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【摘 要】目的：探讨额叶挫裂伤手术治疗特点、手术指征的选择。方法：我院自2008年2月至2012年9月共诊治76例额叶挫裂伤手术患者。结果：按格拉斯哥预后评分标准（GOS）评级。本组患者治疗后存活72例，随访3个月～3年，平均1年。按GOS评分：良好65例，中度残疾5例，重度殘疾2例，死亡4例。结论：额叶挫裂伤较其他部位的挫裂伤有特殊性，额叶挫裂伤手术指征有规律可循，通过实践，我们总结并制定出的额叶挫裂伤手术指征临床可行且具有指导意义。
【关键词】额叶挫裂伤；手术治疗；分析
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0453-02
额叶挫裂伤是一种特殊类型的脑挫裂伤，处理比较棘手。我们体会既要明确手术适应症，又要在脑疝前或间脑期手术，不扩大手术适应症，因手术可能加重残疾。额叶挫裂伤患者临床表现多样，对于患者选择手术还是保守治疗需谨慎，处理不好或不及时可引起严重后果。我院自2008年2月至2012年9月诊治的76例额叶挫裂伤手术患者，取得了较好的临床治疗效果，现病例结果报告如下：
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
本组患者76例，男51例，女27例，年龄21～65岁，平均（39.6±14.8）岁。致伤部位：枕部46例，额部22例，其他8例；额叶挫裂伤部位：左侧16例，右侧27例，双侧31例。伤后至入院时间为1～24小时；伤后至手术时间3 日～7日，其中2小时～24 小时 15例，24小时～3 日 4例，3日～7 日 15例。单侧手术21例，双侧手术9例。
1.2 临床表现
伤后出现昏迷24例，其中原发性6例，继发性18例。伤后未出现昏迷52例。无症状或轻微头晕、头痛、近远事记忆减退等17例。伤后治疗过程中出现精神症状46例，癫痫发作9例（包括2例癫痫持续状态患者）。入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分：13～15分23例，9—12分17例，6～8分25例，<6分11例。
1.3 诊断
本组78例患者经CT和（或）MRI检查均有额叶挫裂伤的影像表现，其中额底挫裂伤56例，其他部位22例；额底挫裂伤占位效应明显48例，中线偏移不明显43例，其中双侧损伤者24例，鞍上池和环池变窄、消失21例；单侧血肿艟≥30 ml 7例、占位效应明显，单侧血肿量<30 ml 65例，其中占位效应明显者42例；挫裂伤灶在伤后24 h后有明显表现者40例，其中2例治疗2 日后复查提示血肿增大。14例患者治疗中血肿量增加不明显，动态复查CT显示水肿范围进行性扩大，侧脑室额角明显受压，额角间夹角>120度。
1.4 治疗方法
本组病例经手术治疗者52例，保守治疗者26例。保守治疗包括脱水药物，抗颠痫药物。对症治疗，亚低温和高压氧等。手术治疗：清除坏死脑组织、去骨瓣减压（以一侧额叶手术为主），术后处理同保守治疗。
2 结果
按格拉斯哥预后评分标准（GOS）评级。本组患者治疗后存活72例，随访3个月～3年，平均1年。按GOS评分：良好65例，中度残疾5例，重度残疾2例，死亡4例。
3 讨论
额叶挫裂伤多见于枕部着力引起的对冲性减速性损伤[1]，前额叶底脑挫裂伤可能与前颅窝底的特殊解剖关系有关，由于前颅窝底的凹凸不平。减速损伤时头颅突然停止运动，脑组织在颅内相对运动，额叶撞击前颅窝底而受伤，常可波及中线附近的下丘脑、脑于及垂体等重要结构圆。由于额叶挫裂伤受大脑镰、颅底、颅顶内侧壁限制只能向后压迫，如病情发展压迫下丘脑、脑干引起中央型脑疝，又因额叶挫裂伤多位于额叶底部。处于相对哑区，意识障碍轻，其结果导致病情虽然在发展但症状、体征轻，与本身的病理生理变化不一致。颞叶或其他脑叶挫伤病情加重大多有渐渐发展的过程[6]，但额叶挫伤早期病情加重不易发现。引起的中央型脑疝常有突发性，缺少脑疝前症状[2]。一旦瞳孔大，随即呼吸停止或死亡，瞳孔散大与呼吸停止的时间短暂，来不及手术，因此具有特殊性。不能按常规的脑挫裂伤来处理。
目前对手术治疗选择仍缺乏积极态度[3]。究其原因： （1）双额叶重度脑挫裂伤患者伤后早期大多数意识清楚，临床表现不典型；（2）认为双额叶重度脑挫裂伤病变切除后易导致情智障碍；（3）患者家属对非手术治疗容易接受。治疗中往往在决定是否手术而犹豫不决时，容易耽误最佳手术时机。所以，对伴有弥漫性脑肿胀或血肿时当CT检在有动态变化的患者，非手术治疗要十分谨慎，手术时机的选择是提高患者生存率的关键。额叶挫裂伤伴血肿形成手术指征的掌握主要决定于血肿量的多少和颅内压增高情况[4]。对单侧额叶损伤：入院时的局部血肿量及其后动态观察血肿量的增加应作为一个重要的手术指征[5]，达到中型（20-40ml）以上的血肿量即应考虑手术治疗。而对双额叶广泛挫裂伤：散在出血多见，CT检查侧脑室明显受压，额角间夹角大于120度，环池、基底池受压或消失临床上意识障碍进行性加重，烦躁或昏睡状，颅内压持续高水平25mmHg以上，即使复查血肿量无明显扩大，也要积极手术。我们认为额叶挫裂伤，尤其是双额叶对冲性损伤，为减少脑干的继发性损伤，应根据病情变化。头颅CT扫描动态观察，适当放宽手术指征可提高救治率。
参考文献：
[1] 王敏波，李济舟，郑振雷，等.双额叶脑挫裂伤手术保留骨瓣的治疗体会[J].中华实用神经疾病杂志，2009，12（13）：75-76.
[2] 何海波，张鹏，陈三军.额叶脑挫裂伤伴血肿359例分类、手术指征及预后[J].南通大学学报，2011，28（5）：365-368.
[3] 王玉海，蔡学见，时中华，等.对冲性前额叶底部挫裂伤诊断治疗体会（附11例报告）[J].中华神经外科杂志，2002，18（2）：128-129.
[4] 张震军，张誊阳，苏里.额叶挫裂伤的治疗体会（附60例报告）[J].中华神经外科杂志，2008，24（4）：270.
【关键词】额叶挫裂伤；手术治疗；分析
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0453-02
额叶挫裂伤是一种特殊类型的脑挫裂伤，处理比较棘手。我们体会既要明确手术适应症，又要在脑疝前或间脑期手术，不扩大手术适应症，因手术可能加重残疾。额叶挫裂伤患者临床表现多样，对于患者选择手术还是保守治疗需谨慎，处理不好或不及时可引起严重后果。我院自2008年2月至2012年9月诊治的76例额叶挫裂伤手术患者，取得了较好的临床治疗效果，现病例结果报告如下：
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
本组患者76例，男51例，女27例，年龄21～65岁，平均（39.6±14.8）岁。致伤部位：枕部46例，额部22例，其他8例；额叶挫裂伤部位：左侧16例，右侧27例，双侧31例。伤后至入院时间为1～24小时；伤后至手术时间3 日～7日，其中2小时～24 小时 15例，24小时～3 日 4例，3日～7 日 15例。单侧手术21例，双侧手术9例。
1.2 临床表现
伤后出现昏迷24例，其中原发性6例，继发性18例。伤后未出现昏迷52例。无症状或轻微头晕、头痛、近远事记忆减退等17例。伤后治疗过程中出现精神症状46例，癫痫发作9例（包括2例癫痫持续状态患者）。入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分：13～15分23例，9—12分17例，6～8分25例，<6分11例。
1.3 诊断
本组78例患者经CT和（或）MRI检查均有额叶挫裂伤的影像表现，其中额底挫裂伤56例，其他部位22例；额底挫裂伤占位效应明显48例，中线偏移不明显43例，其中双侧损伤者24例，鞍上池和环池变窄、消失21例；单侧血肿艟≥30 ml 7例、占位效应明显，单侧血肿量<30 ml 65例，其中占位效应明显者42例；挫裂伤灶在伤后24 h后有明显表现者40例，其中2例治疗2 日后复查提示血肿增大。14例患者治疗中血肿量增加不明显，动态复查CT显示水肿范围进行性扩大，侧脑室额角明显受压，额角间夹角>120度。
1.4 治疗方法
本组病例经手术治疗者52例，保守治疗者26例。保守治疗包括脱水药物，抗颠痫药物。对症治疗，亚低温和高压氧等。手术治疗：清除坏死脑组织、去骨瓣减压（以一侧额叶手术为主），术后处理同保守治疗。
2 结果
按格拉斯哥预后评分标准（GOS）评级。本组患者治疗后存活72例，随访3个月～3年，平均1年。按GOS评分：良好65例，中度残疾5例，重度残疾2例，死亡4例。
3 讨论
额叶挫裂伤多见于枕部着力引起的对冲性减速性损伤[1]，前额叶底脑挫裂伤可能与前颅窝底的特殊解剖关系有关，由于前颅窝底的凹凸不平。减速损伤时头颅突然停止运动，脑组织在颅内相对运动，额叶撞击前颅窝底而受伤，常可波及中线附近的下丘脑、脑于及垂体等重要结构圆。由于额叶挫裂伤受大脑镰、颅底、颅顶内侧壁限制只能向后压迫，如病情发展压迫下丘脑、脑干引起中央型脑疝，又因额叶挫裂伤多位于额叶底部。处于相对哑区，意识障碍轻，其结果导致病情虽然在发展但症状、体征轻，与本身的病理生理变化不一致。颞叶或其他脑叶挫伤病情加重大多有渐渐发展的过程[6]，但额叶挫伤早期病情加重不易发现。引起的中央型脑疝常有突发性，缺少脑疝前症状[2]。一旦瞳孔大，随即呼吸停止或死亡，瞳孔散大与呼吸停止的时间短暂，来不及手术，因此具有特殊性。不能按常规的脑挫裂伤来处理。
目前对手术治疗选择仍缺乏积极态度[3]。究其原因： （1）双额叶重度脑挫裂伤患者伤后早期大多数意识清楚，临床表现不典型；（2）认为双额叶重度脑挫裂伤病变切除后易导致情智障碍；（3）患者家属对非手术治疗容易接受。治疗中往往在决定是否手术而犹豫不决时，容易耽误最佳手术时机。所以，对伴有弥漫性脑肿胀或血肿时当CT检在有动态变化的患者，非手术治疗要十分谨慎，手术时机的选择是提高患者生存率的关键。额叶挫裂伤伴血肿形成手术指征的掌握主要决定于血肿量的多少和颅内压增高情况[4]。对单侧额叶损伤：入院时的局部血肿量及其后动态观察血肿量的增加应作为一个重要的手术指征[5]，达到中型（20-40ml）以上的血肿量即应考虑手术治疗。而对双额叶广泛挫裂伤：散在出血多见，CT检查侧脑室明显受压，额角间夹角大于120度，环池、基底池受压或消失临床上意识障碍进行性加重，烦躁或昏睡状，颅内压持续高水平25mmHg以上，即使复查血肿量无明显扩大，也要积极手术。我们认为额叶挫裂伤，尤其是双额叶对冲性损伤，为减少脑干的继发性损伤，应根据病情变化。头颅CT扫描动态观察，适当放宽手术指征可提高救治率。
参考文献：
[1] 王敏波，李济舟，郑振雷，等.双额叶脑挫裂伤手术保留骨瓣的治疗体会[J].中华实用神经疾病杂志，2009，12（13）：75-76.
[2] 何海波，张鹏，陈三军.额叶脑挫裂伤伴血肿359例分类、手术指征及预后[J].南通大学学报，2011，28（5）：365-368.
[3] 王玉海，蔡学见，时中华，等.对冲性前额叶底部挫裂伤诊断治疗体会（附11例报告）[J].中华神经外科杂志，2002，18（2）：128-129.
[4] 张震军，张誊阳，苏里.额叶挫裂伤的治疗体会（附60例报告）[J].中华神经外科杂志，2008，24（4）：270.