根因分析法对1例PICC导管接头滑脱移位至心脏的分析及改进

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目的 应用根因分析法(RCA)分析1例PICC导管接头滑脱移位至心脏的原因,并提出整改措施。方法 运用根因分析法分析1例治疗间歇期出现PICC导管接头滑脱并移位至心脏的原因。结果 该患者经介入治疗,取出导管,1周后出院。针对原因,进一步提出整改措施,后面无此类事件发生。结论 肿瘤患者行PICC置管化学治疗中,治疗间歇期导管的维护及并发症的预防对PICC置管患者至关重要,需要予以密切关注,避免不良事件发生。
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