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【摘 要】 目的：观察综合护理干预对65岁以上高龄髋关节置换病人术后患肢功能恢复的影响。方法 对2006年5月至2012年5月90例65岁以上高龄单侧髋关节置换病人随机分成观察组（45例）和对照组（45例），观察组进行综合护理干预，对照组进行常规护理，比较两组患者术后患肢功能恢复情况。结果：综合护理干预组患肢功能恢复情况经统计学处理（p＜0.05）与对照组差异有显著性意义，综合护理干预组效果满意。结论：对65岁以上高龄髋关节置换病人采取积极地综合护理干预，有利于患肢功能早期康复
【关键词】 综合护理干预；髋关节置换；高龄患者；康复
随着人口老年化的增长，为了提高老年人髋部骨折及股骨头坏死等病损患者的生存质量，高龄髋关节置换病人越来越多，如何早期恢复患者髋关节置换术后的肢体功能，是护理学上促进患者康复的重要课题，本研究就综合护理干预对高龄髋关节置换病人术后患肢功能恢复的影响总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选择2006年5月至2012年5月90例65岁以上住院的高龄单侧髋关节置换患者，随机分成观察组（45例）和对照组（45例），低于65岁或高于80岁以上的患者不在选择观察之列，两组病例在年龄、性别上无明显差异。分别对观察组在常规护理基础上进行综合护理干预，对照组只进行常规护理[1,2]。
1.2 综合护理干预方法
1.2.1 术前护理干预
1.2.1.1 一般护理干预
术前按医嘱准备并清洁皮肤；备血、完善各项检查；常规禁食12h，禁饮4h；术前晚灌肠；术晨导尿并留置尿管；根据医嘱术前半小时使用抗生素1次。
1.2.1.2 心理护理干预
高龄患者手术承受能力低、心理压力大，因此，要评估患者的心理状况，有无接受手术治疗的准备，有无过度焦虑和恐惧，给予相应的心理指导，让患者及其信任的亲朋好友熟悉环境，了解医疗过程，鼓励家属多陪伴患者，减少孤独感。介绍同种病例康复期患者来现身说法，以增加患者对手术的认识，树立起战胜疾病、早日康复的信心。
1.2.1.3 康复护理干预
评估患者是否了解围手术期的相关知识，以及其家庭、社会支持情况，从而制定相应的健康宣教及康复计划。向患者及家属介绍髋关节置换术的手术内容、术后并发症、康复程序及意义、日常注意事项；其中重点强调关节保护技术。指导患者进行功能锻炼，如：直腿抬高锻炼、练习股四头肌收缩力量、增加其它肢体肌力训练等。指导正确拐杖或助行器。训练患者床上大小便，教会患者深呼吸及有效咳嗽，为术后恢复打下良好基础。
1.2.2 术后护理干预
1.2.2.1 一般护理干预
术后密切观察患者生命体征、神志、表情、睡眠、大小便情况及伤口疼痛、出血情况；注意保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞，密切观察引流液的颜色、性质，并记录量；还应注意观察患肢末端血运、温度及下肢水肿情况，以及足背动脉搏动强度情况；若发现问题及时处理，并通知医生。
1.2.2.2 体位护理干预
根据患者的手术方式制定体位，并向患者及家属说明术后正确体位护理的重要意义，取得其配合。髋关节置换术后患者体位，应取仰卧位，患侧肢体常规为外展中立位：即髋关节外展30°、屈伸0°、内外旋0°、膝关节0°位；也可根据人工假体柄和臼置入的角度将患侧肢体置于外展内旋位：即髋关节外展30°、屈伸0°、内旋15°、膝关节0°位。可以允许患者健侧卧位，但需在应患者两腿之间夹软枕，并注意保持患肢体位。在进行康复训练时，允许患肢在正确体位时髋膝关节伸屈角度为0～9°。
1.2.2.3 康复训练护理干预
老年患者常因伤口疼痛和畏痛，多数患者对患肢活动有恐惧感而不愿主动合作，因此在给予有效的药物止痛后，护士要加强與患者的交流和沟通，耐心地说服解释，要使患者明白，加强康复期的功能锻炼是手术成功的一个重要环节。它能够促进患者恢复体力，增加肌力，增大关节活动度，恢复日常生活动作的协调性等，并能防止老年患者肢体深静脉血栓形成等并发症的发生。具体方案如下：术日患者麻醉清醒后即可开始踝、膝关节活动训练，鼓励患者做踝关节伸屈活动和小腿环绕动作及股四头肌等长收缩锻炼，每小时10次，运动时要求尽量将膝关节伸直。术后第1～2天：加强训练强度，帮助患者被动活动：自足背开始向心性按摩腿部肌肉、踝关节和膝关节的被动活动等，每小时1～2次；指导患者有规律地、主动地进行踝关节的主动背伸、跖屈活动和踝关节环转运动；上身及臀部借助床旁牵引器做引体向上运动；同时开始髋、膝关节屈伸训练，即交替抬高髋关节和膝关节，被动做登自行车动作，股四头肌收缩练习时要保持髋关节相对稳定，尽量在旋转中立位的状态下将膝关节伸直，抬起小腿；同时加强健侧肢体锻炼，屈髋、屈膝收缩健侧下肢肌肉；锻炼过程中，鼓励患者进行深呼、有效咳嗽和排痰。术后第3～5天：主要是增加关节活动范围，指导患者主动行髋关节伸直练习，髋部外展练习，抬臀运动。当股四头肌足够强时，可开始练习直腿抬高试验，为患者下床负重锻炼做准备。术后第6～7天：指导患者渐进性从卧位到坐位、从坐位到站立及肌力训练；指导患者及其家属共同掌握协助患者上、下床的方法，从健侧移坐至床边，坐起时双手后撑，髋关节屈曲不超过800。上床时，按相反方向进行，即术侧先上床。当患者坐起无头晕及其他不适时，可练习由坐位到站位的过渡，手扶床沿站立，健肢负重，患肢不负重，至下肢肌力恢复后进行站立后伸和外展练习；注意避免髋关节屈曲>90°。术后第8～14天：训练到患者有足够的力量可自行站立时，可在护理人员和学步器的帮助下进行3点交替步态训练，或扶拐杖进行4点交替步态训练，逐渐过渡到2点步态，使患肢部分负重和4点步态完全负重，然后由双拐过渡到单拐至弃拐行走，最后进行生活习惯训练，如坐在椅子上穿脱鞋袜训练，下楼梯训练，自行车训练等。
1.2.3 出院后的康复指导护理干预 1.2.3.1 休息
以平卧为主，3个月内避免患侧卧位，向健侧卧位时，用两个普通枕头分隔双下肢；
1.2.3.2 功能活动指导
指导患者坚持在家锻炼，一般情况下使用双拐行走6～8周，继续加强各种锻炼，逐渐加大运动量，增加行走距离；术后8周～4个月，此阶段主要锻炼提高肌肉的整体力量，可使用单侧手杖，进行单腿平衡练习。
1.2.3.3 日常活动指导
屈髋不宜＞900，不要交叉双腿，不要坐矮椅或沙发，坐位时不要前倾，不要弯腰拾东西，不要穿需系鞋带的鞋；如厕用坐式而不用蹲式；避免增加关节负荷的运动，如爬梯、跑步、跳跃和举重等，且控制体重以减轻假体的负担。
1.2.3.4 复查
嘱患者术后3个月内，每月复诊1次；此后6个月内，每3个月复诊1次，半年以后每6个月复诊1次。如出现患肢胀痛，肢体位置异常或感觉髋关节脱臼等应及时就诊。
2 结果
本组90例65岁以上高龄单侧髋关节置换病人随机分成观察组（45例）和对照組（45例），于术后15天进行护理效果患肢功能早期评定，根据高龄患者、骨骼、肌肉、韧带机能及心肺功能等较青壮年明显衰退的差异，制定简易评定标准：优；良；可；差。结果如下：（表一）
两组病例护理效果经统计学处理，u=2.00,p＜0.05,差异有显著性，经临床分析说明综合护理干预对65岁以上高龄髋关节置换病人术后患肢功能恢复有较好效果。
3 讨论
对于65岁以上高龄髋关节置换患者，术后避免长期卧床，促进患肢功能的早期康复，有利于减少各种并发症的发生几率。由于高龄患者受家庭、精神、心理、体力以及文化程度、知识层面等因素的影响，对术后医护人员指导功能锻炼重要性的认知水平及坚持锻炼的依从性较差[3]，常常影响治疗效果。研究表明综合护理干预对多种疾病的护理康复效果有显著性影响[4,5]。对于高龄髋关节置换患者因人而异地进行宣教，制定个性化综合护理干预计划，实行专人护理，责任到岗，包括心理干预、体位护理干预、功能锻炼干预及岀院后随访指导患者休息、功能活动、日常活动、饮食等[6]。在患者康复过程中，要注意发挥和利用家庭及朋友同事、社会团体的支持作用，与患者及家属多方沟通，使其担负起沟通者、支持者、督促者的角色，有利于患者恢复战胜病痛的信心，从而配合医护人员进行综合护理干预和康复训练。本观察组和对照组的研究结果表明，对于高龄髋关节置换患者的早期康复不是单纯的医疗和专科护理技术问题，应该是一个涉及医疗、护理、社会、人文、亲情、友情等多方面、多层面进行综合护理干预，才能较好解决，获得满意效果的问题。
参考文献
[1]任小君. 全髋置换患者的术前、术后护理. 基层医学论坛，2011,15（12）：1111-1112.
[2]王璐璐.人工全髋关节置换术的康复训练及护理. 中国医学创新，2012,9（15）：64-65.
[3]苏敏，杨娟，郝桂兰. 对老年髋部骨折术后功能锻炼的认知和依从性的调查及对策. 中华现代护理杂志，2010,16（20）：2399-2410.
[4]潘翠岩,潘强，潘丽华.高血压病护理干预的临床效果观察. 中国医学创新，2011,8（24）：76-77.
[5]张彩英，龚利平. 综合护理干预对脑梗死合并糖尿病患者治疗效果的影响. 中华现代护理杂志，2010,16（2）：137-139.
[6]顾兰蘋，孙玉梅，陈蓓. 高龄患者手术期不安全因素分析及护理对策. 护士进修杂志，2007,22（24）：2291-2292.
作者介绍：张黎黎，女（1972-）主管护师，单位：衡阳市中心医院。
【关键词】 综合护理干预；髋关节置换；高龄患者；康复
随着人口老年化的增长，为了提高老年人髋部骨折及股骨头坏死等病损患者的生存质量，高龄髋关节置换病人越来越多，如何早期恢复患者髋关节置换术后的肢体功能，是护理学上促进患者康复的重要课题，本研究就综合护理干预对高龄髋关节置换病人术后患肢功能恢复的影响总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选择2006年5月至2012年5月90例65岁以上住院的高龄单侧髋关节置换患者，随机分成观察组（45例）和对照组（45例），低于65岁或高于80岁以上的患者不在选择观察之列，两组病例在年龄、性别上无明显差异。分别对观察组在常规护理基础上进行综合护理干预，对照组只进行常规护理[1,2]。
1.2 综合护理干预方法
1.2.1 术前护理干预
1.2.1.1 一般护理干预
术前按医嘱准备并清洁皮肤；备血、完善各项检查；常规禁食12h，禁饮4h；术前晚灌肠；术晨导尿并留置尿管；根据医嘱术前半小时使用抗生素1次。
1.2.1.2 心理护理干预
高龄患者手术承受能力低、心理压力大，因此，要评估患者的心理状况，有无接受手术治疗的准备，有无过度焦虑和恐惧，给予相应的心理指导，让患者及其信任的亲朋好友熟悉环境，了解医疗过程，鼓励家属多陪伴患者，减少孤独感。介绍同种病例康复期患者来现身说法，以增加患者对手术的认识，树立起战胜疾病、早日康复的信心。
1.2.1.3 康复护理干预
评估患者是否了解围手术期的相关知识，以及其家庭、社会支持情况，从而制定相应的健康宣教及康复计划。向患者及家属介绍髋关节置换术的手术内容、术后并发症、康复程序及意义、日常注意事项；其中重点强调关节保护技术。指导患者进行功能锻炼，如：直腿抬高锻炼、练习股四头肌收缩力量、增加其它肢体肌力训练等。指导正确拐杖或助行器。训练患者床上大小便，教会患者深呼吸及有效咳嗽，为术后恢复打下良好基础。
1.2.2 术后护理干预
1.2.2.1 一般护理干预
术后密切观察患者生命体征、神志、表情、睡眠、大小便情况及伤口疼痛、出血情况；注意保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞，密切观察引流液的颜色、性质，并记录量；还应注意观察患肢末端血运、温度及下肢水肿情况，以及足背动脉搏动强度情况；若发现问题及时处理，并通知医生。
1.2.2.2 体位护理干预
根据患者的手术方式制定体位，并向患者及家属说明术后正确体位护理的重要意义，取得其配合。髋关节置换术后患者体位，应取仰卧位，患侧肢体常规为外展中立位：即髋关节外展30°、屈伸0°、内外旋0°、膝关节0°位；也可根据人工假体柄和臼置入的角度将患侧肢体置于外展内旋位：即髋关节外展30°、屈伸0°、内旋15°、膝关节0°位。可以允许患者健侧卧位，但需在应患者两腿之间夹软枕，并注意保持患肢体位。在进行康复训练时，允许患肢在正确体位时髋膝关节伸屈角度为0～9°。
1.2.2.3 康复训练护理干预
老年患者常因伤口疼痛和畏痛，多数患者对患肢活动有恐惧感而不愿主动合作，因此在给予有效的药物止痛后，护士要加强與患者的交流和沟通，耐心地说服解释，要使患者明白，加强康复期的功能锻炼是手术成功的一个重要环节。它能够促进患者恢复体力，增加肌力，增大关节活动度，恢复日常生活动作的协调性等，并能防止老年患者肢体深静脉血栓形成等并发症的发生。具体方案如下：术日患者麻醉清醒后即可开始踝、膝关节活动训练，鼓励患者做踝关节伸屈活动和小腿环绕动作及股四头肌等长收缩锻炼，每小时10次，运动时要求尽量将膝关节伸直。术后第1～2天：加强训练强度，帮助患者被动活动：自足背开始向心性按摩腿部肌肉、踝关节和膝关节的被动活动等，每小时1～2次；指导患者有规律地、主动地进行踝关节的主动背伸、跖屈活动和踝关节环转运动；上身及臀部借助床旁牵引器做引体向上运动；同时开始髋、膝关节屈伸训练，即交替抬高髋关节和膝关节，被动做登自行车动作，股四头肌收缩练习时要保持髋关节相对稳定，尽量在旋转中立位的状态下将膝关节伸直，抬起小腿；同时加强健侧肢体锻炼，屈髋、屈膝收缩健侧下肢肌肉；锻炼过程中，鼓励患者进行深呼、有效咳嗽和排痰。术后第3～5天：主要是增加关节活动范围，指导患者主动行髋关节伸直练习，髋部外展练习，抬臀运动。当股四头肌足够强时，可开始练习直腿抬高试验，为患者下床负重锻炼做准备。术后第6～7天：指导患者渐进性从卧位到坐位、从坐位到站立及肌力训练；指导患者及其家属共同掌握协助患者上、下床的方法，从健侧移坐至床边，坐起时双手后撑，髋关节屈曲不超过800。上床时，按相反方向进行，即术侧先上床。当患者坐起无头晕及其他不适时，可练习由坐位到站位的过渡，手扶床沿站立，健肢负重，患肢不负重，至下肢肌力恢复后进行站立后伸和外展练习；注意避免髋关节屈曲>90°。术后第8～14天：训练到患者有足够的力量可自行站立时，可在护理人员和学步器的帮助下进行3点交替步态训练，或扶拐杖进行4点交替步态训练，逐渐过渡到2点步态，使患肢部分负重和4点步态完全负重，然后由双拐过渡到单拐至弃拐行走，最后进行生活习惯训练，如坐在椅子上穿脱鞋袜训练，下楼梯训练，自行车训练等。
1.2.3 出院后的康复指导护理干预 1.2.3.1 休息
以平卧为主，3个月内避免患侧卧位，向健侧卧位时，用两个普通枕头分隔双下肢；
1.2.3.2 功能活动指导
指导患者坚持在家锻炼，一般情况下使用双拐行走6～8周，继续加强各种锻炼，逐渐加大运动量，增加行走距离；术后8周～4个月，此阶段主要锻炼提高肌肉的整体力量，可使用单侧手杖，进行单腿平衡练习。
1.2.3.3 日常活动指导
屈髋不宜＞900，不要交叉双腿，不要坐矮椅或沙发，坐位时不要前倾，不要弯腰拾东西，不要穿需系鞋带的鞋；如厕用坐式而不用蹲式；避免增加关节负荷的运动，如爬梯、跑步、跳跃和举重等，且控制体重以减轻假体的负担。
1.2.3.4 复查
嘱患者术后3个月内，每月复诊1次；此后6个月内，每3个月复诊1次，半年以后每6个月复诊1次。如出现患肢胀痛，肢体位置异常或感觉髋关节脱臼等应及时就诊。
2 结果
本组90例65岁以上高龄单侧髋关节置换病人随机分成观察组（45例）和对照組（45例），于术后15天进行护理效果患肢功能早期评定，根据高龄患者、骨骼、肌肉、韧带机能及心肺功能等较青壮年明显衰退的差异，制定简易评定标准：优；良；可；差。结果如下：（表一）
两组病例护理效果经统计学处理，u=2.00,p＜0.05,差异有显著性，经临床分析说明综合护理干预对65岁以上高龄髋关节置换病人术后患肢功能恢复有较好效果。
3 讨论
对于65岁以上高龄髋关节置换患者，术后避免长期卧床，促进患肢功能的早期康复，有利于减少各种并发症的发生几率。由于高龄患者受家庭、精神、心理、体力以及文化程度、知识层面等因素的影响，对术后医护人员指导功能锻炼重要性的认知水平及坚持锻炼的依从性较差[3]，常常影响治疗效果。研究表明综合护理干预对多种疾病的护理康复效果有显著性影响[4,5]。对于高龄髋关节置换患者因人而异地进行宣教，制定个性化综合护理干预计划，实行专人护理，责任到岗，包括心理干预、体位护理干预、功能锻炼干预及岀院后随访指导患者休息、功能活动、日常活动、饮食等[6]。在患者康复过程中，要注意发挥和利用家庭及朋友同事、社会团体的支持作用，与患者及家属多方沟通，使其担负起沟通者、支持者、督促者的角色，有利于患者恢复战胜病痛的信心，从而配合医护人员进行综合护理干预和康复训练。本观察组和对照组的研究结果表明，对于高龄髋关节置换患者的早期康复不是单纯的医疗和专科护理技术问题，应该是一个涉及医疗、护理、社会、人文、亲情、友情等多方面、多层面进行综合护理干预，才能较好解决，获得满意效果的问题。
参考文献
[1]任小君. 全髋置换患者的术前、术后护理. 基层医学论坛，2011,15（12）：1111-1112.
[2]王璐璐.人工全髋关节置换术的康复训练及护理. 中国医学创新，2012,9（15）：64-65.
[3]苏敏，杨娟，郝桂兰. 对老年髋部骨折术后功能锻炼的认知和依从性的调查及对策. 中华现代护理杂志，2010,16（20）：2399-2410.
[4]潘翠岩,潘强，潘丽华.高血压病护理干预的临床效果观察. 中国医学创新，2011,8（24）：76-77.
[5]张彩英，龚利平. 综合护理干预对脑梗死合并糖尿病患者治疗效果的影响. 中华现代护理杂志，2010,16（2）：137-139.
[6]顾兰蘋，孙玉梅，陈蓓. 高龄患者手术期不安全因素分析及护理对策. 护士进修杂志，2007,22（24）：2291-2292.
作者介绍：张黎黎，女（1972-）主管护师，单位：衡阳市中心医院。