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摘要：结肠癌并发梗阻是临床较常见的急腹症之一，约占结肠急症手术的85%。对于梗阻性左半结肠癌，由于其临床特点的特殊性和复杂性，临床处理的分歧较多，尤其是手术方式的选择。我院自2003-2009年共收治梗阻性左半结肠癌60例，现将其外科治疗情况分析如下。
目的：探讨左半结肠癌并发肠梗阻患者的手术治疗方法。
方法：对60例左半结肠癌并发梗阻患者行术中肠道灌洗，左半结肠癌根治Ⅰ期切除吻合术，回顾性分析临床资料。
结果：患者术后均恢复正常饮食，无吻合口漏发生及死亡病例。
结论：左半结肠癌并发梗阻患者术前做好充分准备，术中肠道灌洗，采取左半结肠癌根治Ⅰ期切除吻合术效果满意，安全可靠，值得临床推广应用。
关键词：左半结肠癌急性梗阻手术术式
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0047-02
1资料与方法
1.1一般资料。本组60例病例中，男35例，女25例；年龄25—83岁，其中60岁以上40例，占全组的66.7%。其中54例患者有便血及粘液便史（90.0%），25例患者体重明显减轻、消瘦（41.7%）。20例在3个月内有误诊为痔疮的病史（33.3%），19例发生急性梗阻前有口服泻药病史（31.7%）。
1.2肿瘤部位及临床分期。结肠脾曲11例（18.3%），降结肠28例（46.7%），乙状结肠22例（36.7%）。按分期：B期11例（18.3%），C期34例（56.7%），D期15例（25.0%）。
1.3手术方法。肿瘤切除+近端结肠造瘘，Ⅱ期消化道重建术16例（26.7%）；肿瘤切除+乙状结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘10例（16.7%）；单纯结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤切除术9例（15%）；单纯结肠造瘘7例（11.7%）；术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+乙状结肠/直肠上段端吻合术20例（33.3%）。
2结果
本组36例患者均痊愈出院，17例患者二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术；1例发生吻合口瘘；围手术期死亡3例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭l例，切口甲级愈合率达93.0%，切口感染率为6.0%。平均住院日13d随访34例，1年、3年、5年生存率分别为96.0%、72.0%、36.0%。
3讨论
结肠癌在我国肿瘤发病率中占第二位，是危及人类的严重疾病之一。而左半结肠癌约占大肠癌发病率的54%左右[1]。结肠癌并发完全性肠梗阻时，由于癌肿与回盲瓣的病理解剖关系，多类似闭瓣型肠梗阻，久之极易导致结肠坏死、穿孔，严重的致腹膜炎，甚至全身感染中毒、水电解质紊乱、休克致死亡。我们认为，一旦确诊本病就应积极做好术前准备，在24～48h内完成，力争早期手术。
结肠癌发生梗阻时有两种病变需要解决：一是解除梗阻，二是切除肿瘤。但不同性质的病变，要求同时取得满意的效果，选择何种手术方式是一个值得探讨的问题。对梗阻性右半结肠癌的手术方法，意见趋于一致，即有可能切除肿瘤时，行右半结肠一期切除及回肠横结肠吻合术。由于左半结肠腔较细，肿瘤性质多是浸润型，容易在肠腔内形成环形狭窄，且大便经过左半结肠时多已成型，不易排出，故临床中15%的左半结肠癌患者因为急性肠道梗阻而入院治疗。根据患者来院时不同的情况及肿瘤病情的不同，我们采取了如下几种治疗方案。由于左半结肠的解剖生理特点及发生并发症时可导致严重后果，结肠癌伴梗阻患者一般情况较差，常有水、电解质平衡紊乱，贫血及低蛋白症。而左半结肠血供养差，侧支血管相对较少，易发生肠缺血，常为闭袢性肠梗阻，梗阻近端肠管扩张严重，肠壁水肿，不易愈合。结肠内较多粪便及气体，术后易发生腹胀，如果吻合愈合不良，将导致严重的腹膜炎。若发生结肠吻合瘘，则死亡率可高达25%-45%。前些年部分病例常采用结肠造痿，Ⅱ期消化道重建术，肿瘤切除+乙状结肠吻合+吻合近端结肠造瘘；单纯结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤切除术等。手术适应证为：梗阻严重，肠管高度扩张，肠壁高度水肿，年老体弱，并发病多以梗阻肠段内较多固态大便，无法较好净除者。但分期手术的显著缺点是患者需承受多次手术痛苦，一些年老体弱者，甚至不能承受再次手术而失去治愈机会，也有些患者于二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术。并且分期手术的5年生存率并不比Ⅰ期手术高，同时延长住院时间，增加住院费用。基于上述Ⅱ期手术方式的缺点，急性结肠癌并发梗阻实行Ⅰ期切除吻合的观点逐渐被人们所重視。近年来随着术中胃肠道灌洗技术的应用，手术技术的改进，抗生素的正确应用，营养支持措施的加强，使结肠癌并发梗阻患者的Ⅰ期切除吻合术被愈来愈多的应用在临床工作中。
自1996年后，我们在选择一定适应证的条件下，开展了术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+乙状结肠/直肠上段端吻合术[2]。我们选择Ⅰ期手术的适应证为：患者年龄较轻，无严重并发病，能耐受较长的手术时间；梗阻时间较短，肠壁水肿较轻，色泽及血供良好，术中肠道灌洗能除去固体粪便，细菌清除较彻底者；腹腔内渗液少，无严重污染者。抗生素应用及营养治疗梗阻性左半结肠癌是一种污染较重的手术方式，术前、术后使用足量高效的抗生素对患者术后腹腔感染及切口感染的发生率有明显的抑制作用。我们常采用头孢类抗生素+庆大霉素+替硝唑/甲哨唑等联合运用，取得良好的效果。
结合以往相似病例的处理体会及临床工作经验，为了减少吻合口瘘的发生，故应正确的选择适合的手术方式，重视围手术期处理，用于结肠灌洗的冲洗液中应加灌甲硝唑和卡那霉素，去除结肠内的大便，使肠道内的需氧菌及厌氧菌的数量减少。如对吻合口吻合状况不满意时，可于吻合口近端肠腔内放置肛管减压或阑尾切除盲肠造瘘减压。吻合口要无张力，吻合要轻柔。周围应放置腹腔引流管，目的是引流腹腔渗透液，减少腹腔内感染的几率，强调引流管时间要放足，度过危险期。术中、术后积极扩肛，以促进肠蠕动，利于排便。本组17例患者除1例发生吻合口瘘，术后一个月恢复，其余患者术后均恢复良好，围手术期内无患者死亡。
参考文献
[1]汪建平，唐远志，董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理.中国胃肠外科杂志
[2]夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术.实用外科杂志
目的：探讨左半结肠癌并发肠梗阻患者的手术治疗方法。
方法：对60例左半结肠癌并发梗阻患者行术中肠道灌洗，左半结肠癌根治Ⅰ期切除吻合术，回顾性分析临床资料。
结果：患者术后均恢复正常饮食，无吻合口漏发生及死亡病例。
结论：左半结肠癌并发梗阻患者术前做好充分准备，术中肠道灌洗，采取左半结肠癌根治Ⅰ期切除吻合术效果满意，安全可靠，值得临床推广应用。
关键词：左半结肠癌急性梗阻手术术式
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0047-02
1资料与方法
1.1一般资料。本组60例病例中，男35例，女25例；年龄25—83岁，其中60岁以上40例，占全组的66.7%。其中54例患者有便血及粘液便史（90.0%），25例患者体重明显减轻、消瘦（41.7%）。20例在3个月内有误诊为痔疮的病史（33.3%），19例发生急性梗阻前有口服泻药病史（31.7%）。
1.2肿瘤部位及临床分期。结肠脾曲11例（18.3%），降结肠28例（46.7%），乙状结肠22例（36.7%）。按分期：B期11例（18.3%），C期34例（56.7%），D期15例（25.0%）。
1.3手术方法。肿瘤切除+近端结肠造瘘，Ⅱ期消化道重建术16例（26.7%）；肿瘤切除+乙状结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘10例（16.7%）；单纯结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤切除术9例（15%）；单纯结肠造瘘7例（11.7%）；术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+乙状结肠/直肠上段端吻合术20例（33.3%）。
2结果
本组36例患者均痊愈出院，17例患者二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术；1例发生吻合口瘘；围手术期死亡3例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭l例，切口甲级愈合率达93.0%，切口感染率为6.0%。平均住院日13d随访34例，1年、3年、5年生存率分别为96.0%、72.0%、36.0%。
3讨论
结肠癌在我国肿瘤发病率中占第二位，是危及人类的严重疾病之一。而左半结肠癌约占大肠癌发病率的54%左右[1]。结肠癌并发完全性肠梗阻时，由于癌肿与回盲瓣的病理解剖关系，多类似闭瓣型肠梗阻，久之极易导致结肠坏死、穿孔，严重的致腹膜炎，甚至全身感染中毒、水电解质紊乱、休克致死亡。我们认为，一旦确诊本病就应积极做好术前准备，在24～48h内完成，力争早期手术。
结肠癌发生梗阻时有两种病变需要解决：一是解除梗阻，二是切除肿瘤。但不同性质的病变，要求同时取得满意的效果，选择何种手术方式是一个值得探讨的问题。对梗阻性右半结肠癌的手术方法，意见趋于一致，即有可能切除肿瘤时，行右半结肠一期切除及回肠横结肠吻合术。由于左半结肠腔较细，肿瘤性质多是浸润型，容易在肠腔内形成环形狭窄，且大便经过左半结肠时多已成型，不易排出，故临床中15%的左半结肠癌患者因为急性肠道梗阻而入院治疗。根据患者来院时不同的情况及肿瘤病情的不同，我们采取了如下几种治疗方案。由于左半结肠的解剖生理特点及发生并发症时可导致严重后果，结肠癌伴梗阻患者一般情况较差，常有水、电解质平衡紊乱，贫血及低蛋白症。而左半结肠血供养差，侧支血管相对较少，易发生肠缺血，常为闭袢性肠梗阻，梗阻近端肠管扩张严重，肠壁水肿，不易愈合。结肠内较多粪便及气体，术后易发生腹胀，如果吻合愈合不良，将导致严重的腹膜炎。若发生结肠吻合瘘，则死亡率可高达25%-45%。前些年部分病例常采用结肠造痿，Ⅱ期消化道重建术，肿瘤切除+乙状结肠吻合+吻合近端结肠造瘘；单纯结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤切除术等。手术适应证为：梗阻严重，肠管高度扩张，肠壁高度水肿，年老体弱，并发病多以梗阻肠段内较多固态大便，无法较好净除者。但分期手术的显著缺点是患者需承受多次手术痛苦，一些年老体弱者，甚至不能承受再次手术而失去治愈机会，也有些患者于二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术。并且分期手术的5年生存率并不比Ⅰ期手术高，同时延长住院时间，增加住院费用。基于上述Ⅱ期手术方式的缺点，急性结肠癌并发梗阻实行Ⅰ期切除吻合的观点逐渐被人们所重視。近年来随着术中胃肠道灌洗技术的应用，手术技术的改进，抗生素的正确应用，营养支持措施的加强，使结肠癌并发梗阻患者的Ⅰ期切除吻合术被愈来愈多的应用在临床工作中。
自1996年后，我们在选择一定适应证的条件下，开展了术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+乙状结肠/直肠上段端吻合术[2]。我们选择Ⅰ期手术的适应证为：患者年龄较轻，无严重并发病，能耐受较长的手术时间；梗阻时间较短，肠壁水肿较轻，色泽及血供良好，术中肠道灌洗能除去固体粪便，细菌清除较彻底者；腹腔内渗液少，无严重污染者。抗生素应用及营养治疗梗阻性左半结肠癌是一种污染较重的手术方式，术前、术后使用足量高效的抗生素对患者术后腹腔感染及切口感染的发生率有明显的抑制作用。我们常采用头孢类抗生素+庆大霉素+替硝唑/甲哨唑等联合运用，取得良好的效果。
结合以往相似病例的处理体会及临床工作经验，为了减少吻合口瘘的发生，故应正确的选择适合的手术方式，重视围手术期处理，用于结肠灌洗的冲洗液中应加灌甲硝唑和卡那霉素，去除结肠内的大便，使肠道内的需氧菌及厌氧菌的数量减少。如对吻合口吻合状况不满意时，可于吻合口近端肠腔内放置肛管减压或阑尾切除盲肠造瘘减压。吻合口要无张力，吻合要轻柔。周围应放置腹腔引流管，目的是引流腹腔渗透液，减少腹腔内感染的几率，强调引流管时间要放足，度过危险期。术中、术后积极扩肛，以促进肠蠕动，利于排便。本组17例患者除1例发生吻合口瘘，术后一个月恢复，其余患者术后均恢复良好，围手术期内无患者死亡。
参考文献
[1]汪建平，唐远志，董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理.中国胃肠外科杂志
[2]夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术.实用外科杂志