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【摘要】目的探究显露喉返神经技术对困难甲状腺手术患者的应用价值。方法按照术中是否显露喉返神经将2014年12月～2016年10月诊治的124例困难甲状腺手术患者分为显露组（73例）和非显露组（51例），比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量和引流时间等手术一般情况及是否产生术后喉返神经损伤。结果显露组手术时间长于非显露组（P<0.001），两组患者术中出血量、术后引流量以及术后引流时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；显露组喉返神经损伤发生率为2.74%（2/73），低于非显露组的17.65%（9/51），比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论显露喉返神经技术可明顯减少困难甲状腺手术患者喉返神经损伤，值得推广。
【关键词】甲状腺手术；喉返神经；显露；损伤
中图分类号：R653文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.016
【Abstract】ObjectiveTo investigate the application value of the exposure of recurrent laryngeal nerve in 124 patients with difficult thyroid surgery.MethodsAccording to intraoperative exposure of recurrent laryngeal nerve，124 cases of difficult thyroid surgery from December，2014 to October，2016 were divided into exposed group（73 cases）and non exposed group（51 cases）.General situation of operation like surgery time，peroperative bleeding，postoperative drainage，drainage time and postoperative recurrent laryngeal nerve injury of the two groups were compared.ResultsSurgery time of the exposed group was significantly longer than that of the non exposed group（P<0.001），the difference of peroperative bleeding，postoperative drainage and drainage time between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.Occurrence rate of recurrent laryngeal nerve injury in the exposed group was 2.74%（2/73），significantly lower than that（17.65%，9/51）in the non exposed group，difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionExposure of recurrent laryngeal nerve can significantly lower recurrent laryngeal nerve injury in patients with difficult thyroid surgery，which it is worthy of wide application.
【Key words】thyroid surgery；recurrent laryngeal nerve；exposure；injury
甲状腺手术是临床普外科常见的手术，而喉返神经损伤是其中可能导致的最严重的并发症之一，可使患者产生声带运动障碍，呼吸困难甚至窒息而亡[1～2]。喉返神经与甲状腺下动脉密切相关，如何在甲状腺手术中保护喉返神经不受损伤一直是临床研究重点[3]，相关研究报道较多，但对于巨大结节性甲状腺肿、甲状腺癌及二次甲状腺手术等困难甲状腺手术的相关研究报道较少。本研究旨在探究显露喉返神经技术在困难甲状腺手术患者中的应用。1资料与方法1.1一般资料收集2014年12月～2016年10月我院诊治的124例困难甲状腺手术患者的临床病例，按照术中是否显露喉返神经将其分为显露组73例和非显露组51例。显露组中男43例，女30例；年龄22～71岁，平均（41.3±8.3）岁；腺叶大部分切除51例，腺叶全切22例。非显露组中男32例，女19例；年龄21～69岁，平均（40.9±8.9）岁；腺叶大部分切除34例，腺叶全切17例。两组性别、年龄和手术方式等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入和排除标准纳入标准：甲状腺病灶最大直径≥6 cm；胸骨后结节性甲状腺肿；病灶位于甲状腺下极和背侧；甲状腺癌；二次或多次甲状腺手术；患者知情同意。排除标准：合并严重心肝肾功能障碍者及严重精神疾病患者。
1.3手术方法两组手术均采用全身麻醉。显露组在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向，依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。使用血管钳牵开颈阔肌，分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，两侧分离至胸锁乳突肌前缘，切开筋膜拉开肌肉组织显露颈深筋膜中层。根据不同患者实际情况选择显露喉返神经的方法。①气管食管沟法：游离患者甲状腺后，切断并结扎甲状腺中静脉，钝性分离甲状腺至食管气管间沟，寻找并显露喉返神经后行甲状腺切除术。②甲状腺下动脉法：游离患者甲状腺后，切断并结扎甲状腺上极动静脉和中静脉，钝性分离甲状腺至喉返神经解剖三角区（气管、甲状腺下动脉、颈总动脉），寻找并显露喉返神经后行甲状腺切除术。③甲状软骨下角法：游离患者甲状腺后，切断并结扎甲状腺上极动静脉和中静脉，钝性分离甲状腺至甲状软骨下角下方0.5～2.0 cm处寻找并显露喉返神经后行甲状腺切除术。非显露组处理患者甲状腺下动脉时无须结扎动脉主干，而是紧贴腺体，结扎并切断患者甲状腺下动脉前后分支，避免损伤喉返神经，保留甲状腺背侧，钳夹法切除甲状腺。 1.4观察指标观察记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量和引流时间等手术一般情况；排除全身麻醉插管导致的环杓关节脱位影响后，若患者术后声音嘶哑且喉镜检查有声带麻痹或运动障碍即可判定为喉返神经损伤。喉返神经损伤患者发音及声带运动可在术后3个月内恢复正常即为暂时性喉返神经损伤，3个月后仍未恢复正常者即为永久性喉返神经损伤。
1.5统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。2结果2.1手术一般情况比较显露组手术时间长于非显露组，比较差异有统计学意义（P<0.001）。两组术中出血量、术后引流量以及术后引流时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2喉返神经损伤情况比较显露组中术后喉返神经损伤2例，且全部为暂时性损伤，无永久性损伤；非显露组中术后喉返神经损伤9例，其中暂时性损伤6例，永久性损伤3例。显露组喉返神经损伤发生率为2.74%（2/73），低于非显露组的17.65%（9/51），比较差异有统计学意义（χ2=8.254，P=0.004）。3讨论据报道，困难甲状腺手术患者术后喉返神经损伤发生率高达10%以上，严重影响患者术后正常生活和生理功能[4]。虽然行甲状腺手术切除时可以尽量保留“甲状腺危险区”，减少对喉返神经造成的损伤，但过于巨大的甲状腺包块常常导致食管气管沟内侧喉返神经推移移位，切除甲状腺侧叶和清扫淋巴结时不可避免会涉及此危险区域，损伤喉返神经[5]。甲状腺手术中是否显露喉返神经与患者喉返神经损伤密切相关，术中显露喉返神经可以有效保护喉返神经不受损伤[6]。且由于个体的差异性和神经变异等可能存在的异常情况，术中充分显露喉返神经可以使手术切除更加直观彻底[7]。但同时还有学者认为，术中充分显露喉返神经不仅延长了手术时间、增加了手术难度，且对喉返神经的过度剥离也可能导致术后神经牵拉，损伤喉返神经[8]。因此，目前醫学界对于甲状腺手术中显露喉返神经是否会造成喉返神经损伤还存在一定争议。
本研究结果显示，显露组手术时间显著长于非显露组，两组患者术中出血量、术后引流量以及术后引流时间比较差异无统计学意义。这表明虽然在甲状腺手术中显露喉返神经会导致手术时间变长，但对术中出血量、术后引流量以及术后引流时间等一般手术情况并无较大影响。显露组喉返神经损伤发生率显著低于非显露组，且显露组中仅有的2例喉返神经损伤均为暂时性损伤，并无永久性喉返神经患者，这与近年来相关报道结果相符合[9～10]。究其原因：术者对甲状腺解剖层次的不清晰和喉返神经变异，术中出血多，盲目钳夹止血；术者对甲状腺与喉返神经解剖关系了解不足，术中过度使用电刀，止血时造成热传导损伤，导致术后喉返神经损伤；当甲状腺肿块过大推移喉返神经移位时，强行牵拉或过度分离导致喉返神经损伤[11～12]。因此，甲状腺手术操作要求较高，术者不仅要在术前充分了解甲状腺与喉返神经的解剖层次，根据不同的肿块大小、位置等因素选择合适的切入点显露喉返神经，而且在术中还要尽量降低术中出血量，选择合适的电刀功率，避免过度牵拉神经和神经骨骼化[13]。
综上所述，显露喉返神经技术能有效降低困难甲状腺手术患者术后喉返神经损伤发生率，术者术前充分了解甲状腺与喉返神经的解剖关系，熟悉显露喉返神经技术对预防术后喉返神经损伤具有重要意义。
参考文献
[1] 刘威，吴珏堃，李梅，等.显露喉返神经技术在困难甲状腺手术中的应用[J].实用医学杂志，2016，32（5）：864-866.
[2] Mourad M，Saman M，Sawhney R，et al.Management of the thyroid gland during total laryngectomy in patients with laryngealsquamous cell carcinoma[J].Laryngoscope，2015，125（8）：1835-1838.
[3] 姚永庭.显露喉返神经在高风险甲状腺手术中对喉返神经保护作用[J].中国普通外科杂志，2015，24（5）：756-759.
[4] 陈明，吴志扬，卢德光，等.显露喉返神经在甲状腺手术中的应用价值及预防其损伤的对策[J].岭南现代临床外科，2014，14（4）：455-457.
[5] 徐德龙.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J].中国现代普通外科进展，2012，15（12）：981-982.
[6] 李莉，刘壮，田青，等.甲状腺全切除术与非甲状腺全切除术对甲状腺癌患者喉返神经损伤及术后低钙血症发生情况的影响[J].医学综述，2015，21（19）：3645-3647.
[7] 吉敏，张诗琳，周立艳，等.甲状腺手术中喉返神经全程显露的临床体会[J].中国临床医生杂志，2015，43（6）：61-63.
[8] Ngo Nyeki AR，Njock LR，Miloundja J，etal.Recurrent laryngeal nerve landmarks during thyroidectomy[J].Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis，2015，132（5）：265-269.
[9] Danesh A，Janghorbani M，Khalatbari S.Effects of antenatalcorticosteroids on maternal serum indicators of infection in women at risk for preterm delivery：A randomized trial comparing betamethasone and dexamethasone[J].J Res Med Sci，2012，17（10）：911-917.
[10] Zhong D，Zhou Y，Li Y，et al.Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring：a useful method for patients with esophageal cancer[J].Dis Esophagus，2014，27（5）：444-451.
[11] 马志跃，李彬，冯勇，等.显露喉返神经甲状腺手术对预防喉返神经损伤的影响[J].实用医院临床杂志，2016，13（3）：81-82.
[12] 顾瑞香，徐鑫.喉返神经显露在甲状腺手术中的临床效果观察[J].陕西医学杂志，2016，45（10）：1309-1310.
[13] Gacci M，Saleh O，Cai T，et al.Quality of life in women undergoing urinary diversion for bladder cancer：results of a multicenter study among long-term disease-free survivors[J].Health Qual Life Outcomes，2013，11：43.
（收稿日期：2017-08-23修回日期：2017-10-14）
（编辑：梁明佩）
【关键词】甲状腺手术；喉返神经；显露；损伤
中图分类号：R653文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.016
【Abstract】ObjectiveTo investigate the application value of the exposure of recurrent laryngeal nerve in 124 patients with difficult thyroid surgery.MethodsAccording to intraoperative exposure of recurrent laryngeal nerve，124 cases of difficult thyroid surgery from December，2014 to October，2016 were divided into exposed group（73 cases）and non exposed group（51 cases）.General situation of operation like surgery time，peroperative bleeding，postoperative drainage，drainage time and postoperative recurrent laryngeal nerve injury of the two groups were compared.ResultsSurgery time of the exposed group was significantly longer than that of the non exposed group（P<0.001），the difference of peroperative bleeding，postoperative drainage and drainage time between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.Occurrence rate of recurrent laryngeal nerve injury in the exposed group was 2.74%（2/73），significantly lower than that（17.65%，9/51）in the non exposed group，difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionExposure of recurrent laryngeal nerve can significantly lower recurrent laryngeal nerve injury in patients with difficult thyroid surgery，which it is worthy of wide application.
【Key words】thyroid surgery；recurrent laryngeal nerve；exposure；injury
甲状腺手术是临床普外科常见的手术，而喉返神经损伤是其中可能导致的最严重的并发症之一，可使患者产生声带运动障碍，呼吸困难甚至窒息而亡[1～2]。喉返神经与甲状腺下动脉密切相关，如何在甲状腺手术中保护喉返神经不受损伤一直是临床研究重点[3]，相关研究报道较多，但对于巨大结节性甲状腺肿、甲状腺癌及二次甲状腺手术等困难甲状腺手术的相关研究报道较少。本研究旨在探究显露喉返神经技术在困难甲状腺手术患者中的应用。1资料与方法1.1一般资料收集2014年12月～2016年10月我院诊治的124例困难甲状腺手术患者的临床病例，按照术中是否显露喉返神经将其分为显露组73例和非显露组51例。显露组中男43例，女30例；年龄22～71岁，平均（41.3±8.3）岁；腺叶大部分切除51例，腺叶全切22例。非显露组中男32例，女19例；年龄21～69岁，平均（40.9±8.9）岁；腺叶大部分切除34例，腺叶全切17例。两组性别、年龄和手术方式等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入和排除标准纳入标准：甲状腺病灶最大直径≥6 cm；胸骨后结节性甲状腺肿；病灶位于甲状腺下极和背侧；甲状腺癌；二次或多次甲状腺手术；患者知情同意。排除标准：合并严重心肝肾功能障碍者及严重精神疾病患者。
1.3手术方法两组手术均采用全身麻醉。显露组在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向，依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。使用血管钳牵开颈阔肌，分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，两侧分离至胸锁乳突肌前缘，切开筋膜拉开肌肉组织显露颈深筋膜中层。根据不同患者实际情况选择显露喉返神经的方法。①气管食管沟法：游离患者甲状腺后，切断并结扎甲状腺中静脉，钝性分离甲状腺至食管气管间沟，寻找并显露喉返神经后行甲状腺切除术。②甲状腺下动脉法：游离患者甲状腺后，切断并结扎甲状腺上极动静脉和中静脉，钝性分离甲状腺至喉返神经解剖三角区（气管、甲状腺下动脉、颈总动脉），寻找并显露喉返神经后行甲状腺切除术。③甲状软骨下角法：游离患者甲状腺后，切断并结扎甲状腺上极动静脉和中静脉，钝性分离甲状腺至甲状软骨下角下方0.5～2.0 cm处寻找并显露喉返神经后行甲状腺切除术。非显露组处理患者甲状腺下动脉时无须结扎动脉主干，而是紧贴腺体，结扎并切断患者甲状腺下动脉前后分支，避免损伤喉返神经，保留甲状腺背侧，钳夹法切除甲状腺。 1.4观察指标观察记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量和引流时间等手术一般情况；排除全身麻醉插管导致的环杓关节脱位影响后，若患者术后声音嘶哑且喉镜检查有声带麻痹或运动障碍即可判定为喉返神经损伤。喉返神经损伤患者发音及声带运动可在术后3个月内恢复正常即为暂时性喉返神经损伤，3个月后仍未恢复正常者即为永久性喉返神经损伤。
1.5统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。2结果2.1手术一般情况比较显露组手术时间长于非显露组，比较差异有统计学意义（P<0.001）。两组术中出血量、术后引流量以及术后引流时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2喉返神经损伤情况比较显露组中术后喉返神经损伤2例，且全部为暂时性损伤，无永久性损伤；非显露组中术后喉返神经损伤9例，其中暂时性损伤6例，永久性损伤3例。显露组喉返神经损伤发生率为2.74%（2/73），低于非显露组的17.65%（9/51），比较差异有统计学意义（χ2=8.254，P=0.004）。3讨论据报道，困难甲状腺手术患者术后喉返神经损伤发生率高达10%以上，严重影响患者术后正常生活和生理功能[4]。虽然行甲状腺手术切除时可以尽量保留“甲状腺危险区”，减少对喉返神经造成的损伤，但过于巨大的甲状腺包块常常导致食管气管沟内侧喉返神经推移移位，切除甲状腺侧叶和清扫淋巴结时不可避免会涉及此危险区域，损伤喉返神经[5]。甲状腺手术中是否显露喉返神经与患者喉返神经损伤密切相关，术中显露喉返神经可以有效保护喉返神经不受损伤[6]。且由于个体的差异性和神经变异等可能存在的异常情况，术中充分显露喉返神经可以使手术切除更加直观彻底[7]。但同时还有学者认为，术中充分显露喉返神经不仅延长了手术时间、增加了手术难度，且对喉返神经的过度剥离也可能导致术后神经牵拉，损伤喉返神经[8]。因此，目前醫学界对于甲状腺手术中显露喉返神经是否会造成喉返神经损伤还存在一定争议。
本研究结果显示，显露组手术时间显著长于非显露组，两组患者术中出血量、术后引流量以及术后引流时间比较差异无统计学意义。这表明虽然在甲状腺手术中显露喉返神经会导致手术时间变长，但对术中出血量、术后引流量以及术后引流时间等一般手术情况并无较大影响。显露组喉返神经损伤发生率显著低于非显露组，且显露组中仅有的2例喉返神经损伤均为暂时性损伤，并无永久性喉返神经患者，这与近年来相关报道结果相符合[9～10]。究其原因：术者对甲状腺解剖层次的不清晰和喉返神经变异，术中出血多，盲目钳夹止血；术者对甲状腺与喉返神经解剖关系了解不足，术中过度使用电刀，止血时造成热传导损伤，导致术后喉返神经损伤；当甲状腺肿块过大推移喉返神经移位时，强行牵拉或过度分离导致喉返神经损伤[11～12]。因此，甲状腺手术操作要求较高，术者不仅要在术前充分了解甲状腺与喉返神经的解剖层次，根据不同的肿块大小、位置等因素选择合适的切入点显露喉返神经，而且在术中还要尽量降低术中出血量，选择合适的电刀功率，避免过度牵拉神经和神经骨骼化[13]。
综上所述，显露喉返神经技术能有效降低困难甲状腺手术患者术后喉返神经损伤发生率，术者术前充分了解甲状腺与喉返神经的解剖关系，熟悉显露喉返神经技术对预防术后喉返神经损伤具有重要意义。
参考文献
[1] 刘威，吴珏堃，李梅，等.显露喉返神经技术在困难甲状腺手术中的应用[J].实用医学杂志，2016，32（5）：864-866.
[2] Mourad M，Saman M，Sawhney R，et al.Management of the thyroid gland during total laryngectomy in patients with laryngealsquamous cell carcinoma[J].Laryngoscope，2015，125（8）：1835-1838.
[3] 姚永庭.显露喉返神经在高风险甲状腺手术中对喉返神经保护作用[J].中国普通外科杂志，2015，24（5）：756-759.
[4] 陈明，吴志扬，卢德光，等.显露喉返神经在甲状腺手术中的应用价值及预防其损伤的对策[J].岭南现代临床外科，2014，14（4）：455-457.
[5] 徐德龙.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J].中国现代普通外科进展，2012，15（12）：981-982.
[6] 李莉，刘壮，田青，等.甲状腺全切除术与非甲状腺全切除术对甲状腺癌患者喉返神经损伤及术后低钙血症发生情况的影响[J].医学综述，2015，21（19）：3645-3647.
[7] 吉敏，张诗琳，周立艳，等.甲状腺手术中喉返神经全程显露的临床体会[J].中国临床医生杂志，2015，43（6）：61-63.
[8] Ngo Nyeki AR，Njock LR，Miloundja J，etal.Recurrent laryngeal nerve landmarks during thyroidectomy[J].Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis，2015，132（5）：265-269.
[9] Danesh A，Janghorbani M，Khalatbari S.Effects of antenatalcorticosteroids on maternal serum indicators of infection in women at risk for preterm delivery：A randomized trial comparing betamethasone and dexamethasone[J].J Res Med Sci，2012，17（10）：911-917.
[10] Zhong D，Zhou Y，Li Y，et al.Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring：a useful method for patients with esophageal cancer[J].Dis Esophagus，2014，27（5）：444-451.
[11] 马志跃，李彬，冯勇，等.显露喉返神经甲状腺手术对预防喉返神经损伤的影响[J].实用医院临床杂志，2016，13（3）：81-82.
[12] 顾瑞香，徐鑫.喉返神经显露在甲状腺手术中的临床效果观察[J].陕西医学杂志，2016，45（10）：1309-1310.
[13] Gacci M，Saleh O，Cai T，et al.Quality of life in women undergoing urinary diversion for bladder cancer：results of a multicenter study among long-term disease-free survivors[J].Health Qual Life Outcomes，2013，11：43.
（收稿日期：2017-08-23修回日期：2017-10-14）
（编辑：梁明佩）