口的大小最为重要，切口的长度与白内障术后手术源性角膜散光程度成正比[5]。小切口白内障囊外摘除术手术切口长度一般约5.5～6 mm，如果晶状体核较大且较硬时可做成7 mm左右，同时巩膜隧道切口可自行密闭，故术后手术源性角膜散光程度不大[6-8]。
综上所述，小切口白内障囊外摘除术具备超声乳化手术的一些优点，同时该术式应用晶状体圈匙直接将晶状体缓慢脱出，避免了超乳术中因超声乳化晶状体硬核需用大能量及时间长而造成的手术并发症，故该手术具有手术快、术后角膜散光不大及术后反应轻等特点。如果超声乳化手术过程中对大而硬的晶状体核乳化困难时，及时采用该手术方式可取得良好的效果。因此，小切口白内障囊外摘除术是治疗高度近视合并硬核白内障患者较理想的手术方式，患者视力恢复良好，并发症少。
[参考文献]
[1] Mesurier R，Vikers S，Botth-Massons S. Aphakic retinal de- tachment[J]. Br J Ophthalm，1985，69：737.
[2] 张效房，吕勇，马静，等. 介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植入术[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2000，22（5）：501-502.
[3] 陆道炎，张效房，陆国生，等. 国外白内障与人工晶体手术的进展[J]. 中华眼科杂志，1993，29（1）：9.
[4] 赵广华，何洪林，蔡国灵. 小切口囊袋内手法劈核用于硬核白内障的临床观察[J]. 中华实用眼科杂志，2005，23（1）：50-51.
[5] 马向明，陈丽欣. 小切口白内障囊外摘除术120例临床分析[J]. 浙江实用医学，2010，15（3）：215-216.
[6] 张月钦. 小切口白内障囊外摘除术在基层医院应用的体会[J]. 检验医学与临床，2010，7（20）：2301-2302.
[7] 次仁琼达，刘陇黔，次旦多吉，等. 西藏小切口白内障囊外摘除术的效果分析[J]. 西北民族大学学报（自然科学版），2010，31（77）：72-73.
[8] 罗布次仁. 小切口非超声乳化白内障囊外摘除术的临床观察[J]. 中华眼科杂志，2007，43（2）：165-166.
（收稿日期：2013-03-20）