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摘 要 目的：评价甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮治疗异位妊娠的疗效。方法：2006年9月～2008年10月收治的异位妊娠病例中，选取符合保守治疗条件的77例。将病例按1mg/kg的剂量肌肉注射MTX，第2日服用米非司酮25mg，每日2次，共3天；每周血HCG下降小于15%，MTX则重复应用。结果：77例治疗中，73例成功，成功率94.81%，失败4例改腹腔镜诊治术。结论：MTX联合米非司酮治疗异位妊娠是临床保守治疗有效方法之一。
关键词 异位妊娠 甲氨蝶呤 米非司酮
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.061
资料与方法
2006年9月～2008年10月我院收治符合保守治疗条件的异位妊娠77例，其中输卵管妊娠70例，宫角部妊娠2例，腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠5例，年龄18～41岁，平均28.63±6.39岁；停经时间31～65天；有生育史36例，无生育史41例；血HCG 34.78～3197.81μmol/ml，平均460.63±506.82μmol/ml。
保守治疗的条件：①患者生命体征平稳；②异位妊娠包块≤5cm；③间隔24小时血HCG水平呈上升趋势或下降不明显；④肝功能正常，红细胞、白细胞及血小板正常，无药物治疗的禁忌证。相对禁忌证：B超提示异位妊娠囊有胎心搏动，或血HCG大于4000～6000μmol/ml。
治疗方法及监测：77例患者均住院治疗，方法：①住院第2～3天始MTX 1mg/kg肌肉注射，在治疗第4日和第7日测血HCG，若1周血HCG下降小于15%，应重复应用；然后每周查血HCG降至正常为止。②治疗第2日服用米非司酮25mg，每日2次，共3天。③治疗期间生命体征监测，动态监测血HCG及B超，并注意患者病情变化及药物的不良反应；若病情无改善，血HCG上升，B超提示妊娠囊有胎心搏动，或发生急性腹痛、输卵管破裂症状，则立即手术或腹腔镜诊治术。④治疗期间异位妊娠包块未消失可加用活地化瘀中药口服或大黄、芒硝外敷。
疗效评价：临床症状消失，2周后血HCG下降30%～50%或降至正常，B超提示异位妊娠包块缩小或消失为治愈；若治疗观察过程中出现腹痛加剧，血HCG持续性不下降或上升，B超示异位妊娠包块增大，腹腔积血增多，则为保守治疗失败，改腹腔镜诊治术。
随诊：治疗有效，化疗结束，病情稳定，血HCG下降正常或接近正常出院，以后每周复查血HCG降至正常为止，有包块继续用活血化瘀中藥，B超复查正常，并了解月经恢复情况。
结 果
治疗效果：77例中，73例治疗成功，成功率94.81%，在治愈病例中，其中13例包块未消失加用活血化瘀中药，口服中药9例，外敷中药6例。4例失败改为腹腔镜诊治术，其中1例MTX肌注3次HCG下降不明显，2例MTX肌注第4天血HCG上升，1例用MTX后腹痛明显，4例腹腔镜下见腹腔出血不多，绒毛不新鲜，部分坏死。在治疗过程中，MTX 1次肌注29例，2次肌注27例，3次肌注15例，4次肌注2例。4例患者(包括2例持续性异位妊娠)在MTX联合米非司酮1疗程后血HCG大于1000μmol/ml，第2疗程采用MTX 1mg/kg和四氢叶酸钙0.1mg/kg交替注射共8天，HCG迅速下降。MTX用药后第4天HCG反应性上升共有17例，反应性腹痛3例。77例住院时间7～45天，平均16.9±7.64天。
不良反应：1例持续性异位妊娠白细胞总数下降，1例转氨酶轻度升高，经对症处理，痊愈。
随诊：在所有病例治疗中，有35例血HCG接近正常出院，出院后坚持每周查血HCG降至正常为止，一般7～14天，所有患者月经2周均恢复正常。
讨 论
随着异位妊娠早期未破裂型发现率的日益增多，医生和病人都希望通过损伤最小的措施能达到治愈目的，目前应用MTX治疗已得到广泛承认。近年来不断有MTX联合米非司酮成功治疗异位妊娠的报道[1,2]，两种药物合用能更有效抑制滋养层细胞增长，促进绒毛变性坏死，从而缩短治疗时间，且两药合用还可减少MTX用量，减少其毒性反应。我院在2006年初期曾用妇产科教科书推荐的治疗方案MTX0.4mg/(kg•日)，肌肉注射，连续5天为1疗程，治疗异位妊娠8例，虽然均成功，但有3例出现药物性肝损。2006年后期我们改用MTX联合米非司酮本方案治疗异位妊娠77例，成功率达94.81%，不良反应只有2例，效果较好，特别对要求保留生育功能的年轻患者不失为一种有效、安全的方法。
目前药物治疗异位妊娠尚无明确的疗效评价指标。总结4例失败病例，都是在治疗初期，除1例MTX用药3次HCG下降不明显外，2例用药第4天HCG上升，1例反应性腹痛而行腹腔镜诊治。后期医生与患者加强沟通和解释，MTX药物效应可出现反应性HCG升高、反应性腹痛、附件包块增大及异位妊娠破裂[3]，在后期治疗中MTX用药第4天又出现HCG上升15例，反应性腹痛2例，包块未消失15例，并同时加用中药，所有患者生命体征平稳并能坚持治疗均获全愈。经验还告诉我们，用药治疗后，血HCG>1000μmol/ml，MTX单次注射疗效较差，治疗时间长，要求药物保守治疗，给年轻和有生育患者带来了希望，但治疗时间相对比较长，在提高治疗成功率，减少药物不良反应基础上，如何缩短治疗时间是我们今后进一步研究的方向。
参考文献
1 李明远,张梦真,张珂.米非司酮配伍甲氨蝶呤治疗异位妊娠疗效观察.中国妇幼保健,2007,22(17):2389-2390.
2 Gazvani MR,Baruah DN,Alfirevic Z,Emery SJ.Mifepristoneincombination With methotrexate for the medical treatment of tubal pregnancy:a randomized,controlled trial. Hum Reprod,1998,13(7):1987-1990.
3 周应芳,杨慧霞,王建六,等,主编.妇产科热点问题聚焦.北京:北京大学医学出版社,2006:172-176.
关键词 异位妊娠 甲氨蝶呤 米非司酮
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.061
资料与方法
2006年9月～2008年10月我院收治符合保守治疗条件的异位妊娠77例，其中输卵管妊娠70例，宫角部妊娠2例，腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠5例，年龄18～41岁，平均28.63±6.39岁；停经时间31～65天；有生育史36例，无生育史41例；血HCG 34.78～3197.81μmol/ml，平均460.63±506.82μmol/ml。
保守治疗的条件：①患者生命体征平稳；②异位妊娠包块≤5cm；③间隔24小时血HCG水平呈上升趋势或下降不明显；④肝功能正常，红细胞、白细胞及血小板正常，无药物治疗的禁忌证。相对禁忌证：B超提示异位妊娠囊有胎心搏动，或血HCG大于4000～6000μmol/ml。
治疗方法及监测：77例患者均住院治疗，方法：①住院第2～3天始MTX 1mg/kg肌肉注射，在治疗第4日和第7日测血HCG，若1周血HCG下降小于15%，应重复应用；然后每周查血HCG降至正常为止。②治疗第2日服用米非司酮25mg，每日2次，共3天。③治疗期间生命体征监测，动态监测血HCG及B超，并注意患者病情变化及药物的不良反应；若病情无改善，血HCG上升，B超提示妊娠囊有胎心搏动，或发生急性腹痛、输卵管破裂症状，则立即手术或腹腔镜诊治术。④治疗期间异位妊娠包块未消失可加用活地化瘀中药口服或大黄、芒硝外敷。
疗效评价：临床症状消失，2周后血HCG下降30%～50%或降至正常，B超提示异位妊娠包块缩小或消失为治愈；若治疗观察过程中出现腹痛加剧，血HCG持续性不下降或上升，B超示异位妊娠包块增大，腹腔积血增多，则为保守治疗失败，改腹腔镜诊治术。
随诊：治疗有效，化疗结束，病情稳定，血HCG下降正常或接近正常出院，以后每周复查血HCG降至正常为止，有包块继续用活血化瘀中藥，B超复查正常，并了解月经恢复情况。
结 果
治疗效果：77例中，73例治疗成功，成功率94.81%，在治愈病例中，其中13例包块未消失加用活血化瘀中药，口服中药9例，外敷中药6例。4例失败改为腹腔镜诊治术，其中1例MTX肌注3次HCG下降不明显，2例MTX肌注第4天血HCG上升，1例用MTX后腹痛明显，4例腹腔镜下见腹腔出血不多，绒毛不新鲜，部分坏死。在治疗过程中，MTX 1次肌注29例，2次肌注27例，3次肌注15例，4次肌注2例。4例患者(包括2例持续性异位妊娠)在MTX联合米非司酮1疗程后血HCG大于1000μmol/ml，第2疗程采用MTX 1mg/kg和四氢叶酸钙0.1mg/kg交替注射共8天，HCG迅速下降。MTX用药后第4天HCG反应性上升共有17例，反应性腹痛3例。77例住院时间7～45天，平均16.9±7.64天。
不良反应：1例持续性异位妊娠白细胞总数下降，1例转氨酶轻度升高，经对症处理，痊愈。
随诊：在所有病例治疗中，有35例血HCG接近正常出院，出院后坚持每周查血HCG降至正常为止，一般7～14天，所有患者月经2周均恢复正常。
讨 论
随着异位妊娠早期未破裂型发现率的日益增多，医生和病人都希望通过损伤最小的措施能达到治愈目的，目前应用MTX治疗已得到广泛承认。近年来不断有MTX联合米非司酮成功治疗异位妊娠的报道[1,2]，两种药物合用能更有效抑制滋养层细胞增长，促进绒毛变性坏死，从而缩短治疗时间，且两药合用还可减少MTX用量，减少其毒性反应。我院在2006年初期曾用妇产科教科书推荐的治疗方案MTX0.4mg/(kg•日)，肌肉注射，连续5天为1疗程，治疗异位妊娠8例，虽然均成功，但有3例出现药物性肝损。2006年后期我们改用MTX联合米非司酮本方案治疗异位妊娠77例，成功率达94.81%，不良反应只有2例，效果较好，特别对要求保留生育功能的年轻患者不失为一种有效、安全的方法。
目前药物治疗异位妊娠尚无明确的疗效评价指标。总结4例失败病例，都是在治疗初期，除1例MTX用药3次HCG下降不明显外，2例用药第4天HCG上升，1例反应性腹痛而行腹腔镜诊治。后期医生与患者加强沟通和解释，MTX药物效应可出现反应性HCG升高、反应性腹痛、附件包块增大及异位妊娠破裂[3]，在后期治疗中MTX用药第4天又出现HCG上升15例，反应性腹痛2例，包块未消失15例，并同时加用中药，所有患者生命体征平稳并能坚持治疗均获全愈。经验还告诉我们，用药治疗后，血HCG>1000μmol/ml，MTX单次注射疗效较差，治疗时间长，要求药物保守治疗，给年轻和有生育患者带来了希望，但治疗时间相对比较长，在提高治疗成功率，减少药物不良反应基础上，如何缩短治疗时间是我们今后进一步研究的方向。
参考文献
1 李明远,张梦真,张珂.米非司酮配伍甲氨蝶呤治疗异位妊娠疗效观察.中国妇幼保健,2007,22(17):2389-2390.
2 Gazvani MR,Baruah DN,Alfirevic Z,Emery SJ.Mifepristoneincombination With methotrexate for the medical treatment of tubal pregnancy:a randomized,controlled trial. Hum Reprod,1998,13(7):1987-1990.
3 周应芳,杨慧霞,王建六,等,主编.妇产科热点问题聚焦.北京:北京大学医学出版社,2006:172-176.